我国老年肺癌手术患者出院准备服务的现状与展望

周霞，严晓霞，朱恒美，郭蓉

流行病学数据显示，肺癌已成为全球死亡率和发病率最高的恶性肿瘤，并随年龄的增长，呈升高趋势，老年肺癌患者已成常见人群，目前肺癌的主要治疗手段仍为手术。然而，随着医疗体制的改革，平均住院日缩短，部分手术患者出院时尚处于疾病恢复阶段，尤其作为老年肺癌手术患者，因其自身特殊性，导致术后并发症多，为自身术后康复、家庭及社会带来巨大挑战。大量研究证实，出院准备服务在提高患者术后生命质量，缩短住院时间，提高患者及家属满意度等方面均起到重要作用。因此，本研究现将出院准备服务在我国老年肺癌手术患者中的研究现状及发展趋势报道如下。

1 出院准备服务概况

1.1 概念

出院准备服务也被称为出院计划或出院协调，是延续护理的首要环节。1983年，美国医生协会(AHA)对出院准备服务的界定：一种集中性、协调性和多专业整合性的过程,需由医护专业人员、病人及主要照顾者的合作,使所有病人在出院后均获得持续性的照顾[1]。1995年，台湾开始进行“出院计划”试行，1996年，大力推广并更名为“出院准备服务”，2000年，正式将“出院准备服务”纳为医院评鉴。

我国2019版[2]《老年患者出院准备服务专家共识》,将出院准备服务定义为秉承以患者为中心的理念,在患者入院后即对其进行评估,筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者,由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心地离开医院,同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务。

1.2 出院准备服务的内容

出院准备服务在美国、英国、加拿大、日本等国及我国台湾发展较早且相对成熟，虽然在细节上略有区别，但综合来说包括评估、制订计划、实施计划、患者转介等过程。

1.2.1 评估、复评 在入院24 h内完成对患者的评估筛查，尽早发现有后续照护需求的患者，主要包括患者的基本情况、日常生活能力、家庭关系、经济社会情况等[3]。目前多采用Blaylock风险评估筛查评分(the blaylock risk assessment screening score, BRASS)表进行评估，该表[4]于1992年编制，主要用于测评影响患者护理需求的重要因素，共10个维度，各维度分数相加即为BRASS得分，根据得分，调整出院准备服务。72 h内，对入选出院准备服务患者进行复评,以保证后续制定的出院准备服务内容能够适合患者及家属的实际情况。

1.2.2 制定、实施计划 出院准备服务的主要内容包括建立出院准备服务患者档案、住院期间的患者照护计划和出院后照护技能的培训等。具体内容需结合每位患者自身的具体情况制定。潘兰等[5]建议可结合Yang等[6]2007年修订形成的患者出院需求评定量表，提供出院准备服务，并在实施过程中进行动态调整。

1.2.3 出院前评估 患者出院前需评估个人状态、相关疾病知识掌握情况、适应社会能力等，多采用出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale, RHDS)。该量表于 2006年由Weiss等[7]编制而成，量表要求患者在出院前4 h内完成，包括4个维度(21个条目)，各条目得分相加即为量表总分，得分越高表明患者出院准备度越好。

出院前确认患者出院后的安置方向。根据具体需要，提供社区相关医疗服务的信息，包括费用、服务项目内容等，完成和其他医疗机构的交接工作，向患者及家属发放出院计划表、相关的宣教手册或视频，并告知患者相关的药物调整、术后服务热线，鼓励患者及时反馈个人情况等。

1.2.4 追踪 追踪多以随访、远程网络平台和医护联合家访为主。出院后3～7 d进行第1次追踪服务，第2周或1个月进行第2次追踪服务，主要随访内容包括：患者康复的情况、对目前的照护是否满意和有无再入院情况。国外专家强调早期随访，认为早期随访可以发现并解决影响患者健康管理能力的问题，例如药物治疗，运输，社会支持和健康素养等[8]。

