穿透性Schlemm管成形术手术操作规范（2020）

国家眼部疾病临床医学研究中心青光眼协作组

滤过性手术即外引流手术是现代青光眼手术治疗的主流术式。经典的小梁切除术和青光眼引流阀植入术作为主要的青光眼外引流手术[1-3]，具有很好的降眼压效果，但存在滤过通道瘢痕化影响手术成功率、滤过泡相关并发症[4-5]以及眼表损伤[6]等问题。近年来，不依赖滤过泡的青光眼内引流手术越来越受到青光眼医师和患者的关注和重视。目前大多数青光眼内引流手术都依赖于房角的开放，主要应用于各类开角型青光眼[7-11]。基于内引流目的设计的“穿透性Schlemm管成形术”（Penetrating Canaloplasty）[12]从外路打开Schlemm管并通过切除局部小梁网（或深层角巩膜缘组织）和周边虹膜实现不依赖于房角开放状态的前房与Schlemm管直接沟通[13]，原则上可不受房角形态制约，也不受角膜混浊的影响，既适用于开角型青光眼，也适用于闭角型青光眼[14-16]，从而为青光眼内引流手术的广泛应用拓宽了适应证。自2015年开展首例手术以来，目前已在全国30余家眼科机构完成1 300多例手术，并取得较好效果[14，16-17]。为了更好开展并规范和推广穿透性Schlemm管成形术，减少术中、术后并发症，国家眼部疾病临床医学研究中心青光眼协作组组织国内已开展穿透性Schlemm管成形术的单位于2020年11月7日就穿透性Schlemm管成形术的手术适应证、手术效果等进行了研讨，形成了基本共识并就穿透性Schlemm管成形术的操作步骤（见图1）进行了详细的讨论。随着临床实践的增加，本青光眼协作组将以2年为期进行规范的修订。现就协作组形成的穿透性Schlemm管成形术的操作规范进行介绍。

1 关于手术名称的说明

由于传统的基于Schlemm管的青光眼手术，往往使用了黏弹剂，因此，Schlemm管成形术等名称前往往冠以“黏弹剂”（简称“黏”），比如黏小管切开术、黏小管成形术、穿透性黏小管成形术。但是，随着对机制的进一步深入，有些手术不一定使用黏弹剂，再使用“黏小管”就不太准确，而且“黏小管”一词容易让人误解，误以为黏小管是一种解剖结构。因此，本协作组经过讨论，大家一致认为使用“穿透性Schlemm管成形术”较好，故本操作规范统一使用“穿透性Schlemm管成形术”这一名称。

2 手术部位评估

首选上方偏鼻侧或者颞侧。针对既往多次手术的术眼，尽量避开原手术位置，同时结合眼表和眼前段组织结构情况进行评估，选择结膜和巩膜完整区域。由于手术不依赖滤过泡，特殊情况下可考虑于下方象限或以前做过滤过手术的区域进行手术。

3 手术操作步骤

3.1 术前准备

表面麻醉或者全身麻醉（儿童或有特殊身体情况者）后，使用聚维酮碘进行术眼睑缘及眼周皮肤消毒，铺手术孔巾，粘贴一次性手术敷贴膜，剪开睑裂区贴膜，置开睑器，充分暴露眼球。5%聚维酮碘液消毒结膜囊30 s，0.9%氯化钠溶液充分冲洗结膜囊。

图1.穿透性Schlemm管成形术基本操作步骤

3.2 麻醉方法

通常采用筋膜下浸润麻醉或者全身麻醉（儿童或有特殊身体情况者）。显微无齿镊夹取距角膜缘5 mm以外颞侧或鼻侧球结膜，1 ml注射器针头经此处结膜刺入筋膜囊下，推注2%利多卡因0.1～0.2 ml，用棉签向拟手术区域推挤球结膜下液体，以充分分离球结膜下间隙。针对因严重炎症刺激或其他因素导致配合欠佳的患者，可选择表面麻醉联合球周或球后麻醉。对于儿童、全身情况较差、阿兹海默症、幽闭恐惧症以及精神高度紧张等无法配合手术的患者应选择全身麻醉，以提高手术配合度，降低手术风险。

