云南某医院老年医学科住院患者抑郁状态的危险因素分析及风险预测模型的构建

戴靖榕 ，李 婕 ，何 旭 ，李 杨 ，李 燕

（1）昆明理工大学医学院，云南 昆明 650500；2）云南省第一人民医院老年医学科，云南 昆明 650032）

抑郁状态是指一种以持续悲观、兴趣丧失、躯体功能下降等为特点的精神障碍，是最常见的心理或精神问题之一[1]，长期的抑郁常常会导致抑郁症的发生，从而严重影响老年人的生活质量。老年综合征是指衰老、疾病、心理以及社会环境等多种因素累加，导致老年人出现一系列严重损害生活能力、影响生活质量和显著缩短预期寿命的非特异性症状和体征，如：躯体活动障碍、认知功能障碍、焦虑抑郁、营养不良、尿便障碍、跌倒等[2]。据国外多项研究显示，老年抑郁状态与老年综合征密切相关，但尚未得到进一步证实。因此，本文旨在从老年综合征探索老年抑郁状态的相关危险因素，并基于该危险因素建立风险预测模型，以期为今后老年抑郁状态的预防及干预提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年09 月至2020 年07 月云南省第一人民医院老年医学科住院患者525 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65 岁的无新发疾病的入院复查患者；（2）意识清楚，能够进行语言交流并能正确回答问题的患者。排除标准：（1）存在危及生命的急症或疾病终末期的患者；（2）存在严重听力、视力、语言功能障碍或不能正确回答问题的患者；（3）既往有重大精神疾病或近3 月服用过精神活性药物；（4）不愿配合的患者。此次研究已通过云南省第一人民医院医学伦理委员会审批后实施。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集收集住院患者的姓名、性别、年龄、BMI、住院号、慢性疾病（糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等）等。

1.2.2 老年综合评估入院第一天对符合标准的患者采用云南省第一人民医院老年医学科自主研发的“老年综合评估软件”进行老年综合评估，该系统由多个世界通用量表构成，具有一定的智能化，可根据每项问题的选项自动计算得分并给出评估结果。评估人员可通过微信小程序或计算机收集患者资料（可采用问答式或自我评估方式），后期可自动生成Excel 表格数据汇总。评估内容主要包括抑郁状态评估：采用SDS 量表[3],即临界值为T 分50，<50 为无抑郁状态，≥50 分为抑郁状态，分值越大，抑郁倾向越明显。失能状况评估：采用BADL 量表[4]，91～100 分为日常生活功能良好，61～90 分为轻度功能障碍，41～60 分为中度功能障碍，21～40 分为重度功能障碍，0～20 分为完全残疾。焦虑状态评估：采用HAMA 量表[5]，即0～6 分无焦虑症状，7～13 分可能有焦虑，14～20 分肯定有焦虑，21～28 分为明显焦虑，≥29 分严重焦虑。失眠评估：采用ALS 量表[6]，即0～3 分为无失眠障碍，4～6 分为可疑失眠，7～24 分为失眠。营养状态评估：采用MNA-SF 量表[7]，即≥24 分为营养良好，17～23.5 为潜在营养不良，0～17 分为营养不良。认知功能评估：采用MMSE 量表，即0～9 分为重度痴呆，10～20 分为中度痴呆，21～26 分为轻度痴呆，27～30 分为正常。平衡及步态评估：采用Tinetti 平衡步态量表[8]，即 <15 分表示有跌倒危险性，≥15 分且 <24 分表示平衡功能障碍，>24 分表示躯体功能良好。社会支持评定：采用SSRS 量表[9]，即0～19 分为社会支持较少，20～30 分为一般社会支持，>30 分为社会支持满意。疼痛评估：采用视觉模拟法[10]，即0 分无疼痛，1～3 分为轻度，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度。