1.3 出院准备服务的参与者

成立出院准备服务小组，指定“协调人”。出院准备服务小组通常包括医生、护士、营养师、心理咨询师、康复师、药师、社区卫生服务人员、患者及家属等，多由科室主任担任组长。组员负责进行文献知识检索、收集专家意见并根据医院科室实践发展的需要，制定针对老年肺癌手术患者出院准备服务计划的具体内容，并指定“协调者”，“协调者”多由护士担当，负责患者出院准备服务的各个环节的协调工作[9]。

出院准备服务各成员和各机构间应保持有效沟通。有效的沟通，可改善癌症患者的护理水平，防止误解、不信任，避免效率低下。

1.4 出院准备服务的政策支持

在许多西方国家中，出院准备服务辅以政策支持[10-12]。例如，法国国民健康保险已创建了多个医院的出院计划，支持出院准备服务；澳大利亚通过奖励手段，改善患者出院的策略；英国国家卫生服务局规定，从患者入院开始制定出院计划；美国《法案》规定，为老年医疗保险患者制定出院计划是医院及医疗相关人员必须履行的职责；加拿大2005年出台《出院计划标准与指南》，推动了出院准备服务的发展；台湾卫生署于1993年颁布了出院计划政策。

2 出院准备服务在我国老年肺癌手术患者中的发展现状

2.1 老年肺癌手术患者的特殊性

2.1.1 群体数量大 国外学者预计未来70%以上的肺癌病例将发生在65岁以上的成年人中。我国作为肺癌发病率最高的国家，约有68%的患者发病于65岁以后，且早期肺癌患者术后生存率可高达80%以上，老年肺癌手术患者将成为常见人群。

2.1.2 生理心理负担明显 据美国疾病控制与预防中心估计，80%的老年人患有至少1种慢性病，而超过一半的老年人患有至少2种慢性病，极易合并多种慢性基础疾病和术后并发症等，进而使焦虑加重，甚至感到耻辱。此外，老年肺癌手术治疗费用高[13]，老年患者理解和模仿能力下降、生理机能退化、动作技巧掌握较慢、抗拒快速康复外科的早下床活动等理念，导致老年肺癌手术患者出院准备服务存在很大提升空间。

2.1.3 社会支持需求高 与其他癌症患者相比,肺癌患者有一系列复杂和综合的支持治疗需求，尤其是接受手术治疗的老年肺癌患者。Maguire等[14]在其综述中，确定了肺癌患者支持需求的9个领域：身体、日常生活、情感、精神、信息和实践、患者与临床医生的沟通、社交和家庭相关以及认知。

2.2 出院准备服务在我国老年肺癌手术患者中的应用现状

目前国内外关于老年肺癌手术患者备受关注，关注点主要集中的护理研究内容:早期干预、老年评估、降低并发症、疼痛管理、化疗期间照护、睡眠质量、营养情况、用药管理、呼吸功能锻炼、自我管理、健康教育、继发感染、随延续性护理、血栓预防和鼓励政策调整等方面。已在高血压、肿瘤和临终等多学科得到证实，其中，老年慢阻肺患者中的应用效果良好,患者呼吸功能明显改善,疾病复发和再住院率下降。然而，针对老年肺癌手术患者出院准备服务的具体内容，目前仍存在空白。

3 出院准备服务在老年肺癌手术患者中的发展与展望

3.1 出院准备服务具体内容的积极探索

通过模拟出院[15]形式的创新，积极探索老年肺癌手术患者所需资源。报道指出，药物不良事件是65岁以上老年慢性病患者急诊和住院的主要原因[16]，通过促进老年慢性病患者用药信息的准确传递，可有效降低老年慢性病患者再入院率和急诊入院率。国外学者认为探索老年患者所需的首选方法是面对面家庭访谈，因为大多数老年患者目前更喜欢口头(65%)或书面(78%)教育材料[17]。

虽然，国内外学者已实证出院准备服务的重要性，并在评估工具和早期干预等方面，得到不断创新，并朝着专科化发展。然而，对于专科化的出院准备服务具体内容的相关探索较少，给临床护理实践工作带来困扰，因此，以老年肺癌手术患者为例，构建专科化的出院准备服务模式，以实现系列化的出院准备服务模式。

