神经内科护士对脑卒中患者良肢位摆放认知的质性研究

司晓娜，王贺，薛会元，张梦娜，曹俊景

(河南中医药大学人民医院/郑州人民医院 a.神经内科；b.护理部，河南 郑州 450000)

脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)俗称脑卒中，是由于脑部血管突然破裂和神经功能缺失所引起的急性脑血管疾病，同时因其高发率、高死亡率、高致残率等特性，给人类生存与健康带来严重的威胁[1-2]。据2016年全球最新数据显示，未来形势下随着时代不断发展，脑卒中发病率将会持续增高，心脑血管疾病已经成为世界范围内引起人类死亡及致残的主要原因之一[3]。而我国作为人口大国，目前脑卒中患者约有1 300万，发病率高达1.82%，平均每年新增200万脑卒中患者，预计到2030年更是有将近400万人死于脑卒中，其已经成为我国第三大死亡因素[4-5]，严重影响国民身心健康与社会稳定。同时，脑卒中高致残率及高死亡率也给社会及家庭带来沉重的经济负担。研究显示，我国平均每位脑卒中患者住院费用为31 680.71元[6]，而脑卒中后患者偏瘫的康复治疗成本更是给无数家庭带来沉重的负担。因此，面对当前国内脑卒中患者日益升高的发病率和严重的偏瘫预后状况，开展有效的治疗及早期干预已迫在眉睫。良肢位又被称为抗痉挛体位，是一种暂时性的治疗体位，其原理主要是通过静止性反射抑制和持久性控制痉挛来达到改善患者偏瘫肢体功能，促进患者预后的一种方式[7]。研究表明，对脑卒中患者早期进行良肢位摆放可以有效促进其肌力恢复，改善肢体功能，进而减少患者后期护理成本[8]。目前，良肢位摆放在脑卒中患者中的研究已较为多见，并取得良好的效果，不过国内关于良肢位摆放的质性研究仍然较为少见。因此，本研究从护士的角度出发，采用现象学研究方法，深入挖掘神经内科护士对脑卒中患者良肢位摆放的认知与体会，旨在为脑卒中患者良肢位摆放科学开展提供借鉴与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象于2021年2—3月采用目的抽样法，选取郑州人民医院神经内科护士为研究对象。(1)纳入标准：①具备护士资格证；②具有良好的语言表达能力和逻辑思维；③自愿参与本研究。(2)排除标准：休假、转科、进修、规培及试工的护士。研究样本量的确定以信息饱和，不再出现新的主题为标准。最终共访谈研究对象15名，年龄22～36岁，中位年龄31(25，35)岁，其中初级护士3名，护师6名，主管护师6名，工作年限为1～14 a，中位工作年限9(2，12)a。

1.2 方法

1.2.1资料收集 采用质性研究中现象学方法对研究对象进行半结构式深入访谈，访谈前征得受访者本人同意，并告知本研究的目的及内容，承诺保密原则及保护受访者隐私，受访者姓名用编码N1～N15代替。根据研究目的并咨询相关领域专家制定访谈提纲，共4个问题，分别为：(1)你觉得对脑卒中患者开展良肢位摆放有哪些意义或益处？(2)患者肌力和肌张力在什么样的状况下可以实施？(3)目前科室患者良肢位摆放工作开展情况如何？哪些困难因素阻碍了此项工作的实施及进展？(4)在临床工组中，护士如何更好地对患者开展良肢位摆放？访谈场地安排在安静舒适的场景，以受访者感到自然舒适为宜，并在访谈过程中采用录音及笔录2种方式同时进行，注意受访者表情、语气的变化，每次访谈时间大约为30 min。

1.2.2质量控制 研究者事先接受相关访谈技巧的培训与学习，并对访谈内容和研究具有充分的了解。在访谈过程中不给予任何的暗示、评价及引导等，鼓励受访者充分表达自我的内心感受。所得资料由2名研究人员进行独立编码与分类，分析比较所汇总的主题。

1.2.3资料整理与分析 反复听取录音内容，并在访谈后24 h之内结合现场文字笔录整理为文字资料，同时将访谈资料采用现象学Colaizzi七步分析法[9]进行整理、编码及形成主题，对所做的主题内容必要时返回受访者处再次求证。

