数字化时代的数字医保：内涵、价值、挑战与治理思路

□杨红燕

当今世界已迈入数字时代。 大数据、物联网、云计算、人工智能、区块链等数字技术日新月异，信息技术以及数字化的数据和知识所构成的基础设施成为组织活动的核心载体[1]。 数字化正深刻改变着传统经济的发展方式，并在重塑各国包括医疗保障(简称医保)、医疗服务在内的公共服务提供和在社会治理格局方面发挥着重要作用。 在此背景下，医疗、医保的数字化转型正加速进行，远程医疗、数字疗法、AI 辅助诊断技术等数字医疗的医保偿付探索日新月异，尤其是在新冠肺炎疫情之后，全球多国的医保、医疗服务体系正在广泛对接数字化，进入“数字医保新常态”。

在我国医疗服务体系中，这场数字医保、数字医疗的变革也在加速进行。 2020 年，我国共有900 家互联网医院[2]。 疫情期间，互联网医疗平台访问量大增，部分平台咨询量增长了20 多倍，处方量增长近10 倍[3]。 我国所有省份均已开通医保电子凭证，累计用户已达4.5 亿。 医保电子凭证扫码购药、数字医疗医保移动支付等措施正在加速推进。 党的十九届五中全会提出“发展数字经济，推动数字经济和实体经济深度融合”及“多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善”的建设目标[4]。 2020年10 月，国家医疗保障局就“互联网+”医疗服务医保支付范围、定点机构、支付标准等做了详细的规定[5]。 在此背景下，对数字医保变革的内涵、价值、挑战及治理思路进行梳理有着重要的意义。

一、数字化时代数字医保的内涵与价值

对数字医保的内涵与价值的研究首先要从其上游的数字医疗和数字健康开始①因此，下文把与数字医保联系紧密的部分数字医疗/数字健康的内容纳入了研究范围。，其原因在于，医、患、保②关于医、患、保的解释：“医”指医疗服务机构或其从业人员，如医院或医生等；以及药品生产与流通机构或其从业人员，如药厂、药店或药剂师等。 “患”指被医疗保险覆盖且发生疾病风险的人。 “保”指医疗保险机构或其从业人员。三者之间存在着三角关系，保险方是介入到医、患双方的第三方支付者[6]。 医、保双方通过各自的服务、筹资功能共同保障了参保者的就医服务需求。 此外，医疗范畴之外的部分预防、保健、康复、体检等卫生健康服务纳入医保，能够更好地保障居民的健康。 由此可见，数字医保的发展离不开上游的数字医疗和数字健康，后两者是数字医保保障内容的来源，也直接影响数字医保的偿付、监管等治理效果。

（一）数字医疗与数字健康的内涵与价值

在数字化技术的推动下，医保的上游领域发生了巨大的变革，催生医疗、健康的数字化转型。 自2017 年美国FDA(Food and Drug Administration，简称FDA)首次批准数字疗法以来，全球已有几十款数字疗法产品获批，可穿戴设备、AI 影像、人造器官等新的诊断和治疗方式不断涌现。 新冠肺炎疫情强化了数字健康技术的重要性，从远程医疗到接触者追踪应用程序和精准防控，各国的医疗体系正进入全面数字化时代。

数字医疗有狭义与广义之分。 狭义主要是从数字化与医疗服务相结合的技术、产品、服务的形式来界定。 如胡善联指出，数字医疗③也称数字疗法。即给患者提供以循证为基础的治疗干预措施，包含将高质量的软件系统用于预防、管理或治疗某些疾病，以及独立应用器械与药物或其他疗法，使患者获得最优的健康结果[7]。 广义的数字医疗指利用数字化技术的医疗治理，数字疗法、互联网医疗、远程医疗、智慧医疗等都是广义数字医疗的不同表现形式。 相比于数字医疗，数字健康的内涵更加宽泛。 世界卫生组织认为，数字健康是与开发和使用数字技术改善健康相关的知识和实践领域，包括广泛的智能设备，使用智能连接设备的数字消费者等[8]。

