外周静脉短导管冲管法操作规范执行情况的调查

童翠玲，耿敬，毛芳菊，熊操，王苹，刘甜，周红

(1.长江大学 医学部，湖北 荆州 434023；2.荆州职业技术学院 护理学院,湖北 荆州 434020；3.荆州市第一人民医院 神经内科,湖北 荆州 434000)

外周静脉短导管(short peripheral catheter,SPC)是临床常用的输注溶液、药液和血液制品的用具[1]。医院中多达85%的患者需要输液治疗，其中70%需要使用SPC[2]。然而，在使用SPC时会出静脉炎、堵管、外渗或渗出等并发症，导致50% 的SPC被意外拔除，缩短留置时间[1]。因此，做好SPC维护显得尤为重要，其中冲管护理能有效维持SPC通畅。原国家卫生计生委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》(以下简称《操作规范》)作为行业标准来规范临床输液治疗护理的实践[3-4]。目前，有关静脉输液操作规范的调查研究以SPC使用情况或(外周)中心静脉导管冲管法等居多，而关于SPC冲管法的操作规范较少报道。本研究旨在了解SPC临床冲管护理实践情况，为规范SPC冲管护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年8-12月，在湖北省12个地级市的12所医院(每地级市一所医院)便利抽取420名护士为研究对象，分布于武汉(46名)、黄石(32名)、十堰(28名)、荆州(51名)、宜昌(43名)、襄阳(41名)、鄂州(32名)、荆门(37名)、孝感(29名)、黄冈(27名)、咸宁(35名)及随州(19名)等地。纳入标准：(1)已获得护士执业资格证者；(2)知情并且自愿参加本次调查研究者。排除标准：(1)实习者和进修者；(2)请公休假及外出进修、深造者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 在查阅大量国内外文献基础上，并参考《操作规范》[3-4]，自行编制SPC冲管法的操作规范执行情况调查表，问卷含两个部分：(1)一般资料调查，包括年龄、性别、学历、职称、岗位、工作年限及工作科室等；(2)SPC冲管法的操作规范执行情况调查，主要包括冲管维护(5个条目)、冲管溶液类型及剂量(5个条目)、冲管方式及时间(6个条目)和正压封管(3个条目)情况。本次研究中调查问卷的内容效度为0.91，Cronbach’s α系数为0.73。

1.2.2 调查方法 通过网络问卷调查，在每所医院招募1名本科及以上学历护士为联络员，将问卷生成的二维码及填写细则告知联络员，再由联络员们将其发布到每所医院的各级科室护理微信群或QQ群，并现场讲解调查的目的、内容及注意事项。研究者本人在网络上随时查看问卷填写情况，并在规定时间内停止收集资料。本研究共发放420份问卷，回收有效问卷405份，问卷的有效回收率为96.4%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究中男10名、女395名；年龄21～50岁，平均(30.21±6.17)岁；护士81名、护师190名，主管护师123名，副主任护师10名、主任护师1名；工作年限<1年20名(4.94%)、1～5年137名(33.83%)、6～10年131名(32.34%)、>10年117名(28.89%)；内科140名(34.55%)、外科95名(23.46%)、新生儿/儿科60名(14.81%)、妇产科16名(3.95%)、肿瘤科26名(6.42%)、重症监护室26名(6.42%)、急诊8名(1.98%)及其他科室34名(8.39%)。

2.2 冲管操作规范的执行情况

2.2.1 冲管维护的执行情况 379名护士(93.58%)所在医院制定了保持SPC管道通畅的护理常规。在冲管维护过程中，328名护士(80.99%)在输液前及输液后冲管，63名护士(15.55%)在输液后冲管，11名护士(2.72%)在输液前冲管。389名护士(96.05%)冲管前对连接头表面进行消毒。297名护士(73.33%)冲管前选择回抽SPC，并看是否有回血；若回抽时遇到阻力或未见回血，共有89例(21.97%)继续冲管，316例(78.03%)停止继续冲管，108名护士(26.67%)冲管前不回抽。

