不同体位下行经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性与安全性的对比分析

冯冰川

(河南省漯河市郾城区人民医院，河南省漯河市 100191)

肾结石为临床中的常见疾病，由于肾结石会堵塞尿路造成排尿受阻，进而出现腰部疼痛以及肾积水，不及时治疗可造成肾功能衰竭甚至尿毒症等，严重威胁患者的身体健康及生命安全[1]。经皮肾镜取石术为治疗肾结石的主要术式，手术体位多采用俯卧位。该体位提供了较大的手术视野，术中肾固定利于穿刺以及手术通道的建立。但长期实践发现[2]，该体位存在一定局限，如长时间俯卧位会造成患者胸部持续受压，血液动力学异常改变，增加了循环系统等发生并发症的风险，不利于患者耐受长时间的手术。同时，对于心肺功能障碍、年老体弱以及肥胖等类型患者，俯卧位存在着较高的风险。20世纪90年代，Valdivia等[3]提出了仰卧位经皮肾镜取石术的治疗经验。Ibarluzea等[4]于2007年对Valdivia的手术体位进行了改良，同时采取截石位与斜仰卧位即改良Valdivia体位，效果满意。本研究对比分析俯卧位与改良Valdivia体位行经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2019年1月至2020年10月收治的89例肾结石患者的临床资料，均经CT及超声等影像学检查证实为肾结石。纳入标准：(1)病历资料齐全者；(2)均接受经皮肾镜取石术治疗者；(3)既往未接受体外冲击波碎石或者肾脏手术者；(4)均同意手术方案并签署知情同意书者。排除标准：(1)结石主体在肾上盏或者完全性鹿角状结石者；(2)术后失访者；(3)伴有血液系统疾病或者严重心脑血管病者；(4)肝肾等器官组织功能障碍者；(5)病历资料不全者。89例患者中，42例采取俯卧位的患者设为俯卧位组，47例采取改良Valdivia体位的患者设为改良Valdivia体位组。两组患者的性别、年龄、结石部位、结石数目以及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表1

1.2 方法 89例患者术前均接受细菌培养及尿常规检查，对于存在尿路感染患者予以常规抗生素治疗，感染控制后行手术治疗；无尿路感染者则给予常规应用抗生素1次。

1.2.1 改良Valdivia体位组 改良Valdivia体位下行经皮肾镜取石术治疗。麻醉方式为全身麻醉，取盐水袋或者软垫将患者患侧的胸背及臀部垫高，使躯体与床面之间形成一个20°～30°的夹角，悬空腰肋下方，上肢要悬挂在胸前。患者两腿分开放在腿架上，且患侧要稍低，对侧略向外展，于对侧腰胁部放置软垫，使腹部偏向患侧。插入输尿管导管，接输液器吊瓶滴注生理盐水，制造人工肾积水，注意控制滴速。于超声引导下在患者肩胛旁线与腋中线之间的第11肋间或者第12肋下选取一个最佳穿刺点，取穿刺针插入至肾集合系统，将针芯拔出，有尿液流出之后取扩张导丝置入。皮肤切开大约1 cm的切口，取筋膜扩张器逐次扩张，其中8例患者为22F，39例患者为18F。插入输尿管镜后仔细观察，于直视下进入集合系统后，取上海瑞柯恩激光技术有限公司生产的钬激光碎石机将视线范围内的结石击碎，通过冲洗液将其冲出。如果视线范围内无结石但影像学检查发现存在结石，予以逆行输尿管镜检查，然后粉碎结石并冲出。术毕留置双J管，然后经扩张器留置14F～16F的肾造瘘管。

1.2.2 俯卧位组 俯卧位下行经皮肾镜取石术治疗。麻醉方式为全身麻醉，常规消毒铺巾，予患者取膀胱截石位，于患侧输尿管内置入4F～5F输尿管导管，以备制造人工肾积水。然后予患者取俯卧位，下肢以及头部降低，以增加肋间隙的宽度。将生理盐水注入至患侧肾盂内，于超声引导下在患者肩胛下线与腋后线之间的第11肋间或者第12肋下选取一个最佳穿刺点，穿刺成功后按照改良Valdivia体位组的同样方法进行扩张及碎石，42例患者中9例患者通道直径为22F，33例患者为18F。对于无法取净结石的患者可建立第2条通道。清除结石后通过斑马导丝将双J管置入输尿管，如果插管困难则再次改为截石位进行逆行置管，并留置肾造瘘管。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量以及术后住院时间，其中手术时间为插入输尿管导管至肾造瘘管留置完成时间。(2)比较两组患者的手术效果，包括结石清除率、多通道使用率以及二期手术率。术后1～3 d进行CT或者腹部尿路平片复查，了解结石清除情况。结石清除定义：无结石残留，或者残留结石的直径在4 mm以下，且患者并无不适。(3)比较两组患者体位安置前后心率、收缩压、舒张压。(4)记录两组患者术后并发症情况，其中术后体温在38 ℃以上为发热。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料应用均数±标准差(x±s)描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 改良Valdivia体位组患者手术时间显著短于俯卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中出血量以及术后住院时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