数字医疗与数字健康的价值体现在以下两个方面：其一为推动价值医疗的构建，提升医疗服务质量和可及性，以降低服务成本。 数字医疗和数字健康加速了医疗和健康资源的流动，医疗服务可以延伸至社区、家庭等。 这将促进医疗、保健、康复于一体的连续性服务，契合于以患者为中心的精准医疗、以人为本的大健康观。 其二为优化升级医疗组织形式与治理方式，提高医疗效率。 跨区域、不同层级的医生汇聚于大数据仪器设备平台，在5G、物联网等技术的支撑下，可链接到单个医生实施在线检查、在线手术。 由此带来医疗组织形式的巨大变革，医院的边界逐渐模糊化，院长—职能管理—医疗服务的传统管理方式将被重新设计，核心管理层和合作服务将以“互联网+”平台为基础形成新的组织关系[9]。

（二）数字医保的内涵与价值

欣欣向荣的数字医疗和数字健康对于医保的数字化转型升级提出了新需求，要求医保也必须与时俱进，在治理内容、方式、手段、机制等方面全面对接数字技术。

1. 数字医保的内涵

目前，关于数字技术与医保相结合的成果更多出现在数字医疗、数字健康、互联网医疗中涉及第三方支付的相关内容中[10][11]。 聚焦于数字医保的成果不多，且更多来自于实践领域，涉及利用数据挖掘加强医疗费用稽核管理，医保异地结算、DRGs④Diagnosis related groups，疾病诊断相关分类，简称DRGs。分组付费，数字医疗纳入医保偿付等。 从国际上来看，1997 年美国颁布《平衡预算法案》，明确提出通过医疗保险支付参保人的互联网医疗费用[12]。 新冠肺炎疫情发生后美国针对数字医疗的医保支付政策进一步放宽。 德国新数字医保法规定，所有参保人均有权要求保险对某些数字健康应用程序提供补偿[13]。 在此方面相对滞后的法国也开始将符合规定的数字医疗器械，列入医保报销范围[14]。

关于数字医保的内涵，学界尚未达成共识，依据现有的研究，可以概括出一个初步的框架。 数字医保是数字技术与医保的结合。 狭义的数字医保是从技术、服务的层面进行定义，即依托于大数据、人工智能、物联网、区块链等数字技术开展的医保筹资、支付、管理、监督活动。 广义的数字医保除了包含上述内容之外，更加强调“以人为本”的治理理念和基于数字技术的医保治理创新，通过全方位数字技术，医、患、保多元主体，大数据医保信息共享与结算平台，实现“掌上办公”“掌上办事”“掌上治理”等治理方式的数字化转型，保障内容、医保目录的数字化升级，达到更高效、更公平、更优质的治理效果。 如李淑春认为“数字医保”既表示用数据反映医疗保险运行情况的系列举措，也表示医保管理的基本理念[15]；申曙光认为数字医保治理目标是以公平效率为前提，实现基金的持续运行[16]。

2. 数字医保的价值和功能

数字医保最重要的价值和功能在于促进治理手段和方式转型升级，提升保障的便捷度和治理效率。数字医保在充分利用大数据、云计算、智能可穿戴设备、物联网、区块链等新技术的基础上，借助电子医保凭证和互联网平台，实现患者参保手机APP 缴费、异地就医手机备案和结算，疾病诊断相关分组(DRGs)等医方费用补偿，医保监督等流程的实时化、智能化，促进相关主体的实时互动，提高治理效率。利用区块链特性实现不可篡改的电子处方、追溯电子处方的来源及药品购买情况等全链条的监督，医保由传统的“个案监督”向“数字化监督”转变。 如青岛市建设DRGs 智能监管、基金监管等系统，综合运用大数据筛查和现场检查相结合的方式扣拨、追回近1 亿医保基金[17]。