3.3 固定眼球

使用5-0丝线进行上直肌牵引，或6-0或8-0可吸收缝线进行透明角膜缝线牵引固定。

3.4 结膜瓣制作

通常采用以穹隆为基底的结膜瓣。眼科显微无齿镊夹住手术部位角膜缘外1 mm处球结膜及下方筋膜组织，结膜剪沿角膜缘弧度剪开全层球结膜，长度约8 mm。筋膜囊下紧贴巩膜表面进行钝性分离，暴露约5 mm×4 mm区域术野。

3.5 手术区域止血

使用电凝或烧灼法，进行拟制作巩膜瓣区域巩膜表面的止血，避免过度电凝和烧灼。

3.6 浅层巩膜瓣制作

制作以角膜缘为基底的浅层巩膜瓣，大小为4.0 mm×3.5 mm，厚度约为1/2巩膜厚度。向前剖切至透明角膜缘内1 mm。针对眼球扩张较为明显的先天性青光眼，制作以4 mm×4 mm巩膜大小为宜。

3.7 深层巩膜瓣制作

于浅层巩膜瓣下巩膜床中央区域制作1.5 mm×2.0 mm大小深层巩膜瓣，起瓣深度以巩膜床仅残留少量纤维，可以透见灰蓝色脉络膜为佳。夹住巩膜瓣边缘并向上提起，逐渐向前剖切。当巩膜床逐渐呈现环形排列纤维时，继续向前分离，即可见Schlemm管外壁被划开，暴露灰棕色Schlemm管内壁。剪除深层巩膜瓣。

3.8 前房穿刺

使用15°穿刺刀于鼻上方或颞上方角膜缘内0.5 mm透明角膜处做一辅助切口，放出适量房水，使眼压保持在正常偏低为宜。此操作可减小Schlemm管内壁向外膨出发生的可能性及减轻膨出的程度。

3.9 Schlemm's管的穿通

将具有照明指示功能的微导管与黏弹剂的推注器相连接。旋转推注器，直至黏弹剂自微导管头端溢出。将显微镜灯光调暗，显微镊轻柔夹持微导管，将其自Schlemm管一侧断端开口处插入，并顺角膜缘弧度缓慢向前推进，观察微导管头端指示灯的位置，判断其是否在Schlemm管腔内走行，直至微导管从Schlemm管另一侧断端开口处穿出。如遇阻力，可回退少许微导管，向Schlemm管腔内注入少许黏弹剂进行扩张，之后继续向前推行微导管。如遇微导管迷路，可回退微导管至Schlemm管内，重新穿行，如仍迷路，可撤出微导管，从Schlemm管另一侧断端开口处导入穿行。如仍不能全周穿通，可考虑改行小梁切除术。

3.10 Schlemm管张力缝线植入

将1根10-0聚丙烯缝线系于微导管头端膨大处后方并打结。缓慢回退微导管，将10-0聚丙烯缝线引入Schlemm管，每回退1个钟点位，顺时针旋转黏弹剂推注器1格，以向Schlemm管内注入黏弹剂进行扩张，直至微导管全部从Schlemm管退出，并将10-0缝线完全引入。剪断微导管处结扎的缝线，将Schlemm管内缝线两端打结，缝线张力以见到Schlemm管内壁轻度向内凹陷为宜。

3.12 切除角巩膜深层组织

15°穿刺刀避开缝线，于浅层巩膜瓣下Schlemm管前缘穿刺入前房，并平行于角膜缘切开深层角巩膜缘组织约长1.0 mm，显微小梁剪自此切口两端分别向前放射状剪开，如见周边虹膜向外膨出，使用虹膜剪剪开虹膜，缓慢放出后房房水，之后再平行于角膜缘完整切除1.0 mm×0.5 mm大小深层角巩膜组织。

3.13 周边虹膜切除

显微镊夹住角巩膜缘切口内虹膜，轻轻提起并略向两侧牵拉，显微剪平行于角膜缘制作宽基底的周边虹膜的切除，切除范围应大于角巩膜缘切口范围。利用虹膜恢复器从浅层巩膜瓣上轻轻向瞳孔方向按摩以还纳虹膜，经周边透明角膜可见周边虹膜切除口。掀开浅层巩膜瓣，再次确认角巩膜缘切除口处通畅，无虹膜、睫状体或玻璃体嵌顿。

