辨证治疗小舞蹈病浅析

孙 亮

小舞蹈病(Chorea minor)又称Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea)、风湿性舞蹈病，1684年由Thomas Sydenham首先描述，是风湿热在神经系统的常见表现[1]。临床以舞蹈样不自主的动作为特征，伴有肌张力降低，肌力减退，自主运动障碍和情绪改变等症状。本病多发于儿童和青少年，女性多于男性，比例为1∶1.5～1∶3.2。约1/4患者在发病前出现风湿性关节炎、风湿性心脏病等风湿热表现。

1 病因及发病机制

1.1 西医小舞蹈病是由A组β溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致。主要病变累及中枢神经系统基底节，使多巴胺类神经介质活性增高而引起。本病与风湿病密切相关，大约1/4患者在病前已发生风湿热如关节炎、风湿性心脏病等，约1/2在病中或日后出现多种风湿热现象。其病理改变为大脑皮质、黑质、纹状体、丘脑底部、小脑齿状核充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞变性。

1.2 中医本病属于中医“痉挛”“瘛疭”“振掉”等范畴。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。阐述了肢体摇摆不定，筋脉拘挛，手足抽动，不得屈伸等，皆为风象。体现了风邪致病特性，此外，“风为阳邪，易袭阳位”，故四肢多有病变。近年来对小舞蹈病病因病机有了进一步认识，认为多由外感风寒、风湿之邪，或湿郁化热、浸淫阻滞经络，或因肝肾阴虚、气血失和、脏腑功能失常，风、火、痰、瘀等病理产物相互影响，并在情志不调、风邪侵袭等诱因下引发肝风所致[2]。

2 临床表现

小舞蹈病发病年龄5～15岁，女性多于男性，发病多为亚急性或隐性起病，少数可因精神刺激发病。表现为面部不自主运动，扮鬼脸，表情怪异，挤眉弄眼，注意力分散，学习成绩下降，肢体动作笨拙，多数患者情绪不稳定，容易激动，神经过敏，喜怒无常，或步态不稳。临床多为舞蹈样动作、肌张力及肌力减退、精神症状3种典型表现。另外女性舞蹈病患者，初次怀孕或口服避孕药中复发或首次发作，称妊娠舞蹈病，是本病的一个亚型。

3 治疗

3.1 西医治疗以对症治疗，对因治疗及免疫疗法为主。急性期采用卧床休息，以免肢体因不自主运动而受伤。避免声、光等不良刺激，加强营养，宜给予高热量、富维生素、易消化的半流质饮食，吞咽困难者给予应鼻饲和静脉补充营养物质。中医药辨证治疗在本病上有着较大优势。

3.2 中医治疗本病属于中医“痉挛”“瘛疭”“振掉”等范畴。主要病机为外感风寒、风湿之邪，或湿郁化热，浸淫阻滞经络，或因先天禀赋不足、阴阳失调、肝肾功能失常，而致风、火、痰、瘀等病理产物相互影响，并在气血不足、情志不调、外邪侵袭等诱因下引发肝风内动、手足搐搦舞动、筋脉弛软、动作障碍和情绪改变。根据临床表现，可分为外感风邪、气血两虚、肝肾亏虚3型，气血两虚型、肝肾亏虚型最为常见，治疗上应以疏散风邪、益气养血、滋补肝肾兼以熄风通络。

4 常见辨证

4.1 外感风邪发热恶寒，肢体不自主辗转，手难持物，步履艰难，伴挤眉弄眼，进食困难，语言謇涩。舌质红，舌苔薄白或微黄或腻，脉浮。治法：疏散风邪，熄风通络。方药：大秦艽汤加减(秦艽12 g，羌活10 g，防风10 g，独活10 g，当归12 g，地龙10 g，钩藤15 g，威灵仙12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，白芷10 g)。

4.2 气血两虚肢体不自主运动，挤眉弄眼，易于激动，烦躁不安，失眠心悸，注意力分散，学习成绩下降，字迹潦草，动作笨拙，手中持物经常失落，步态不稳，麻木，神疲乏力，短气，舌质淡，舌苔薄，脉细无力。治法：益气养血，宁心安神。方药：八珍汤加减(当归15 g，白芍15 g，生地黄15 g，川芎10 g，党参12 g，白术10 g，茯苓12 g，丹参15 g，钩藤15 g，木瓜10 g，酸枣仁15 g)。

4.3 肝肾亏虚肢体舞动，挤眉弄眼，情绪不稳，烦躁失眠，言语不清，咀嚼和吞咽困难，筋脉弛软，腰膝酸软，头晕耳鸣，午后潮热，小便赤，大便干，舌质红，舌苔少，脉弦细或细数。治法：滋补肝肾，柔肝熄风。方药：大定风珠加减(龟甲30 g，鳖甲30 g，牡蛎30 g，白芍30 g，地龙10 g，牛膝15 g，枸杞子15 g，生地黄15 g，丹参15 g，天麻10 g)。

5 讨论

小舞蹈病属于中医学“痉挛”“瘛疭”“振掉”等范畴[3]。临床上多以面部不自主运动，表情怪异，注意力分散，肢体动作笨拙等为主要表现。《金匮要略方论本义·痉病总论》云：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣”。认为外感风寒、风湿之邪，湿郁化热，留滞壅塞经络，气血运行不畅，筋肉失于濡养而发拘急是本病的外在基础。明代张景岳在《景岳全书·痉证》中云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证”。指出阴血虚少，经脉失养是本病发生的基础条件。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中指出:“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。并说颤振“乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，认为本病病机为上实下虚[4]。治疗上，《素问·六节藏象论》云：“肝者罢极之本其华在抓其充在筋”，所以肢体震颤及僵直等症状与肝脏关系密切相关[5]。鲁红献认为一切类风的临床症状都可求之于肝[6]。因此辨证用药中熄风通络之法始终贯穿于方证之中，并根据具体病因病机及临床表现或配伍祛湿通络，或配伍养血活络，或予以滋阴潜阳。选用钩藤、地龙熄风止痉；羌活、独活、防风、忍冬藤、海风藤、秦艽、威灵仙等祛风除湿以通络；当归、鸡血藤、酸枣仁、白芍、丹参等养血活血，取血行风自灭之意；龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、鳖甲、龟甲等滋阴潜阳，镇肝熄风。也可依据精神症状轻重，加入远志、石菖蒲开窍醒神。虽然小舞蹈病多为自限性疾病，但中医药的参与，能在延长发病周期，降低发病时间，改善生活质量方面取得一定疗效。