数字医保关键的价值和功能在于提高了保障的可及性与公平性。 网络扁平化虚拟空间互动具有现实世界中不具备的人人平等的内在品质。 数字时代的共享特征突出，数字医保打破了行政区划与医疗机构等级的桎梏，将现代科技融入医疗、医保活动中，医疗资源、医保偿付信息的流动摆脱了时空的限制。 依托数字医保、医疗技术，参保人拥有更多的机会、更低的成本获得更加丰富的疾病诊疗方案与保险筹资、给付信息，从而与医生、医保机构等主体的信息不对称程度降低，公平性提高。 依托数字化技术，医保也能在与公安、民政等信息比对之后，从医保大数据中精准识别尚未参保或者保障不足的人群，从而实现精准化治理，提升保障效果的公平性。

数字医保极具潜力的价值和功能在于推动医疗质量提升和公众健康保障效果的改善。 数字医保追踪数字医疗、 数字健康创新， 科学审核医药的资质、 疗效， 筛选纳入医保偿付范围， 科学设计偿付方案， 推动健康管理、 远程治疗等创新以更好地保障参保者健康。 通过把不断涌现的高科技数字疗法纳入医保， 变不可能为可能， 延展医保、 医疗服务保障的范围和边界， 推动公众的健康保障进入到更高层次。 通过将部分疗效好， 成本适宜的数字疗法产品纳入医保支付环节， 能够降低急诊服务使用率，减少并发症， 降低病人再入院率， 减少医保基金的支出。 医保也成为潜在的推动数字医疗/健康产品发展的重要利益相关者。 2020 年， 美国退伍军人事务局和飞利浦达成协议， 后者利用其人工智能手段为前者下属医疗机构提供远程重症监护服务(E-ICU)[18]。 虽然该价值和功能尚处于萌芽期，但它具有很大的发展潜力。

二、数字化时代数字医保发展面临的挑战

数字化时代的数字医保在迎来宝贵发展机遇、展现巨大价值和功能的同时，也面临一些挑战。

（一）治理主体间利益协调与保障内容的选择问题

医保涉及国家医疗保障局、中华人民共和国卫生健康委员会、国家药品监督管理局、国家中医药管理局等多个政府主管部门，参保人、医疗机构、药品生产与流动机构等多个利益相关方，相互间存在复杂的关系网络。 数字医保还增加了包括互联网医院、数字医药商、医保/医疗信息平台等数字化主体，利益相关方之间的互动更加复杂。

1. 患者对优质医疗的追求与优质医疗资源不足、医保信息不对称的矛盾

参保人参与线上医疗追求的目标是获取优质、安全、经济、高效的医疗服务。 线上诊疗的科目齐全，注册的医师数量也很多，但是线上医师的诊疗水平、全天候就诊能力参差不齐，用户对线上诊疗结果和处方信任度不足[19]。 部分医疗机构对“互联网+医疗”持观望态度，公立医疗机构医疗人才放不开、部门间的保守观望，大多在线医生还是具有编制身份的单位人，线上的“共享”可能就意味着线下的“损失”[20]。

此外，医保是信息不对称的高发领域。 医、患、保之间由于患者健康状况、诊疗用药方案、报销目录规则等信息的不对称，易引发医生诱导需求、医患合谋骗保等道德风险。 数字医保时代，依托网络空间连接起来的医、患、保三方处于不同的线下场景之中，面对面的传统医患关系和依托医院单一场景的医保监管规则被颠覆，相互间的信任感进一步降低。 在面临众多的医生执业场景和海量的网络连接的背景下，医保在实现各方利益保障、纠纷调解、有效监管的复杂性与工作量大大增加。

