1例手术联合5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗重度聚合性痤疮病人的护理

钱 云，布文博，范晓莉

慢性、严重以及免疫突变的痤疮恶化后成为聚合性痤疮(acne conglobata，AC)，发病机制复杂且病程较长[1-2]。聚合性痤疮诱导的慢性炎症会促进或导致皮肤性癌症的形成[3]，且临床中尚未形成该疾病的治疗指南。常规性治疗方案包括使用糖皮质激素、抗生素、异维甲酸等药物，但治疗后的聚合痤疮易产生耐受性[4]。手术治疗是疾病发展至严重、难治性和顽固性情况下的一种选择，但术后残留的聚合性痤疮病灶容易导致疾病的反复而难以根治[5]。因此，手术治疗联合可精准控制的、高效的5-氨基酮戊酸动力疗法(ALA-PDT)[6-8]，协同治疗聚合性痤疮的方案成为新颖、具有潜力的治疗策略之一。由于国内尚无如本案例中严重的聚合性痤疮案例以及可借鉴性的手术联合光动力治疗报告，因此对联合治疗方案的制定、围术期护理措施的探索都提出了极高的挑战性。我院2017年通过手术联合ALA-PDT治疗和护理了1例重度聚合性痤疮病人，现报告如下。

1 病例介绍

病人,男，25岁，2017年11月14日因“双侧腹股沟、臀部皮疹10年，泛发全身5年”入院，诊断为聚合性痤疮。入院时，病人臀部皮肤损伤处疼痛明显，日常无法保持正常坐姿，疼痛数字评分量表值为7分(“0”表示不痛，“10”表示剧痛)。病人既往体健，家属中无类似病史。体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：颜面、四肢、胸前、双侧腋下及腹股沟散在绿豆至鸽蛋大小斑块、结节、囊肿、瘢痕，部分囊肿破溃，有分泌物流出；背部弥漫性黄豆至一元硬币大小斑块、瘢痕，臀部见片状瘢痕，融合成片，累及整个臀部，伴有大片瘢痕形成，瘢痕下有多瘘道，挤压后有脓性分泌物，有恶臭，全身皮肤损伤总面积超过体表面积的60%。实验室及辅助检查：红细胞计数3.69×1012/L，白细胞计数14.79×109/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数312×109/L，血清钙2.09 mmol/L,白蛋白31.7 g/ L，球蛋白46.6 g/L，白球比0.68。在外院尝试过药物治疗如口服激素、维A酸、抗生素、中药等，也接受过单一光动力治疗，病情均未控制。

入院后第3天在全身麻醉下行清创术，主要手术部位为双侧臀部，术后辅以异维A酸软胶囊、罗红霉素胶囊、甘草心颗粒系统治疗。术中用探针探及皮下窦道，切开窦道，清除坏死组织及脓性分泌物，用过氧化氢溶液及含硫酸庆大霉素注射液的生理盐水反复冲洗伤口。清创后病人左侧臀部创面面积约13 cm×15 cm,右侧臀部创面面积约15 cm×20 cm。术中清创结束后立即在创面及边缘涂敷20%盐酸氨酮戊酸散溶液。避光4 h，用艾拉光动力治疗仪以80 J/cm2的输出功率照射清创部位20 min。之后，每周行艾拉光动力治疗1次，共3次。病人术后71 d双侧臀部术区新鲜肉芽组织生成，创缘表皮爬行良好，逐步覆盖创面，好转出院。跟踪随访1年，病人臀部创面表皮完全覆盖，无脓肿和窦道形成，疼痛评分降为1分，恢复正常坐位。