3.14 缝合巩膜瓣

10-0尼龙线间断、紧密缝合巩膜瓣的两个游离角，打结埋线。自角膜辅助穿刺口处向前房注入平衡盐溶液或无菌生理盐水形成前房，用海绵棒或棉签检查巩膜瓣处液体渗漏情况。以前房稳定，巩膜瓣处无明显渗漏为佳。如渗漏过多，需补充巩膜瓣缝线，以尽量减少术后外滤过。

3.15 缝合结膜瓣

使用10-0尼龙线间断缝合，或带筋膜层连续缝合球结膜切口。经角膜穿刺口向前房注入平衡盐溶液，观察结膜瓣是否水密。如发现结膜切口渗漏，予以补充缝合。

3.16 手术结束

去除上直肌或角膜牵引缝线，移除开睑器，结膜囊内涂抗生素和糖皮质激素眼膏，敷料遮盖术眼，术毕。术眼术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏2～4 周，具体可根据术眼结膜充血情况适当调整。

4 结语

希望以上关于穿透性Schlemm管成形术的专家共识意见，可以为我国闭角型青光眼和难治性青光眼的临床诊疗提供有价值的参考。

起草专家：梁远波 张绍丹 叶雯青 解彦茜（均就职于温州医科大学附属眼视光医院）

形成规范的专家组成员（按姓氏汉语拼音为序，排名不分先后）：

序号 姓 名 工作单位

1 白 刚 内蒙古朝聚眼科医院

2 陈 杰 中国中医科学院眼科医院

3 程素棉 河北省眼科医院

4 方 蕾 中山大学中山眼科中心

5 范肃洁 河北省邯郸市眼科医院

6 贾 飞 郑州市第二人民医院眼科

7 李军花 温州医科大学附属眼视光医院杭州院区

8 卢 岚 福建医科大学附属协和医院眼科

9 乐融融 温州医科大学附属眼视光医院

10 梁天蔚 首都医科大学附属北京儿童医院眼科

11 刘 芳 黑龙江省大庆龙南医院眼科

12 刘 杏 中山大学中山眼科中心

13 刘旭阳 厦门大学附属厦门眼科中心

14 梁远波 温州医科大学附属眼视光医院

15 满晓飞 上海交通大学医学院附属新华医院眼科

16 潘伟华 爱尔眼科浙江总院

17 潘晓晶 山东第一医科大学附属眼科研究所（山东省眼科研究所 山东第一医科大学附属青岛眼科医院）

18 潘英姿 北京大学第一医院眼科

19 祁 颖 郑州大学第一附属医院眼科

20 苏 颖 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科

21 唐 莉 四川大学华西医院眼科

22 王 博 成都中医大银海眼科医院 成都中医药大学附属眼科医院

23 王 峰 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科

24 吴 凌 成都华厦眼科医院

25 武立云 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）眼科

26 王宁利 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

27 邢小丽 天津医科大学眼科医院

28 徐晓萍 宁波市眼科医院

29 徐智科 四川省乐山市人民医院眼科

30 杨 璐 南昌大学附属眼科医院

31 于 磊 中国中医科学院眼科医院

32 姚 鹏 苏州大学附属理想眼科医院

33 杨 鑫 郑州大学第一附属医院眼科

34 杨玉霞 深圳市人民医院眼科

35 赵俊宏 西北大学附属西安市第一医院眼科

36 张建辉 福州眼科医院

37 赵丽君 大连市第三人民医院眼科

38 曾流芝 成都市第一人民医院眼科

39 张绍丹 温州医科大学附属眼视光医院

40 张舒心 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

41 周文宗 河北沧州爱尔眼科医院

42 周欣荣 上海市第一人民医院眼科

43 常新奇 安阳市眼科医院

44 钟毅敏 中山大学中山眼科中心

声明本手术操作规范内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系；本文仅为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施