超声引导下穿刺介入与腹腔镜下开窗引流术在治疗肝囊肿患者中的疗效比较

王 松 刘彦立 刘 建

(河南省南阳市第一人民医院，河南省南阳市 473000)

肝囊肿是临床常见的良性肝脏囊性疾病，主要由于胚胎时期肝内胆管和淋巴管发育异常，肝内小胆管闭塞，导致近端呈囊性扩大及肝内胆管变性，局部增生阻塞形成[1]。囊肿较小时，多数患者无明显症状，临床主要以密切观察为主；囊肿较大时，会挤压邻近器官，出现肝大、右上腹部不适、腹胀、腹部钝痛及包块，严重影响患者日常生活，降低其生活质量，临床主要采用手术干预，可获得较好的临床效果[2]。超声引导下的穿刺介入与腹腔镜下开窗引流术均是目前治疗非寄生虫性肝囊肿的常用微创介入方法，但二者的选择尚无明确的循证依据，临床针对肝囊肿患者的治疗亦无明确的标准方案[3]。本研究分别采用超声引导下穿刺介入治疗及腹腔镜下开窗引流术治疗肝囊肿，分析比较两者的临床疗效，为临床提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年11月我院收治的肝囊肿患者85例，采用随机数字表法分为A组(n=42)和B组(n=43)。A组男女比例为31 ∶11，年龄(52.34±3.22)岁，单发20例、多发22例，囊肿直径(10.34±2.28)cm，囊肿位于左叶26例、右叶16例；B组男女比例为33 ∶10，年龄(52.64±3.19)岁，单发23例、多发20例，囊肿直径(10.61±2.19)cm，囊肿位于左叶28例、右叶15例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者或家属对本研究了解全面，商议后自愿参与，并在知情同意书上签字；(2)有手术适应证者；(3)病史资料齐全，无艾滋病等其他特殊性疾病者。排除标准：(1)有严重手术禁忌证者；(2)合并恶性肿瘤，预计生存时间≤3个月者；(3)合并严重自身免疫性疾病者；(4)合并严重消化道疾病者；(5)患有其他严重肝脏疾病者；(6)家属不同意签字者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 术前两组患者均进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和心电图等检查，术前12 h禁食。术中密切监测患者生命体征及关注囊肿周围变化情况。

1.2.1 A组 行腹腔镜下开窗引流术。采用全身麻醉，指导患者正确摆放体位，进行气管插管后，结合患者具体情况将患者头部抬高并向左侧倾斜25°～30°，采用CO2建立气腹，气压维持在12 mmHg。自囊肿薄弱处进行穿刺，利用吸引器吸出囊液，轻轻按压肝脏部位，充分显露囊肿位置。将10 mm trocar自脐部下缘2 cm处置入，同时置入腹腔镜，另取10 mm trocar自剑突部位置入，同时选择5 mm trocar自右侧锁骨中线肋缘下方2 cm处置入，观察患者肝囊肿大小、位置等。确定肝囊肿位置后，采用电钩刺破囊壁，将囊液排净，利用抓钳固定病灶组织，选用超声刀先切开囊壁，再沿囊壁外侧缘进行切除。选取标本送至病理实验室进行检测，排除肿瘤性病变。完全切除后利用电凝止血，采用温生理盐水冲洗创面，确定无胆瘘、出血等不良情况，放置负压引流管，结束手术。术后给予患者常规生命体征监测、抗感染等治疗。

1.2.2 B组 行超声引导下穿刺介入治疗。结合患者情况，予患者取平卧位或者左侧卧位，穿刺点选择避开邻近脏器和大血管、胆管，并距离囊肿最近且有一定厚度肝组织的部位。进行常规的术区消毒、铺巾，采用5～10 mL 2%利多卡因(生产厂家：陕西顿斯制药有限公司；批准文号：国药准字H61021843)在穿刺点附近进行浸润麻醉，用尖刀片在进针点做3～4 mm切口，随后在超声引导下进行穿刺(选择7Fr的Skater引流套管针)，叮嘱患者屏住呼吸，将穿刺针自囊腔中央刺入，将针芯退出，套管留置固定在囊肿内，外接三通管，保证输液用药快速通畅。抽吸囊液，选择液体标本，送生化检验及细菌培养，并送病理室行脱落细胞学检查以明确肿瘤病变情况。将囊腔中囊液抽尽后采用温生理盐水进行囊腔冲洗。待囊腔冲洗干净后，向囊腔注入乳化的聚桂醇(生产厂家：陕西天宇制药有限公司；批准文号：国药准字H20080445)空气泡沫，并存留30%体积的囊液量，保证总量不超过50 mL。术后拔出套管，观察30 min确认患者无出血、不适等情况后，将患者送回普通病房，进行常规生命体征监测。待患者情况稳定后，叮嘱家属及患者间隔3～6 h翻身一次，以保证聚桂醇与整个囊壁充分接触。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标。详细统计两组患者的手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后下床时间、住院时间。(2)胃肠功能恢复情况。统计两组患者术后肛门排气时间、排便时间及肠鸣音恢复时间。(3)治疗前后肝功能指标变化。分别在治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用离心机离心10 min，4 000 r/min，抽取1.5 mL的上清液，采用全自动生化分析仪(生产厂家：迈瑞医疗国际股份有限公司；型号：BS-480)检测血清中丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。(4)并发症发生率。统计两组患者发生术后感染、发热、腹胀、恶心呕吐的例数，并计算发生率。(5)复发率。对患者进行12个月的随访，分别记录两组患者术后3个月及术后12个月的复发率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件对本研究所得数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间差异性分析采用t检验；计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，组间差异性分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组患者的手术时间、引流管留置时间、术后下床时间、住院时间及术中出血量差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 胃肠功能恢复情况 两组患者术后肛门排气时间、排便时间及肠鸣音恢复时间差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 治疗前后肝功能指标 治疗前，两组患者ALT、AST、TBIL水平差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者ALT、AST水平均较治疗前降低，TBIL水平较治疗前升高，且B组ALT、AST及TBIL水平均低于A组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较 (x±s，h)