1.2.3 数据质量控制（1）评估医师必须通过“老年综合评估系统软件”的培训考核；（2）研究对象需清楚本次调查内容及流程，并自愿签署知情同意书；（3）对数据不完整或数据前后矛盾的患者视为无效数据，予以排除。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0 进行统计分析,用相对数表示计数资料，比较用χ2检验；将统计学具有意义的变量纳入二元Logistic 回归分析老年抑郁的独立影响因素，并建立风险预测模型，以灵敏度为纵坐标、（1-特异度）为横坐标绘制ROC 曲线下面积（AUC）及Hosmer-Lemeshow 检验评估模型预测效果。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 一般资料及老年综合征的比较

本次研究纳入525 例年龄为≥65 岁的老年患者，无抑郁组418 人（79.6%），有抑郁组107 人（20.38%）；2 组间的年龄、性别、失能情况、焦虑情况、失眠情况、认知功能、慢病数量、跌倒风险、便秘情况的比较，差异有统计学意义（P<0.05）；2 组间的BMI、有无疼痛的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 抑郁相关因素的Logistic 回归分析

将有无抑郁为因变量，将上述具有统计学意义的变量（慢病数量、失能情况、焦虑情况、认知功能、营养状况、失眠情况、跌倒风险、社会支持情况、谵妄、便秘情况）为自变量纳入二元Logistic 回归分析（变量赋值见表2）。结果显示：慢病数量（OR=1.473，95%CI：1.050～2.067，P=0.025）、失能(OR=1.450，95%CI：1.073～1.958，P=0.015)、焦 虑（OR=2.442，95%CI：1.829～3.259，P<0.001）、认知功能障碍（OR=1.488，95%，CI：1.072～2.066，P=0.018）、失眠(OR=1.620，95%CI：1.147～2.288，P=0.006)、社会支持障碍（OR=2.544，95%，CI：1.165～5.555，P=0.019）是老年住院患者抑郁状态的独立危险因素，见表3。

表2 Logistic 回归分析各变量的赋值Tab.2 Logistic regression analysis of the assignment of variables

表3 抑郁相关因素的Logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of depression-related factors

2.3 预测模型的建立及预测效能评价

对回归方程进行霍斯默-莱梅肖检验拟合优度效能检验，χ2=8.135，P=0.420，模型拟合度较好。将模型预测概率作为新变量，绘制ROC 曲线（图1），AUC 为0.859（CI:0.822～0.897，P<0.001），临界值为0.595，预测模型的灵敏度为0.818，特异度为0.782。

图1 预测抑郁的ROC 曲线Fig.1 ROC curve for predicting depression

3 讨论

本研究对525 例老年患者进行调查，结果显示有20.38%的老年患者存在抑郁症状。据国内调查发现，我国老年抑郁症患病率为13%～23%；另外据国内一项Meta 分析结果显示老年人抑郁患病率为22.6%[11]，均与本次研究结果一致，但稍低于李苗等[12]和李成志等[13]研究的老年人抑郁情绪发生率分别为30.5%、28.8%的结果。造成这种差异的原因可能是其研究采用 GDS-15 等量表的评估方式，GDS 量表采用“是、否”的回答形式，笼统性较大，患者易夸大情况而造成假阳性。而SDS 采用程度分级的方式作为答案，从“很少有-有时有-大部分时间有-绝大部分时间有”的程度方式，患者做出选择时减少“非是即否”的笼统性，从而提高评估的准确性。另外，造成这种差异的原因可能是与东西部地区的文化教育水平、经济水平、生活方式等有关。

老年患者所患疾病常常无法彻底治愈，长期需要大量药物控制症状或延缓疾病进展，易造成巨大经济困难和精神负担，导致患者产生消极的情绪。据常韵琪等[14]研究发现，患有3 种及以上慢病老人出现抑郁状态的几率是仅患1 种慢病老人的1.925 倍，所患慢性疾病越多，病情则越严重。另外，据一项荟萃分析结果显示，患有焦虑、抑郁状态人群发生肠易激综合征、消化性溃疡的风险分别是无焦虑、抑郁人群的2 倍、2.6～4.4倍[15−17]。同时，有研究认为，抑郁对心血管疾病的发生、发展及预后产生不利影响，并将抑郁列为急性冠脉综合征的危险因素[18]。