2 结果

2.1 主题1：良肢位摆放远期效果

2.1.1降低卒中后并发症发生率 脑卒中患者早期进行抗痉挛体位摆放能够有效防止废用综合征的发生，并通过感觉运动输入，抑制异常运动模式，进而促进患者肢体功能的恢复，预防病理性运动的发生。N3：“在我们科里对脑卒中患者进行良肢位摆放可以有效促进患者运动功能的恢复，预防肌萎缩，关节挛缩等的发生。”N4：“我觉得早期对患者进行良肢位摆放能够降低卒中患者致残率，提高生活质量，并且在家属参与过程中，还能提高患者满意度，突出神经内科专业的专科性。”N9：“我认为开展良肢位摆放对提高患者舒适度和预防压疮而言具有显著的改善效果，并且还能减缓患者关节半脱位及疼痛，防止足下垂。”N12：“以前看过相关文献说对卒中患者早期开展良肢位摆放能够改善患者肢体功能和降低并发症发生，在科里工作的时间中通过对患者病情观察确实有相当的益处。”

2.1.2降低护理成本 早期卒中患者进行良肢位摆放，可以有效防止患者并发症发生，达到改善患者预后，减少患者后期康复成本，减少国家医疗资源浪费的效果。N1：“主要是早期对患者进行护理体位的摆放，可以预防他们自身相关并发症的发生，比如说肩关节脱位、足下垂等，并且预后好了，患者住院期间花的钱也会少点。”N6：“早期摆好良肢位，患者没有出现并发症，可以缩短患者的康复周期，后期的康复费用和患者在医院陪护投入自然就会减少。”N8：“科里之前有些从地方医院转入的部分患者早期因为没有重视良肢位的摆放，来的时候已经出现肌张力高、肩部疼痛或者髋关节外旋的情况，为了减轻患者这些痛苦，我们不得不增加改善患者不适的护理措施，比如疼痛封包的使用、康复锻炼的内容等，患者花钱自然就会增多。”N10：“我的家人也是脑卒中患者，我个人是深有体会，脑卒中患者从发病到康复是个漫长的过程，家属的经济、精神和体力投入是很大的，如果能按照规范进行护理，对脑卒中患者的家庭来说真的是可以降低花费的。”

2.2 主题2：影响良肢位摆放效果的障碍因素

2.2.1患者及家属依从性较低 患者及家属遵医水平对患者良肢位摆放效果有着直接的影响，而其依从性较低是阻碍患者良肢位摆放的一个重要因素，增强患者与家属对良肢位摆放的重视程度能够有效促进其康复转归。N1：“每次刚给患者摆好良肢位，还不到半小时就变化了，患者觉得不舒适，所以不能坚持，家属也不是很重视，可能是照顾的比较辛苦吧，这个很影响患者严格执行良肢位的摆放。”N3：“部分身材高胖的患者摆个良肢位本来就不容易，摆好后，他自己因为体型原因就很难坚持，难受就各种挪动，不觉得这个事情对他很重要，护士因为日常工作比较繁忙，没有时间过多强调，自然就降低患者依从性。”N7：“目前大家在交接班时强化患者进行良肢位摆放效果还是有的，但是如果护士没有关注，患者或家属就很忽视，每天患者也挺忙活，各种治疗也把患者折腾的挺辛苦，家属因为照顾患者自己也很累，感觉有时候就力不从心啦，能休息就不想老折腾。”N8：“部分家属对患者支持力度低，有的很没有耐心，家属不好好执行我们的宣教，患者也很难达到我们想要的效果，本来脑卒中后患者心理上需要一个接受期，如果家属又不鼓励他，他很容易就自我放弃，依从性就更不好了。”

2.2.2辅助支具不适宜 卒中患者摆放支具的参差性对抗痉挛体位的开展具有一定的阻碍效果。N5：“护士给家属说购置支具及物品参照的标准一致，但是家属买回来的物品有大有小，有厚有薄，有时候没有考虑患者的体型，在良肢位摆放的时候总是不合适，也不易按照标准执行。”N10：“有的家属觉得来住院就已经很花钱了，护士给她说要买配置的物品，他要么从家里拿些不用的，要么就是一直不买，每次催促都不行，护士也只能勉强用现有的东西进行良肢位摆放，不合适也没办法。N13：“患者入院后紧急处置比较多，家属需要配合的事情也比较多，买东西很不方便，还有的家属不重视，觉得躺床上又不能动，有的钱没必要花，也不想浪费，觉得还不如让患者吃好喝好，放什么支具都可以，只要能用就可以，觉得出院后物品不用就会扔掉了。”

2.2.3护士指导不明确 责任护士知识掌握程度与对患者的监督、指导力度会影响患者良肢位摆放的开展与效果。N3：“工作太繁忙的时候只能匆匆给患者或家属交代几句，不能确定他们是否理解，只是常规完成工作而已，忽视家属的理解能力，也没有持续追踪效果。”N5：“护士的专业水平都是不一样的，责任心也有差异，沟通表达能力也有区别，有的护士就会根据患者和陪护的特点进行指导宣教，抓住重点，有的护士就是按部就班工作，没有那么多的话，认为完成就可以了。”N12：“大多数护士良肢位摆放的标准均来自别人的传授和自己工作经验的总结，几乎没有经过专业系统的操作培训，也未学习相关的理论知识，认为反正摆不到位就给说个大概就行，有时候自己掌握的也没那么扎实，更没有信心指导他人。”N13：“神经内科专科护士培养也是需要时间的，很多新护士在没有经过专业培训和工作经验的积累情况下很难正确指导患者，尤其是当面对不同的患者和家属，我们的方法肯定也要有所改变的，不能都是大众款，这样不符合实情的。”