表3 两组患者治疗前后肝功能指标比较 (x±s)

2.4 并发症发生率 B组患者并发症发生率为6.98%，明显低于A组的26.19%(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

2.5 复发率 术后3个月，两组患者的复发率差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，B组患者的复发率为6.98%，明显低于A组的23.81%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者复发率比较 [n(%)]

3 讨 论

肝囊肿是临床常见的非遗传性肝内囊性病变，病程进展较慢，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，对患者日常生活造成严重影响。临床治疗肝囊肿的手段多样，但疗效不一，虽然可在一定程度上达到治疗效果，但亦存在治疗后囊肿复发、并发症等不良情况[4-6]。随着微创理念的兴起，探索简单、廉价、安全且疗效确定的治疗手段，成为临床工作者关注的焦点。

本研究比较采用超声引导下穿刺及腹腔镜下开窗引流术在治疗肝囊肿患者中的临床疗效，结果显示两组患者的手术时间、引流管留置时间、术后下床时间、住院时间、术中出血量，以及术后肛门排气时间、排便时间和肠鸣音恢复时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。同时，治疗后，两组患者ALT、AST水平均较治疗前降低，TBIL水平较治疗前升高，且B组ALT、AST及TBIL水平均低于A组(均P<0.05)。这说明肝囊肿患者采用超声引导下穿刺介入治疗与腹腔镜下开窗引流术治疗的效果及对胃肠功能的影响相当，但前者对患者肝功能影响更小，利于促进患者康复。腹腔镜手术具有切口小、创伤小等特点，疗效确切，是近年来临床广泛应用的微创手术，但仍存在以下问题：(1)手术定位困难，对位置较深的病灶组织具有一定局限性[7]。(2)在腹腔镜术前采用CO2建立人工气腹，患者腹腔压力增大，导致门静脉及肝静脉血液回流减少，而肝脏生理结构特殊，对血液回流较敏感，当肝脏血液回流减少时，极易发生肝损伤。(3)腹部压力增大可导致交感神经兴奋，进而出现肝脏静脉血管反应性收缩，进一步降低血液回流量，增加对肝功能的损伤程度[8]。而超声引导下穿刺介入治疗，可在超声引导下精准定位囊肿位置，术中可避开囊肿周围正常肝脏组织，减少对肝组织的损伤[9]。

本研究中，B组并发症发生率为6.98%，明显低于A组的26.19%；术后12个月，B组患者的复发率为6.98%，明显低于A组的23.81%(均P<0.05)。这说明采用超声引导下穿刺介入治疗较腹腔镜下开窗引流术治疗的并发症发生率及术后12个月复发率更低，安全性更高。超声引导下穿刺介入治疗术中采用超声引导操作可精准定位病灶组织，避免对肝囊肿周围正常组织的损伤，有利于减少患者术后应激反应的发生，进而降低相关并发症发生率。另外，聚桂醇是临床常用的清洁剂类血管硬化剂，其通过硬化囊肿的囊壁而发挥抗囊肿作用，同时还能破坏血管内皮，凝固肿瘤囊壁上皮细胞，使囊壁上皮细胞出现无菌性炎症，以达到粘连和闭合囊腔的效果[10]。术中采用聚桂醇清除囊腔，既保证囊腔敞开充分，也避免了术后囊壁闭合不全和复发等情况发生，效果可观。本研究中直接注射聚桂醇产生硬化作用，不仅避免了对囊壁血管的损害，而且其含有的少量麻醉药物可以减轻患者的疼痛感，降低疼痛对躯体的应激反应。

综上所述，对肝囊肿患者采取超声引导下穿刺介入与腹腔镜下囊肿开窗引流术治疗的效果及其对术后恢复的影响相当，但前者对患者肝功能影响更小，并发症发生率及复发率均较低，具有更高的应用价值。