本研究显示失能是老年抑郁的危险因素，该结果与既往的横断面及队列研究结果一致[19]。失能的老年人常常由于高龄或身患多种慢性疾病，丧失了部分或全部生活自理能力，所需照顾需要耗费大量时间及物质条件，且大部分失能患者为不可逆现状，这常常会使失能老人感到无望、无用而出现抑郁症状。因此，失能的老人一方面要承受外界带来的心理压力，另一方面还需承受着躯体疾病的痛苦。

本研究对525 例老年患者进行调查分析，存在不同程度焦虑患者有302 人（57.5%）。本次研究结果与既往许多研究结果有较大差异，其原因可能是此次研究采用HAMA 焦虑量表相对于其他研究采取的SAS 阳性率更高。既往有研究认为焦虑和抑郁可互为因果，在生物学基础和致病因素上具有相似性,可对患者人格产生病理性塑形，这种病理塑形虽然可逆，但对机体生理功能的损害是不可逆的。

既往有研究对我国8113 例老年人进行抑郁和认知功能的流行病学调查，显示我国老年抑郁患病率为15.9%，其中36.4%的患者存在轻度认知功能障碍[20]。老年认知功能障碍和抑郁虽然分属于不同的疾病范畴，临床表现在早期均不典型，但两者有诸多共同的特征，如记忆力、注意力、执行力减退等。同时，在机制上，认知功能减退和抑郁存在相似的特异性神经病理[21]。总之，当前对于认知损害与抑郁的关系一直存在较大的争议，主要是抑郁导致认知损害还在认知损害导致抑郁，但不管二者关系孰因孰果，临床医师都应对其早期症状密切关注。

据Gehrman 等[22]研究发现睡眠不足是抑郁的危险因素，睡眠不足可影响睡眠-觉醒神经回路功能或直接影响大脑特定区域导致老年人情绪异常而出现抑郁症状。另外，据张贤等[23]亚组分析，随着年龄及研究年份的增加，老年人睡眠质量与焦虑抑郁的相关系数逐渐升高。由此可见，失眠与抑郁可能互为因果、互相促进，导致失眠与抑郁症状迁延不愈、加重或复发，及早干预对高龄患者显得尤为重要。

社会支持是指社会中弱势群体得到外界的无偿帮助，如精神、物质援助及服务等。社会支持可影响个体的认知功能和行为，对老年人心理健康产生更大的影响[24]。社会支持对抑郁和焦虑都具有显著影响[25]，社会支持越多，心理状况越好[26]。另外有调查发现[27]，享受高水平的社会支持几乎没有抑郁症状。老年人的社会支持多源于家庭，关注老年人的情感体验，如尊重、理解、支持等[28]，从而减少抑郁的发生。

老年抑郁状态与多种危险因素（即多种老年综合征）密切相关，因此，医护人员在实施干预时不能仅仅停留在老年抑郁症状表面，更应通过干预老年综合征的方式以干预老年抑郁状态；其次，本次构建的风险预测模型亦具有较好的效能，通过该危险因素的早期筛查，有助于医护人员及时指导患者预防老年抑郁状态的发生。

本次研究创新点：（1）采用移动软件“老年综合征评估”平台对患者进行老年综合评估，替代传统纸质版评估方式，极大减少了数据收集及统计上的误差，增加数据真实可靠性；（2）发现老年抑郁状态与多个危险因素密切相关，并基于该危险因素建立风险预测模型，有助于医护人员及时预防老年抑郁状态的发生。局限性：（1）本次研究为单中心横断面研究，不能直接探讨老年综合征相关症状与抑郁状态的因果关系；（2）所纳入的样本均为≥65 岁的老年住院患者，不能代表整个老年群体。