2.3 主题3：良肢位摆放开展建议

2.3.1重视宣教，提高依从性 良好的沟通与宣教可以拉进护患之间的关系，同时通过加强对家属和患者进行良肢位摆放健康宣教，正确指导，可以提高患者及其家属依从性，进而促进良肢位摆放的有效落实。N2：“患者和家属的宣教是比较重要的，我们要加强宣教，让他们从思想上认识良肢位摆放的重要性，树立共同的目标，这样他们的配合也会比较好点。”N3：“咱们的宣教方式应该是多样化的，比如墙上挂良肢位摆放的关键点图片，我们的床旁平板也是可以利用上的，患者和家属有空的时候多看看良肢位摆放的相关视频也是可以提高患者和家属依从性的，护士在日常巡视中也要重视需要摆良肢位的患者是否到位？坚持多久？是否存在问题？了解家属和患者对良肢位摆放不能接受的原因，及时纠正指导，这样多种方式不断督促患者和家属，时间久了自然就能达到效果。”N6:“我们护患比例目前无法达到要求，所以很多时候光指咱们护士去口头宣教，没有时间，效果也达不到，所以我们要利用信息化手段还有就是合理利用患者和家属碎片化的时间来把这个宣教实施啦，教会患者和家属摆放良肢位比我们的指导更有效，毕竟在患者身边最多的还是家属。”

2.3.2适当辅助支具 工欲善其事，必先利其器，适宜的良肢位摆放支具有利于为患者创造更好的康复预后医疗环境和条件，进而促进卒中患者病情恢复。N1：“每次给患者摆良肢位发现他们的物品各种各样的都有，质量也不一样，有的家属压根没有准备，造成工作不顺畅。”N2：“患者入院后我们也告知他们需要准备的物品了，但是家属总是不能很好的配合，催他们也不是办法，但是我们也没有可提供的支具，这样肯定延误患者早期实施良肢位摆放，因为没有很好的摆放良肢位导致患者出现并发症的情况也不在少数。”N3：“每次我们也都知道应该如何摆，但是摆的时候总是遇到困难，胳膊伸不出去，身体后面支具不能达到支撑作用，肩部下面没有东西可垫，这种情况我们日常工作中太常见，本来很平常的一个事情，因为物品缺失或者不合适导致我们无法按规范完成，患者良肢位维持时间也不能保证，预后的状态也是令人担忧的。”

2.3.3开展系统护理培训 护士本身需要不断学习以适应与时俱进的卒中康复观念，同时科室应及时开展多样式的培训，提高护士对良肢位知识的掌握程度和执行力，进而促进良肢位摆放质量的持续改进，达到改善患者预后的效果。N4：“过程质量监控确实比较难的，但是如果前期把培训工作做到位还是能保证的，护理质量的提高少不了参加各种规范的培训，不仅仅是提高理论知识，也能提高操作水平，我们目前很多时候都是看别人的模仿或者改造，不知道标准也不清楚别人对或者不对，科室和医院能系统的培训还是很有必要的。”N5：“神经内科每个护士的接受和理解能力都是不同的，但是如果我们通过系统的培训后对每个人进行考核，制定考核达标分值，后续日常工作中不断的质控，这样也许能让护士很好的掌握相关知识，患者和家属自然就会受益。”N7：“学习是持续不断的，但是前提还是得经过专业的培训，毕竟培训的内容是经过专家认证的，不是随意的工作经验或者是闭门造车的总结，所以工作中我们也要通过不同方式的培训将良肢位摆放的能力提高上去。”N12：“日常护理工作我们是要做循证，时刻要关注国内外比较先进的与良肢位摆放相关的前沿知识，不断优化我们的培训内容，也不至于不能与时俱进，这样才可以保证质量，早日促进患者康复，降低并发症的发生。”