2.医保偿付线上、线下的取舍与医保基金收支平衡的挑战

基本医保坚持保障适度的原则，收支平衡是医保基金面临的硬约束。 老龄化、经济新常态再加上新冠肺炎疫情冲击，以及诊疗、检测、疫苗支出给医保基金带来较大压力。 从美国经验来看，医保支付线上医疗的初衷是由于线上医疗比线下价格更低。 不过，2020 年10 月国家医保局《指导意见》指出，符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿“签约”纳入医保定点范围[5]，“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策，线上并不比线下医疗价格更便宜。 此外，在线医疗突破了医保统筹区域的限制，类似于异地就医直接结算，可能带来就医秩序风险，对部分地区的分级诊疗体系产生一定程度的冲击，并由于就医机构等级的提升带来次均费用上升、就医监管困难和医保偿付的增加[21]，影响部分统筹区域内的基金平衡。 况且，数字医疗不可能完全脱离线下医疗而独立存在，如慢性病线上就诊、中风之后的住院治疗等均需线上、线下治疗配合。 除非增加医保基金支出总额，否则，线上与线下医疗补偿金额实际上是此消彼长的，这限制了在线医疗的持续增长。

3.互联网医院医保支付渠道不畅

众所周知，电子商务“降维打击”传统商务，互联网金融“降维打击”传统金融业[22]，但互联网经济“赢者通吃”的逻辑在数字健康领域并不适用。 数字医疗的发展受到诸多限制，医保监管支付政策是一个重要因素。 一项对美国数字健康专业人士的调查显示，60%的受访者认为“根深蒂固的业务和报销模式使数字健康产品难以推向市场”。 大量的法规限制也阻碍了数字健康服务在德国医疗保健市场的快速扩散[13]。 由于线上线下共享医保的预算总额，数字健康经济缺乏通过医疗保险获得大规模补偿的可能性。 有平台型互联网医院另辟蹊径，通过帮助政府控费，如集中采购药品返利，从医保基金结余中分成。 但分成收入取决于政府意愿和控费效果，具有不确定性。 一些线上医疗平台只解决了挂号、诊疗的线上化，亟待搭建医保、医疗、医药联动的线上就医环境。

4. 数字医保保障内容的选择与监管

首先，保障内容如何确定? 线上与线下，以及线上医疗不同的治疗手段之间该如何取舍? 其次，技术监管方面，数字医疗的医疗事故主体责任界定不清晰、纠纷处理流程不明等机制问题亟待解决。 再次，我国尚未对数字处方疗法、具备智能算法的计算机辅助诊断系统等这些领域进行数字疗法的国家监管部门审批。 最后，数字疗法面临很多独特的难题：(1)如何开发针对性的数字疗法质量控制技术，并探索数字疗法在临床实验中的安慰剂作用? (2)数字疗法所依赖的操作系统、网络设备等元素以及互联网供应商是否也需要被监管? (3)医保应该如何对那些通过人工智能和机器学习不断完善、成为“永久性第四期临床实验”的数字疗法产品进行定价偿付? 何时应该对其再次进行准入和定价审核? 一系列相关法律关系需要厘清[23]。

（二）数字医保治理方式、基础设施和技术标准问题

1. 数字医保相关的基础设施和信息技术建设仍有待完善

首先，数字医保方案面临着一场偿付的艰苦战斗：几乎没有现有的医疗计费、医保偿付标准和代码适用于数字疗法产品；其次，数字医保倡导信息共享理念，不同医疗机构间频率较高的信息传输、在复杂网络世界中缺乏约束的医患身份认证以及淡薄的隐私保护意识可能会威胁医、患双方的信息安全，数据隐私保护亟需加强，消除网络安全隐患对数字医保的相关基础设施建设、数字化技术的进步提出了更高的要求；最后，东中西部、城乡之间在网络接入率、数字化基础设施规模和数字化服务的覆盖范围和供给质量、医保电子凭证持有率等方面存在差距[24]，截至2020 年6 月，城乡互联网普及率分别为76.4%和52.3%[3]，城乡差距较大。

2.医保统筹层次较低，导致医保信息系统缺乏统一标准，形成“信息孤岛”

