血清Ang-1、Ang-2水平及其比值与重症肺炎患儿病情和临床结局的相关性

王晓丽，孙俊华，蒋 丽

WHO调查显示[1]，重症肺炎是5岁以下儿童死亡的首要原因，每年约有200万名儿童死于重症肺炎。关于评价小儿肺炎病情的轻重尚无具体的标准，临床医生多根据是否出现通、换气功能障碍，是否出现肺外脏器损伤来判断，主观性较大[2-3]。临床医生亟需寻求一种能够客观反映小儿重症肺炎病情轻重的生物学标志物用来指导临床治疗，以及评估患儿预后。近年来内皮血管生成素在脓毒症所致的损伤中的作用受到了业内广泛关注，其作为一种分泌型生长因子在血管内皮增殖、稳定、凋亡以及血管通透性方面发挥着重要作用[4-5]。血管生成素共有4个亚型，其中Ang-1、Ang-2研究最多，但关于Ang-1、Ang-2能否用来评估小儿重症肺炎严重程度以及预后尚无研究。为此，笔者团队进行了此项随访研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：共纳入2017年9月-2020年3月收治的小儿重症肺炎患儿113例。纳入标准：①符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》中关于重症肺炎的相关标准[6]；②存在通、换气功能障碍或存在全身炎症反应；③入住儿童重症病房时间≥24 h，细菌培养阳性；④年龄1～5岁；⑤患儿家长知情同意并签署同意书。排除标准：①先天性心脏病、恶性肿瘤、免疫性疾病者；②存在出血、凝血性疾病、严重肝肾功能障碍者；③住院时间<24 h或24 h内死亡者；④合并其他原发部位感染者；⑤患儿家属治疗过程中自动放弃治疗者。本研究上报我院伦理委员会并获得批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患儿均严格按照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[6]中关于重症肺炎的治疗标准给予治疗，包括积极的抗感染与原发病治疗，视情况给予机械通气、吸氧等，应用血管活性药物、治疗并发症等。

1.2.2 临床资料收集：收集所有患儿性别、年龄、体重、出生时情况(早产儿、低体重儿、是否存在遗传代谢性疾病)与急性生理和慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ)，收集患儿入重症病房后第1次血气分析结果[PaO2、PaCO2、PH、氧合指数(P/F)]。

1.2.3 实验室检查：采用全自动血细胞分析仪检测患儿白细胞、血红蛋白水平；采用酶联免疫吸附试验检测患儿血清Ang-1、Ang-2水平，计算Ang-1/Ang-2比值；采用半定量固相免疫法测定血清降钙素原(PCT)水平；采用免疫比浊法测定C-反应蛋白(CRP)水平。试剂盒全部购自上海基免实业有限公司，严格按照说明书操作进行。

1.3 分组标准：根据患儿治疗后症状体征改善情况，按照《小儿重症肺炎诊断治疗》[7]中关于转入ICU的标准分为预后不良组和预后良好组。相关标准：①吸入氧体积分数(FiO2)≥0.6，SaOG 0.92(海平面)或≤0.90(高原)；②休克和(或)意识障碍；③呼吸加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴有或不伴PaCO2升高；④反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。

2 结果

2.1 随访结果及预后不良组与预后良好组临床资料比较：113例患儿经积极治疗共有24例转至ICU，据此分为预后不良组(n=24)和预后良好组(n=89)。对比2组临床资料显示，预后不良组在APACHE-Ⅱ评分、血清PCT、CRP水平以及Ang-1、Ang-2水平高于预后良好组，年龄、Ang-1/Ang-2比值低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 预后不良组与预后良好组临床资料比较

2.2 影响重症肺炎患儿预后不良的多因素分析：多因素Logistic回归分析显示，高APACHE-Ⅱ评分(OR=1.383)、高Ang-2水平(OR=2.082)、低Ang-1/Ang-2比值(OR=0.009)以及高PCT(OR=2.205)水平是重症肺炎患儿预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响重症肺炎患儿预后不良的Logistic回归分析

2.3 Ang-2、Ang-1/Ang-2比值与APACHE-Ⅱ评分的相关性比较：Spearman线性相关性分析显示，Ang-1/Ang-2比值与APACHE-Ⅱ评分呈负相关性(ρ=-0.509，P<0.05)，Ang-2水平与APACHE-Ⅱ评分呈正相关性(ρ=0.611，P<0.05)，见图1-图2(目录后)。

2.4 Ang-1/Ang-2比值在早期预测重症肺炎患儿预后不良ROC曲线与诊断效能：ROC曲线显示，Ang-1/Ang-2比值在早期预测重症肺炎患儿预后不良的AUC为0.867，高于Ang-2(0.790)、APACHE-Ⅱ评分(0.671)和PCT(0.656)，其预测敏感度为95.83%，特异度为75.78%，见图3(目录后)。

