宫腔镜在不孕症诊治中的应用进展

张秀芳

天津市宝坻区妇产医院妇科 （天津 301800）

不孕症是指已婚夫妇不避孕、有正常性生活两年未受孕的症状[1]。导致不孕症的原因主要包括输卵管疾病和排卵障碍等。近年来，不孕症的发病率呈现逐年上升的特点。随着诊断技术的不断进步，传统的输卵管通液术等手段已逐渐被弃用，宫腔镜是子宫内病变的诊断金标准，也是不孕症患者的首选诊治方法[2]。利用宫腔镜能清晰观察宫腔内的各种病变，为不孕症的诊断和治疗提供准确参考。但宫腔镜易引起宫颈出血、子宫穿孔等并发症，需要在临床应用时予以高度重视。本研究收集并整理近年来的相关文献，对宫腔镜在不孕症诊治中的应用进展进行综述。

1 宫腔镜在不孕症中的应用价值

1.1 诊断价值

不孕症的传统诊断方法包括输卵管通液术、子宫输卵管造影等，但各种检查方法各有利弊，如输卵管通液术会引发空气栓塞，且诊断准确度与灵敏度较低[3]。通过宫腔镜则能够清楚观察患者宫腔的内部状况，直观准确地发现宫腔内的器质性病变，进而确诊引起患者不孕的原因[4]。临床研究表明，宫腔镜能够及时发现宫腔粘连与子宫瘢痕等宫腔异常情况，诊断准确度高，同时该检查操作便利，利于开展[5]。

1.2 治疗价值

宫腔病变会引发女性经期感染、不规则流血、子宫内膜息肉等病症，进而引发女性不孕症。手术治疗是不孕症治疗的主要手段，宫腔镜手术能够有效解决宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤等宫腔问题，实现修复宫腔的目标，提高受孕概率与妊娠安全性[6]。与传统手术治疗相比，宫腔镜手术微创易行，能扩大术野，具有恢复宫腔结构、改善内膜功能、提高生育能力等效果。在宫腔镜引导下能开展各种宫腔手术操作，如电切手术、冷刀术、输卵管插管术和联合腹腔镜手术等，其中宫腔镜下电切手术能有效切除子宫内膜息肉，快速恢复宫腔结构；宫腔镜下冷刀术可降低宫腔粘连率，有效保护子宫内膜[7]；宫腔镜下输卵管插管术能有效改善输卵管畅通情况[8]；宫腔镜联合腹腔镜手术能有效降低术中出血量，提高患者的再次妊娠率[9]。因此，对各类不孕症患者行有针对性的宫腔镜治疗，能有效促进患者妊娠。

2 宫腔镜在不孕症诊治中的具体应用

2.1 子宫内膜息肉

子宫内息肉发病率与年龄成正比，育龄期与绝经期女性是该病的高发人群。统计表明，子宫疾病是引起女性不孕症的主要原因，子宫内膜息肉则是其中较为常见的一种[10]。子宫内膜息肉的临床表现为经量过大、月经周期延长等，会导致流产或不孕，且该病的恶变率高于子宫肌瘤[11]。研究表明，子宫腺肌症、高龄等都是该病的独立危险因素，绝经、激素药物等是诱发因素，血管密度高、孕激素水平低等因素也会参与子宫内膜息肉的发展，内膜局部合成高生物效应的雌激素是该病的重要影响因素[12]。手术是子宫内膜息肉的首选治疗方法。传统的刮勺、息肉钳治疗存在操作盲目性，无法保证定位的准确性，且术后复发率高。宫腔镜下切除术能精确定位息肉位置，彻底清除病变部位，还具有创伤小、复发率低等优点[13]。与刮宫术相比，对有生育要求的女性行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，可保留内膜基底层，有效减少患者的术中出血量和月经量，降低复发率，显著提高妊娠率，对因子宫内膜息肉引起的不孕症有着很好的疗效[14-15]。

2.2 宫腔粘连

宫腔感染或创伤均会破坏宫腔内环境，诱发子宫内粘连，促使子宫内膜发生生理或病理变化，进而导致女性不孕。传统的超声、输卵管造影术等方法诊断宫腔粘连有着较高的误诊率和漏诊率，无法发现宫腔内特殊位置的粘连。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，能够准确观察宫腔情况，可为不孕症的治疗与预后评估提供依据[16]。宫腔镜下子宫内膜粘连松解术能保持最佳术野，并可根据粘连程度与部位，合理选择有效手术方式切除粘连组织，有效降低出血率，减少对正常子宫内膜的破坏[17]。研究表明，宫腔镜下行宫腔粘连分离术，能有效缩短患者的住院时间，降低术中出血量，提高足月分娩率[18]。

2.3 子宫内膜容受性

子宫内膜容受性低是导致复发性流产的重要影响因素，临床通常采取宫腔镜下内膜微搔刮治疗该病。宫腔镜下内膜微搔刮能有效清除不规则内膜，调整病理状态，促使前列腺素释放与内膜血管生成[19]。宫腔镜下手术治疗能够促进内膜蜕膜化和子宫内膜着床，确保胚胎种植与子宫内膜同步，改善子宫内膜的分泌功能，确保胚胎高效着床；此外，宫腔镜下手术能起到宫腔洗涤作用，更利于清除炎性因子。针对宫腔镜下子宫内膜容受性低的患者，可在排卵后的种植窗时期行手术或在月经干净1周内行宫腔镜检查，根据内膜情况行手术治疗，最终提高内膜容受性，提高患者的妊娠率[20]。

2.4 子宫黏膜下肌瘤

子宫黏膜下肌瘤的发病率与年龄成正比，绝经期女性是高发人群。肌壁间肌瘤、肌瘤差异性表达多种生长因子与免疫环境失调等因素是导致患者不孕的重要影响因素[21]。宫腔镜经宫颈切除肌瘤的手术适用于子宫体积＜8周妊娠、无肌瘤恶变、脱入阴道的宫颈肌瘤或子宫黏膜下肌瘤等类型的患者。参照荷兰国际宫腔镜中心分类标准，0型（有蒂黏膜下肌瘤，肌瘤在宫腔内生长）肌瘤需在切断瘤蒂后取出瘤体，脱入阴道内的肌瘤应用圆钳拧除瘤体后，用宫腔镜电极切除瘤蒂[22]；Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层增长部分瘤体）或Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层增长大部分瘤体）肌瘤应用宫腔镜环状电极上下或左右切割瘤体。针对内凸型壁间子宫肌瘤，主要按照黏膜下肌瘤处理方式处理宫腔内的瘤体。针对多发性黏膜下肌瘤，在尽可能多的处理瘤体的同时，应当注意手术时间，加大子宫内膜保护力度，术后做好粘连预防措施。

2.5 子宫纵隔

子宫纵隔破坏了宫腔的正常形态，导致宫腔空间结构缩小，纵隔组织明显纤维化，降低了内膜对雌孕激素的反应，导致胚胎无法正常着床。肌纤维组织相互交织，影响子宫正常收缩，从而引发流产[23]。该病患者的宫腔环境无法为胎盘提供血供，不利于胎儿的生长发育。宫腔镜子宫纵隔切除术能够降低流产率，但对妊娠率与不孕率等无影响。虽然子宫纵隔患者可以受孕，但早产率相对较高，宫腔镜子宫纵隔切除术能够有效降低早产率，但术后应当注意宫腔粘连与宫腔对称性等问题[24]。

3 小结

宫腔镜在不孕症诊疗中有着较高的应用价值，宫腔镜手术可治疗引起不孕症的相关疾病，但需掌握手术操作要点，以降低术后并发症发生率，确保疗效。