2 术后病情观察及护理

结合病人手术创面较大的特点，维持病人生命体征稳定、密切观察病人病情变化是术后的护理重点。术中病人血压降至39/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，两次静脉推注多巴胺累计8 mg，静脉输注羟乙基淀粉及乳酸钠林格氏液共1 500 mL，回室时血压升至101/53 mmHg，意识清楚。急查血常规示：红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数20.74×109/L，血红蛋白67.8 g/L。严密观察病人意识，监测生命体征、24 h出入量、伤口渗血渗液情况，预防休克的发生。开放2条静脉通路，术后12 h内，输注悬浮少白细胞红细胞4 U，共补液3 000 mL，血压波动在(91～107)/(47～68) mmHg。

3 光动力治疗和护理

3.1 ALA-PDT的治疗 光敏剂ALA被毛囊皮脂腺内痤疮丙酸杆菌(P.acnes)代谢，使得其代谢产物原生卟啉Ⅺ在毛囊皮脂腺内的含量高于周边正常组织[9-11]。因此，原生卟啉Ⅸ在激光照射下产生单线态氧和自由基，特异性地作用于表皮和增生活跃的皮脂腺组织，产生光毒性损害，抑制皮脂分泌和毛囊角化细胞异常增生和分化，减少滤泡梗阻以及调节局部皮肤免疫[12-13]。但波长为660 nm的光动力治疗光源穿透能力较差，使得ALA-PDT疗法渗透深度有限，且炎症和坏死组织也会干扰治疗疗效[14-15]。因此，前期的手术治疗可以降低坏死组织对ALA吸收的影响[16]。鉴于光动力与外科手术治疗的联合机制相对新颖且复杂，病人在围术期联合ALA-PDT的护理措施需进行探索性地尝试，因此光动力护理成为围术期护理的核心。

首先，用0.5 mL灭菌注射用水溶解118 mg ALA配成20% ALA溶液。将单层无菌纱布覆盖在创面及其边缘，用无菌注射器将20% ALA无菌溶液均匀滴注在单层纱布上，逐渐渗透进创面，盖上油纱外层无菌塑料薄膜封包。加盖黑色塑料膜避光4 h后，用光动力治疗仪以80 J/cm2的输出功率照射创面及其边缘20 min。

3.2 ALA-PDT治疗的伤口护理 病人创面术后渗液较多，因此严格无菌操作，保持术后创面清洁以及避免感染，是术后和ALA-PDT治疗护理的重点。术后第1天，病人伤口渗液较多，全层敷料潮湿，急查血生化示：白蛋白22.6 g/mL，总蛋白49.8 g/mL，静脉滴注400 mL血浆且继续补液，病人血压维持平稳，24 h出入量平衡。术后第5天，病人血浆白蛋白、总蛋白、血红蛋白指标基本正常，血压维持在90/60 mmHg以上，未发生任何并发症。每天行伤口常规换药，观察伤口渗血渗液及生长情况。为避免擦拭消毒时引起病人疼痛，改用20 mL无菌注射器抽吸碘伏溶液冲洗伤口消毒，清除坏死组织后见新鲜湿润的肉芽组织，剪除高出皮面的肉芽，避免影响伤口生长和表皮爬行。

3.3 伤口抗感染治疗及护理 术后及ALA治疗的疗程较长，所以创面长时间暴露导致的潜在感染是护理要点。术后第2天，病人臀部分泌物细菌培养加药物性试验结果示：表皮葡萄球菌和多重耐药菌对头孢唑林钠敏感，给予相对应的敏感抗生素抗感染。术后第8天创面出现淡绿色脓性分泌物，伴随体温升高，最高至39 ℃。细菌培养加药物敏感性试验结果示：大肠埃希菌和多重耐药对舒普生敏感，使用敏感抗生素后体温逐渐下降，并暴露创面，白天只覆盖油纱，晚间睡觉时用无菌棉垫包裹。术后10 d左右，脓性分泌物未见淡绿色但仍较多，常规换药后清除脓性分泌物至见鲜红色湿润肉芽组织，并加用乳酸依沙吖啶溶液湿敷，收敛创面。ALA-PDT也可以通过激发皮肤的创伤修复机制，促进局部血液循环的改善和新鲜肉芽生长，加速切口愈合，防止脓肿复发[17-19]。待创面干燥后，每间隔两天加用生肌玉红膏外敷创面以促进创面生长。经积极换药，病人创面逐渐干燥，周边可见明显表皮生长，创面逐渐缩小。