3 讨论

3.1 良肢位摆放能够有效促进卒中患者病情恢复良肢位又被称为抗痉挛体位，其主要是早期通过静止性的反射抑制与持久性的控制方式来达到对抗患者异常运动模式的一种临时性护理介入干预体位，进而实现预防肢体痉挛，促进患肢血液有利循环的目的[10-11]。脑卒中患者的康复是一个持久且延续的过程，而早期康复护理与治疗更是患者整个康复过程中的基础，对卒中患者的预后有着重要的意义。《AHA/ASA成人卒中康复指南(2016)版》[12]指出，对卒中患者进行早期合理的康复干预，可以有效改善患者肢体异常痉挛运动，预防并发症的发生。因此，临床护理照护过程中对脑卒中患者进行早期科学有效的良肢位摆放仍是具有显著的康复意义。在本研究中，多数受访者表达了对早期良肢位摆放的高度评价和认可，并且相关研究也表明，在脑卒中患者肢体重建过程中，尽管肢体重塑过程比较漫长和复杂，然而进行正确的良肢位摆放能够有效修复已经受损的神经元，促进患者神经元功能的恢复，从而降低卒中患者的致残率[7]。同时，以往临床上仅靠药物治疗，并不能全面有效地改善患者的肢体功能，而相对于药物治疗，良肢位摆放因其简单易行，可操作性能够对患肢达到显而易见的辅助改善效果，进而减轻患侧肌肉对药物的依赖性及护理花费。另外，少数受访者认为尽管早期良肢位干预对卒中患者肢体康复具有较好的效果，但仍具有个体差异性的不同，在对患者进行体位摆放过程中要因人而异。因此，在对卒中患者临床照护过程中，护理人员应不断更新良肢位相关知识，实时掌握患者肢体功能情况，从而能够更加科学有效地对患者进行体位摆放，达到促进患者有效康复的目的。

3.2 重视健康宣教，提高患者依从性脑卒中患者的康复是一个长期连续的过程，良肢位摆放作为卒中患者护理康复的重要手段之一，其在患者神经重塑及肌体功能恢复中具有重要的基础意义。因此，在患者早期的康复护理过程中，坚持定期进行体位摆放尤为重要。研究表明，遵医行为较好的患者和家属能够有效地配合护理人员进行良肢位摆放，并对患者的病情转归具有良好促进作用[11]。然而在本次的研究中，大多数受访者都表达了患者在诊疗护理中依从性较差的问题，虽然大多患者或家属已经在医院治疗期间获悉关于疾病控制的相关知识，但是因为短期效果见效甚微，很难坚持。究其原因，可能是由患者及其家属对抗痉挛体位与康复相关知识认知缺乏所致[13-14]。因此，提高患者及家属对良肢位摆放的认知，改善其遵医依从行为仍旧是护理人员需要关注的重点。因而，临床照护过程中护理人员应加强对患者及家属脑卒中康复知识的宣教力度，使其重视良肢位摆放在患者住院全过程中的重要基础作用。并且，责任护士作为卒中患者治疗护理中的主要实施者，应充分发挥责任护士的主观能动性，起到全程监督及指导作用，从而有效提高患者良肢位摆放的执行率。同时，家属作为卒中患者的重要陪伴者和全程康复照顾者，其在患者康复中扮演着重要的角色，护理人员应加强患者家属疾病知识的掌握度，将家属作为健康教育的重要延伸，进而提高患者的康复转归效果。研究证明，早期做好卒中患者家属宣教能够充分调动患者和家属参与良肢位康复训练的积极性，而通过家属的全程参与及监督能够更加有效地促进患者病情转归[15]。

3.3 加强护理培训，合理支具干预护理人员作为卒中患者住院治疗中的全程参与者，其在患者康复治疗中具有重要的地位，而护理人员自身知识掌握程度与临床技术操作业务能力也对卒中患者的康复有着重要的作用，其良肢位知识掌握水平越高，执行度就越好[16]。相关研究表明，在卒中患者进行良肢位摆放过程中，资历、职称较低的护士对抗痉挛体位知识掌握程度远低于高年资护士，并且因康复专业技术不熟练等原因，未能及时对患者进行体位摆放和健康宣教，在一定程度上降低了患者体位摆放效果[17]。因此，在临床工作中应加强护理人员良肢位康复专业知识掌握程度，通过采取多样化的培训形式，达到提高护士早期良肢位摆放执行率和认知度的效果。另外国内外文献指出，合理的配备体位摆放支具也对患者良肢位管理和质量推进具有重要的意义[18-19]。因此，在对卒中患者进行良肢位摆放过程中应合理选择辅助支具，保障患者安全和身心舒适，从而达到改善病情，促进预后的目的。

4 小结

本研究通过深入访谈三甲医院神经内科护士对良肢位摆放的认识，结果显示大部分护士对良肢位摆放持有积极的肯定态度，然而在具体的实践过程中尚有一定阻碍因素。同时由于本研究仅从护理人员的角度对良肢位摆放进行质性的探讨，缺乏患者主体和临床医生的真实性认知。因此，在今后的研究中将进一步关注患者和医生对良肢位摆放的认知现状，以对本研究结果进行补充完善，并为临床患者良肢位摆放更为有效的开展提供参考。