当前我国医保的统筹层次较低，截至2019 年5 月，全国仅有一半的地市实现了“统收统支型”城镇职工基本医保市级统筹[25]。 较低的统筹层次使得医保信息系统缺乏规范性和标准化，各统筹区域间信息共享不畅，具体表现为：一是在基础设施与数据层面，各地医保信息数据库尚未形成统一的数据口径，病种编码、收费代码等基础数据库标准各自为营，录入标准和保存方式各异，难以实现信息共享[26]；二是制度与体系建设，数字医保中的大数据应用尚无详细的政策指引，新的行业准入门槛、远程互联网诊疗、在线支付收费与报销等相关制度标准尚在建立阶段[27]；三是医保与医疗等部门联通层面，部分地区以保护隐私为由，拒绝实现医疗信息的互联互通。 尽管我国医疗信息化花费据预测在2020 年已达到430.01 亿元[28]，但低水平的信息共享导致信息资源浪费严重，前沿信息技术难有用武之地[29]。

3.医保制度设计缺乏周密考量，扩大数字健康鸿沟

新冠肺炎疫情在全球范围的流行突显了医保服务设计将最需要支持的人群——老人、农民、穷人、低学历人群(按特征划分)排除在外的风险。 这些人群由于缺乏数字化资源或操作技能而容易产生对数字医保的抗拒心理，拉大与其他群体间的数字健康鸿沟。 当前，医保服务缺乏适老化和简明化考量，医保移动支付流程较为繁琐，需要经过手机绑定社保卡、实名认证、预约挂号取号、问诊、在线缴费、打印账单等步骤，且缺少必要的导航系统，医保电子凭证和指纹、人脸识别等数字化手段的应用使弱势群体独立操作的难度提高，容易陷入“信息壁垒”。 数字医保制度设计针对不同群体的需求挖掘尚待加强，操作门槛亟待降低[30]。 否则，因疫情等外部压力被迫选择的线上就医、线上偿付形式将难以持续。

三、数字化时代完善数字医保的治理思路

新兴的数字技术为数字医保提供了机遇，但在以人为中心的医疗保健时代，这些技术的潜力仍未充分体现现。 数字化时代的数字医保需要在完善信息共享和信息安全、隐私保护的基础上，推动多主体协同和区域合作，循序渐进地增加保障内容。 在驱动线上、线下医疗有机融合，增强基层医疗机构的技术水平与服务能力，推进分级诊疗的基础上，做实医保地市级统筹，探索建立跨区域医保管理协作机制，从而实现从区域性到全局性的数字医保。

（一）治理主体间利益协调与保障内容的完善

1.提高统筹层次，促进数字医保的区域共享、线上、线下融合

数字医保需要激发医疗、医药各方活力，通过在线能力广泛链接相关医疗卫生资源。 首先，按照2020 年3 月国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，全面做实医保地市级统筹并发展区域性的数字医保，如城市群数字医保，探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全方位、全流程的医保服务和基金监管。 其次，借助数字技术的硬件与软件，实现区域联动和资源共享，拓宽医师多点执业渠道，提升在线医疗平台资源吸附能力，提高线上医疗质量实现线上与线下医疗医保服务、药品等整个产业链融合的一揽子解决方案，实现各方利益主体和治疗方法的融合，最终达到整体医疗、整体医保的目标。 例如，长三角地区建立罕见病实验诊断协作中心，成员之间磋商协调诊断标准规范和指南，推动质量控制和结果互认[31]。

2.通过政策设计和技术手段促进信息的完善，协调各方利益

解决信息不对称问题，协调各方利益最直接的方法就是完善信息。 比如，由于新冠肺炎疫情，德国医保基金解除了通过视频咨询提供服务的病例数限制，病人可以在30 多家认证的视频服务提供商中选择医生和心理治疗师，但必须告知保险正在使用认证供应商的服务[13]。 我国医保政策规定线上复诊支出纳入医保支付、线上诊疗按线下普通门诊收费报销等，客观上起到了缩减异质化场景和控制信息量的效果。 今后要加速推行医保电子凭证、电子病历、电子处方、电子购药记录等信息互联互通，实现治疗、处方、取药等全程可追溯，提高医保治理标准化、数字化水平和信息透明度，循序渐进扩大医保保障范围。