3 讨论

重症肺炎是导致我国儿童死亡的主要原因之一，早期诊断和评估病情对于制订治疗方案，改善预后具有重要意义。目前临床上对于小儿重症肺炎的早期诊断和评估缺乏标准的指标，临床医生亟需寻求一种灵敏有效的生物学标志物来评估重症肺炎病情和评估预后。血管生成素家族中主要由4个成员，即Ang-1、Ang-2、Ang-3和Ang-4，其中Ang-1和Ang-2研究最多。Ang-1是由多种细胞分泌的血管生长因子，在维持血管通透性方面发挥重要作用。Ang-2主要由内皮细胞分泌，能够造成血管通透性升高，引起血管渗漏。在脓毒症的研究中显示[8-9]，Ang-1、Ang-2与脓毒症严重程度和预后呈正相关性，Ang-1/Ang-2比值和脓毒症预后呈负相关性。重症肺炎患儿若治疗不当也可导致多脏器损伤、脓毒血症，研究Ang-1、Ang-2与小儿重症肺炎的关系或许能够为指导临床治疗提供科学依据。

本研究结果显示，预后不良组在APACHE-Ⅱ评分、血清PCT、CRP水平以及Ang-1、Ang-2水平高于预后良好组；年龄、Ang-1/Ang-2比值低于预后良好组；进一步将存在差异的指标进行多因素分析后显示，高APACHE-Ⅱ评分(OR=1.383)、高Ang-2水平(OR=2.082)、低Ang-1/Ang-2比值(OR=0.009)以及高PCT(OR=2.205)水平是重症肺炎患儿预后不良的独立危险因素。分析认为：①APACHE-Ⅱ评分作为临床上常用的一种评估患者病情严重程度的方法，其评分越高说明预后越差，这点已经被临床医生所公认。②Ang-2属于Ang-1的天然拮抗剂，主要作用是破坏血管完整性及影响血管内皮细胞间的连接[10]。在机体没有炎症的情况下Ang-2水平多数被检测不到，而当机体出现炎症损伤或内皮损伤时，Ang-2水平会急剧升高，其可通过与促血管生成素受体结合，降低血管稳定性，增加血管渗漏。重症肺炎患儿由于炎症所致的肺内毛细血管损伤，Ang-2则增加了这种损伤程度。研究表明[11-12]，Ang-2与急性肺损伤严重程度及病死率密切相关。研究表明[13]，重症肺炎或者机体出现严重的炎症反应时，Ang-1水平也会升高，这种升高主要是用于维护血管稳定性和通透性，一部分也可用于对抗Ang-2升高对血管内皮造成的损伤，所以Ang-1/Ang-2比值则更能够反映机体对肺内血管的损伤作用朝何种方向进展，其水平越低说明Ang-2的破坏作用越大，患者病情越严重，病死率越高。PCT作为降钙素的前体物质，主要由甲状腺C细胞产生，正常情况下人体内含量极少，但人体内的许多器官能够在受到细菌毒素及炎症因子的调节作用下分泌出PCT，进而反映病情变化，而当机体的炎症或毒素被消除后又恢复正常。多项研究表明[14-15]，PCT在重症肺炎的早期鉴别诊断中具有重要价值，也可作为区分细菌性肺炎或非细菌性肺炎的实验室指标。

本研究还对Ang-2及Ang-1/Ang-2比值与APACHE-Ⅱ评分的相关性进行了研究，结果表明，Ang-1/Ang-2比值与APACHE-Ⅱ评分呈负相关，Ang-2水平与APACHE-Ⅱ评分呈正相关；这进一步说明了Ang-2、Ang-1/Ang-2比值在早期评估小儿重症肺炎严重程度方面的价值。本研究并未得出Ang-1与病情严重程度的有效关联，分析认为Ang-1本身作为一个维持血管内皮稳定的因子，其在肺部血管遭受损伤时会出现一定程度的升高，而这种升高在很大程度上被Ang-2所抵消，临床体征上表现出病情越来越严重的状态，所以Ang-1与病情严重程度的相关性并不高。进一步对Ang-2及Ang-1/Ang-2比值在早期预测小儿重症肺炎预后不良的价值分析发现，Ang-1/Ang-2比值在早期预测重症肺炎患儿预后不良的AUC为0.867，明显高于Ang-2、APACHE-Ⅱ评分和PCT，其预测敏感度为95.83%，特异度为75.78%，这说明通过早期监测Ang-1/Ang-2比值能够评估小儿重症肺炎预后。国外有研究表明[16]，在重症肺炎诱发的急性肺损伤中，Ang-1/Ang-2比值越低，其病情越严重，死亡率也越高。另外，在关于Ang-2与脓毒症和急性呼吸窘迫综合征的关系研究中也表明[17]，Ang-2水平越高，机体毛细血管受损越严重，血管通透性越高，出现急性肺水肿、低血容量休克的风险越大。笔者认为重症肺炎患儿病情越重，Ang-2水平越高，进而对肺部毛细血管损伤就越严重。

本研究受到样本量限制，后期还需增加样本量进一步论证。同时本研究仅通过观察患儿是否转入ICU作为区分预后的标准，时间较短，对于血管生成素是否对患儿远期预后有影响还需要进一步探讨。