2.2.2 冲管溶液类型及剂量执行情况 单采用生理盐水(normal saline，NS)作为冲管溶液者242名，占59.75%；单采用肝素钠盐水(heparin solutions，HS)作为冲管溶液者94名，占23.21%；先NS冲管，后HS封管者53名，占13.09%，其他(如静脉输液原液)者16名，占3.95%。NS溶液装置类型及HS溶液浓度见表1，不同冲管溶液剂量见表2。

表1 NS溶液的装置类型及HS溶液的浓度[n(%)]

表2 不同冲管溶液剂量[n(%)]

2.2.3 冲管方式及时间执行情况 采用脉冲式冲管者371名，占91.29%；采用直接推注式冲管者34名，占8.71%，具体冲管推注力度、每次冲管间隔时间见表3，冲管推注力度控制以操作者用秒表计时；不同冲管方式的速率见表4。

表3 冲管推注力度、每次冲管间隔时间[n(%)]

表4 不同冲管方式的速率[n(%)]

2.2.4 正压封管的情况 有51.36%的护士选用肝素帽，77.78%的护士封管时持续推注，边夹外周静脉短导管上的夹子，边分离注射器；52.35%的护士采取剩余0.6～1.0 ml溶液以维持管腔内正压，具体正压封管情况见表5。

表5 正压封管情况[N=405,n(%)]

3 讨论

3.1 外周静脉短导管冲管法操作规范执行情况分析

3.1.1 操作规范的执行基本到位，但仍有提升空间 本调查显示，93.58%的护士所在医院制定了保持SPC管道通畅的护理常规，说明绝大多数医院重视《操作规范》的学习与实践。80.99%的护士选择输液前、后均冲管，2.72%的护士选择输液前冲管，15.55%的护士选择输液后冲管，这与魏涛等[9]报道的82.56%输液前冲管、94.98%输液后冲管的共同点是输液前冲管率低于输液后，说明护士对输液前冲管意识不够强。有近1/4的护士冲管前不回抽、回抽遇到阻力时继续冲管或选用大于5 ml的冲洗剂量，说明护士对血管栓塞所致危害的认知和对规范研读不够[3]，在选择冲管液量时未考虑导管的类型和大小、患者年龄等因素。此外，本研究显示，直接推注式冲管速度选用冲完5 ml溶液所需时间>30 s的所占比只有5.88%，说明部分护士实际操作仍不规范，原因可能为操作规范里的部分内容较为抽象，护士未能掌握。

3.1.2 冲管溶液以NS为主，HS浓度执行不够规范 本调查显示，59.75%的护士选用NS作为冲管液，说明多数护士考虑到使用NS冲管可以避免人工配制HS致感染及诱发的血小板减少、出血等不良反应[6]。《操作规范》[3-4]指出，如出现血小板减少、出血等不良反应建议用NS替代HS。本研究中有23.21%的护士选择HS作为冲管液，与魏涛等[9]报道的19.07%选择HS相比，比例有所上升，并且10.20%的护士选用>100 U/ml的HS作为冲管液，说明少数护士未严格执行操作规范。

3.1.3 冲管方式为脉冲式冲管为主，其冲管力度与速率需进一步研究 本调查显示，91.29%的护士选用脉冲式冲管法，仅有8.71%的护士选用直接推注式冲管法，说明脉冲式冲管法广泛应用于临床，然而《操作规范》中[3-4]推荐使用脉冲式冲管法的依据仅来源于一篇随机对照试验研究[3,6]，而美国静脉治疗指南[4]指出需要更多的临床研究来进一步验证其真实效果。本研究团队前期动物实验研究发现，直接推注式冲管法比脉冲式冲管法对血管内皮细胞及周围组织损伤小，但在血管腔内易形成血栓[1]。本研究中有45.82%的护士选用推0.2 ml停0.5 s的推注力度，其他占比为10.51%～19.14%。Guiffant等[7]研究发现，冲管时推注间隔0.4 s时的推注力度能有效的清除导管腔内黏附物。而国内研究报道脉冲式冲管推注力度不一，如推1、0.4、0.2 ml，停1 s等[10]，与国外研究报道的推1 ml停0.4 s相差甚异[7-8]，原因可能为国外研究是中心静脉导管，冲管剂量是10 ml，而国内临床研究是SPC冲管剂量不超过5 ml，故研究对象有差异。此外，本调查中护士采用冲管速率的准确性缺乏可控性，结果存在一定的误差，需要进一步研究。