2.2 手术效果比较 两组患者的结石清除率、多通道使用率以及二期手术率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术效果比较 [n(%)]

2.3 体位安置前后心率、收缩压、舒张压比较 体位安置前，两组患者收缩压、舒张压差异无统计学意义(均P>0.05)；体位安置后，两组患者收缩压、舒张压均低于体位安置前，而改良Valdivia体位组收缩压、舒张压降低幅度小于俯卧位组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者体位安置前后心率无明显变化，且组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者体位安置前后心率、收缩压、舒张压比较 (x±s)

2.4 术后并发症发生情况比较 两组患者术后均无伤口尿液外渗、切口感染、腹腔积液、胸腔积液、肠管损伤、肾周血肿、肾穿透伤、急性肾功能不全、大出血发生；改良Valdivia体位组2例(4.26%)出现术后发热，俯卧位组3例(7.14%)术后发热，均予以对症处理后痊愈。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.349，P=0.555)。

3 讨 论

目前，临床对于肾结石的治疗以手术及药物保守治疗为主，其中对于病情较轻者一般可采用药物保守治疗，定期随访观察病情变化情况；对于病情复杂严重的患者则应采取手术治疗，以避免患者病情进一步加重。虽然传统开放手术能够有效取石，但是对患者创伤大，而且增加了肾实质萎缩风险，造成一系列并发症的发生，不利于早期康复。近年来，随着钬激光、光学系统以及微创技术的发展，微创手术成为治疗肾结石的重要手段，其中经皮肾镜取石术具有恢复快、并发症少等优点。不过该术式可供选取的手术体位较多，不同患者在不同体位下行经皮肾镜取石术往往出现疗效、安全性方面的差异[5]，因而选取何种手术体位成为临床研究热点。

经皮肾镜取石术在临床应用以来，大多数是在俯卧位下进行手术，该体位具有较大的穿刺术野，穿刺区域广，穿刺路径短且直，利于手术通路的建立，肾镜活动空间大，利于手术操作。但是俯卧位下行经皮肾镜取石术会使患者胸腔压力增加，静脉回流减少，导致心血管功能出现异常变化，对心率及血压有明显影响，进而影响麻醉监控。同时，在手术过程中患者长时间处于俯卧状态，髂静脉以及下腔静脉梗阻造成心输出量降低，使得术中循环阻力增加，部分病情复杂患者难以耐受长时间手术[6]。Rui等[7]的研究发现，改良Valdivia体位下行经皮肾镜取石术，由于患者的脸部以及胸腹部朝上，能够避免胸腔受压，进而减轻了对术中血气及血流动力学的影响。本研究中，体位安置后，两组患者收缩压及舒张压均出现降低，但改良Valdivia体位组降低幅度小于俯卧位组(均P<0.05)，提示改良Valdivia体位可减轻对血流动力学影响。这与相关研究结果相近[8]。另有学者指出[9]，俯卧位下经皮肾镜取石术患者术中气道压及腹内压均显著高于术前，而改良Valdivia体位则没有明显改变，如果气道内压过高会造成手术中止，需要行二次手术治疗，增加患者负担。

本研究发现，相较于传统的俯卧位，改良Valdivia体位组患者手术时间明显缩短(P<0.05)，其原因考虑为采用改良Valdivia体位术中不需要变换体位，可以同时进行顺行以及逆行的输尿管镜操作，因而缩短了手术时间。本研究中两组患者均有多通道建立者，其主要原因为结石过于分散或者鹿角状结石深入至多个肾盏，单个通道下无法发现全部结石，改良Valdivia体位可通过逆行输尿管镜操作对肾盏进行探查，而传统俯卧位需建立2个或以上通道进行碎石，增加了术中出血量[10]。但本研究中两组患者多通道使用率以及术中出血量差异无统计学意义(均P>0.05)，可能与样本量相对较小有关。本研究亦发现，两组患者的结石清除率以及二期手术率差异无统计学意义(均P>0.05)，提示改良Valdivia体位下行经皮肾镜取石术可以取得与传统俯卧位相近的结石清除效果。

改良Valdivia体位存在穿刺区域相对较小，使得器械活动范围缩小的问题，而且术中进行X线定位时受到一定程度限制。为纠正上述不足之处，Bach等[11]对原体位进行改进，将患侧躯体抬高角度由30°降至15°，悬空患侧腰部，其目的为便于术中X线定位。超声定位与体位并无明显关系，因而本研究中依然悬空患侧腰部，而抬高角度为20°～30°，能够更大程度增加穿刺区域。本研究中，两组患者术后并发症发生率相近，提示两种体位安全性相当。

综上所述，俯卧位与改良Valdivia体位的经皮肾镜取石术均是治疗肾结石的有效术式，但后者缩短了手术时间，减轻了对血流动力学的影响，值得临床重视。在随后的研究中可进一步扩大样本量证实。