3.2 老年肺癌手术患者出院准备服务的多元化发展

3.2.1 正确引导，鼓励老年患者自我管理 朱浩[18]等积极倡导“自我独立”的价值目标,不断改变老年人认知和老化态度,推动老年人与环境的良好互动,尽可能通过自身能力、家庭网络或制度化辅助来实现“自我独立”。在全社会树立正确的价值观，克服老年肺癌手术患者的精神负担，鼓励自我管理。

3.2.2 关注照护者 老年肺癌手术患者面临术后长时间的家庭护理，应关注老年肺癌手术患者及其照护者。国内外学者通过对护理者支持需求评估工具的研究发现，非正式护理人员在出院计划中起到重要作用[19]，已将照护者纳入出院准备服务当中。

3.2.3 充分发挥护士的作用 护士在出院准备服务中发挥着越来越重要的作用，患者出院或由护士做出最后决定。应为护士构建有效的教育计划，进行实际案例的自我反思，并组织评估考核。通过反思自己的实践，培养实践思维，以应对患者面临的问题，这种反思可增长自信心[20]。在多伦多，Mosaic初级保健网络提供资金，使护士通过出院计划为医院的住院患者提供支持，并与社区中的弱势人群建立联系[21]。在德国，有学者发现护士管理模式[22]之类的护理角色，已经演变为处理出院准备服务的重要角色，大大提高了患者的安全性和幸福感。

3.3 为老年患者提供多渠道服务方式

有学者曾建议建立老年慢性病护理服务平台, 以网络中介的形式,经过资格认证, 按照标准提供服务,包括上门服务[23]，为建立完善的老年慢性病连续护理服务体系提供依据。研究显示，专门的老年病服务提供者的数量未能跟上增长的老年人口的步伐，知识共享或呈国际发展趋势。国外[24]学者开发和测试交互式网络技术，知识交流论坛，更好地实现知识共享，并在许多方面采用远程医疗，尤其是2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCov)危机使远程医疗变得越来越流行，甚至成为主要的护理模式。远程医疗能保证出院准备服务各环节的有效、可行，可应用网络监管，记录相关节点的负责人和具体实施行动等，最终实现责任到人。将患者与长期或家庭护理医疗资源联系起来，提供更为理想的医疗模式，进而实现智能护理和高质量护理的医疗目标。

3.4 注重早期干预，提高风险预测能力

早期干预包括早期评估、训练和心理干预。可筛查高危人群，减少并发症的发生，降低再住院率，缩短老年肺癌手术患者的住院时间。例如，术后早期电话通话，早期对术后患者进行危险因素分析和干预，术前肺康复[25]，术前动机性访谈[26]对老年肺癌手术患者均产生积极影响，并预防肺栓塞的发生率。国外学者鼓励早期老年医学咨询等，实现资源最优化。

就预测工具而言，有研究表明在肿瘤人群中，与出院准备服务最相关的工具是综合老年医学评估，国际老年肿瘤学会认为其对筛查老年肿瘤患者的作用显著[27]。就预测模型而言，简化合并症评分可预测老年肺癌患者术后并发症和预后的可能性。出院早期规划计划工具可用于成年住院肿瘤科人群，以尽早识别可能需要的服务类型，帮助出院准备服务。此外，国内学者通过对老年患者的认知能力、功能分级、社会支持及营养状况等进行综合评估，对老年患者进行分层护理，实施有针对性的护理，降低并发症和不良事件发生率，改善其生活质量。

4 小结

随着社会医疗水平的提高、加速康复外科理念在肺手术的普及[28]和人口老龄化的发展，老年肺癌手术患者数量将不断增多，对家庭、医疗资源和社会造成很大负担。然而与其相关的出院准备服务的具体内容仍存在空白，有待于我们不断借鉴经验，结合实践，不断完善。

笔者结合国内外文献和临床实践，认为未来几年，老年肺癌手术患者的出院准备服务的发展将主要集中在社会意识的宣传、远程网络发展、关注照护人、患者自我管理、早期评估手段、工具和模型的发展、早期干预措施的完善、充分发挥护士的重要作用这几方面，相信老年肺癌手术患者的出院准备服务将随着社会进步而不断发展完善。