3.4 ALA-PDT的人文护理 由于ALA-PDT治疗使用的参数如激光输出功率、光敏剂剂量、照射时间和治疗频率等决定了对皮肤和机体潜在的副作用，主要包括刺痛、烧灼感、水肿和红斑。照光时密切观察病人的反应及照光处皮肤情况，询问病人疼痛的感受，并根据病人的反馈给予相应的对症处理，如冰敷光照部位、高渗盐水湿敷等。对于疼痛无法缓解的病人，可口服止痛药并在下次照光前半小时提前口服止痛药。对卟啉或光敏剂成分过敏，对光照过敏以及妊娠及哺乳期病人禁忌。此外，照光前病人佩戴眼罩以保护病人眼睛，协助病人取舒适体位，告知病人治疗过程中不可大幅度移动身体防止照射部位不准确。

4 饮食护理

研究认为整个饮食的血糖负荷和血糖指数可能参与寻常痤疮的发病机制[20]。饮食高血糖指数的食物容易导致胰岛素水平上调，进而刺激雄激素的分泌，导致皮脂的分泌增多。因此，病人饮食应尽量偏向低脂低糖、少辛辣刺激的食物。另外，聚合性痤疮属于慢性消耗性疾病，病人营养状况较差，入院时白蛋白偏低并伴有轻度贫血，故建议病人多食用含有优质蛋白的食物[21]。除此之外，富含ω-3脂肪酸的鱼油、膳食纤维、含锌及维生素A的食物对于病人的恢复具有积极意义。

5 心理护理

聚合性痤疮会在病人面部和身体留下瘢痕，严重阻碍了病人对于社交、生活和工作的心理需求，导致病人出现失眠、焦虑甚至抑郁等症状。因此，积极和病人家属沟通，鼓励家属多与病人交流，给予病人强有力的心理支持。医护人员详细和病人及家属讲解手术和ALA-PDT治疗的过程，术后注意事项，消除病人对未知事物的恐惧，降低病人对医护人员以及治疗方案的心理防备，提升医护与病人之间的信任。多与病人交谈，鼓励病人表达心里的想法，注意倾听，及时评估病人心理状况，并及时制订个性化心理疏导方案，缓解病人的焦虑、抑郁情绪。

6 讨论

手术联合ALA-PDT治疗重度聚合性痤疮病人为国内报道首例，从机制上联合策略相辅相成。但术后累及约500 cm2的手术创面带来的危险性、光动力治疗护理规范的缺乏性、病人因严重的慢性疾病产生的并发症以及因疾病给病人产生的心理阴影等因素成为此案例治疗与护理的核心难题。术后，维持病人正常生命体征，换药时进行严格的无菌操作，控制伤口感染与渗液，避免病人休克、合并贫血等并发症是手术联合ALA-PDT治疗的前提。为了促进病灶组织对ALA的吸收，以及提高近红外光在病灶组织的渗透能力，行ALA-PDT治疗前的创面清理至关重要。另外，控制近红外光照的输出功率、照射时间、对光照射引起的皮肤性问题的护理，是减轻病人疼痛及改善病人舒适度的重要措施。医护人员在护理此例聚合性痤疮病人过程中，通过人文关怀、健康教育、全方位护理措施以及完善的出院指导和随访，保证了病人的治疗与恢复能够比较顺利。此外，自发性炎症综合征如坏疽性脓皮病、痤疮和化脓性组织炎等在基因型以及细胞因子方面的相关性被报道[22]，其特点为反复发作的无菌性炎症，没有循环的自身抗体和自激活的T细胞。因此，本案例中使用的手术联合ALA-PDT治疗方案与护理措施对相关疾病的治疗具有一定的借鉴意义。