3.1.4 冲管间隔时间依据不一，需要以操作规范为准 本研究显示，45.93%选择每24 h冲洗一次，符合《操作规范》[3-4]建议，33.6%的护士选择每8 h冲洗一次，可能是依据了国内教材理论[4,11]。提示临床执行冲管间隔时间的标准不一，原因可能为本研究中低年资的护士所占比例较高(71.11%的护士工作年限<10年)，其在校学习理论知识后直接运用到临床。这也是本研究存在不足之处，即没有设计护士分层级调查。

3.1.5 正压封管技术广泛应用，护士安全防范意识薄弱 本调查发现，正压封管技术临床应用广泛，77.78%的护士封管采用持续推注，边夹外周静脉短导管上的夹子，边分离注射器；52.35%的护士在余留0.5～1.0 ml封管液时进行正压封管，符合《操作规范》意见[3-4]。本次调查仅有5.19%的护士选用分隔膜接头，其原因可能是调查医院为地市级医院，新技术、新用具的引入相对迟缓。

3.2 提高《操作规范》执行水平的建议

3.2.1 对护士进行全覆盖培训 本调查显示，部分护士未严格执行《操作规范》，多项研究[12-14]也显示，护士对《操作规范》执行现况不容乐观，有16%～50% 的护士未接受过培训，不同层级护士对《操作规范》掌握程度不同，这提示医院应全覆盖开展培训，深入解读《操作规范》的每一条细则，将部分概念化、抽象化的标准内容转化为更加临床化、具体化的实践内容。开展冲管液、冲管方法、冲管时间选择等针对性培训，并通过相互帮扶、技术推广或QQ、微信交流群、微信公众平台、抖音等形式让护士知晓规范[9]。同时，定期进行监督、考核，反馈效果，修订培训计划[14]，以促进《操作规范》有效践行。

3.2.2 加强静脉治疗团队建设并定期培训 医院应根据自身规模建立院、科两级静脉治疗质量控制小组，制定静脉治疗护理标准操作程序，培训静脉治疗护士。随着科学技术的飞速发展，SPC维护知识也不断更新，因此院、科两级应定期对静脉治疗团队开展培训，及时传递新的理念、新知识和新技术，充分利用有效证据开展基于循证的SPC维护，并将规范执行情况纳入护理质量考核中，从而规范静脉治疗护理行为。

3.2.3 促进护理教育紧跟临床进展 目前,护理院校的静脉治疗护理教学与临床护理工作需求存在差距。有研究[12]显示，仅有18.20%的护理专业实习生认为应同时采用脉冲冲管和正压封管的方法进行冲封管。因此，专业教材应紧密结合临床实践，及时更新教材内容，让学生在校期间学习掌握行业标准，适应学科发展。

3.2.4 推广选用安全护理用具 《血源性病原体职业防护导则》[15]指出，安全型针装置可将血源性病原体职业暴露风险平均减少71%，使用无针系统静脉注射可将针刺伤发生率降低78.7%。因此，建议医院在加强护士职业安全防护教育同时，在SPC维护中大力推广使用无针接头等新用具，以促进护士职业安全，减轻患者经济负担。

3.2.5 进一步研究完善操作规范 关于SPC脉冲式冲管法的真实效果、冲管力度及其冲洗速率，国内外研究均较少，需要更多临床数据或从影像学、细胞分子学等方面进一步开展研究，以供护理专家形成共识，完善《操作规范》，为临床实践提供循证依据。