3.调整数字医保支付政策，引导医药供方与医保风险共担

推进数字医保支付方式改革创新，从“后付制”转为“预付制”；将监管从事后转向事前，从诊疗细节监管到整体监管，促进从“线下服务”向“线下、线上共同提供服务”。 按照克鲁伯曼和明兹伯格“四个世界”的分析框架，将割裂为“医院治疗，保健康复机构的照护与预防，医保和卫健部门的管控，第三方监督”等四个世界的医疗卫生服务整合起来[32]。 数字医保支付驱动医疗卫生体系整合的典型代表是美国凯撒医疗集团。 凯撒医疗模式的核心特点是其数字医保、数字医疗一体化的组织架构与按人头预付费的制度。 首先，集团通过电子病历、电子影像、数字疗法、医疗健康数据库、视频问诊等方式，发展了以互联网医疗为首诊的分级诊疗。 新冠肺炎疫情之后，多款涉及心理诊疗的软件应用也纳入保险范围[33]。其次，医疗方通过结余资金再分配以及对人群的健康管理，实现了对患者健康与保险方财务平衡的“双重忠诚”。 全科和专科医生之间，预防保健、门诊、住院、家庭康复之间实现了服务的无缝衔接。 中国可以借鉴相关经验，完善顶层设计，建立医疗、医药、医保、卫健等部门间协同机制，促进参保人、医疗、医保、互联网医院等相关主体之间的整合协调，提升优质医疗资源主体投身数字医疗的积极性，从机制上保障数字医保各方主体治理行为的统一，提高各主体的信任度和满意度。

4.大力发展商业健康险，并以适度监管政策推动数字医疗的保险偿付

医保部门可采取类似于药品集中招采的方式，完善数字医保准入谈判制度，将少数临床价值高、经济性评价优良的数字医疗产品纳入偿付范围，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善数字医保目录、协议、结算管理，并利用数字技术进行智能分析实现目录内数字疗法的实时监控与动态调整。 同时，借鉴各国数字医疗与数字医保发展的先进经验，创新医疗、医药监管的程序。 在基本医保之外，大力发展商业健康保险，为数字诊疗产品提供偿付。 例如，美国Omada Health 公司就糖尿病项目同多项商业医保计划达成了合作。

（二）治理方式、基础设施和技术标准的完善

以数字化手段重塑医保制度运行的信息系统和服务架构，打造数据联通、人机协同、医疗医保智能联结的数字化医保治理新模式。

1.夯实数字医保的基础设施和信息技术建设基础

首先，建立与信息共享相配套的信息安全技术和基础设施体系，提升安全技术支撑能力，促成信息安全相关企业、医疗机构、科研单位之间的紧密协作，进而从基础设施、数字身份认证、实时监控等方面维护数据安全，强化对医、患、保三方的隐私保护；其次，加快农村和中西部地区原有医疗基础设施和医保经办的数字化转型，鼓励民间资本参与到建设中来，尽可能缩小由于经济水平差异和地理位置不同引发的数字化差距。

2.提高统筹层次并加快统一医保信息系统和信息平台建设，消除信息孤岛

首先，逐步提高医保统筹层次，在做实医保地市级统筹的基础上实现各地区医保数据信息共享；其次，继续加大财政对医保网络建设的投入力度，加快统一医保经办和管理的服务标准和流程，为数字医保奠定坚实的基础；再次，组织推动规范的医保数据标准、行业准入门槛、远程诊疗偿付等制度的制定工作，推进各级医疗机构之间，卫生健康委员会、医疗保障局等部门间的纵向贯通、横向协同，通过医保信息平台建设消除信息孤岛。

3.针对性开展数字化教育，推动医保制度设计的“线上线下”一体化

一方面，依托社区、社会组织、老年大学等主体，采取讲座、展览、培训等多种方式消除弱势群体的数字技术使用障碍；另一方面，着力提高医保服务应用的简明性和适老性。 开辟绿色通道，并积极打造参保、缴费等“一站式”服务，简化办事流程。 同时遵循“两条腿”走路的原则，注重保留原有的线下功能，在大力推广医保电子凭证、人脸识别等数字化手段之余，保留实体医保卡功能；提供现场、网络挂号等多渠道就诊服务。