王诚喜教授治疗肺炎支原体肺炎验案2则*

沈小芳 李 红 王诚喜

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是由肺炎支原体(MP)入侵机体引起的感染性疾病，其西医发病机制尚未完全明确。中医将MPP多归属于“咳嗽”“肺炎喘嗽”范畴，王教授认为其多因风温内袭、肺卫不固、温热伤肺，导致肺络受阻，肺气郁闭，甚时痰、热、瘀、毒互结而为病。MPP多发于儿童及青少年，其发病率在社区获得性肺炎中占10%～30%，秋、冬季发病率明显高于其他季节[1]。支原体肺炎虽然以往被认为是一种自限性疾病，但是结合最近几年的临床概况，该病的复发率和病重率都在逐年增加[2]，其治疗不及时或者初期治疗未达到治疗效果时，往往延误病情，使其向重症及难治性发展，甚至可以发展到肺外，引起心肝肾等脏器损害，尤其致病人群多以小龄儿童以及免疫力欠佳的人群，严重影响患者健康以及生活质量，甚至危害生命[3]。

恩师王诚喜教授是衡阳名中医，研究生导师，防治呼吸疾病方向专家，其基于目前西医治疗该病的大环内酯类抗菌药耐药性不断上升的环境背景[4]，深入研究分析肺炎支原体肺炎，总结多年临床经验，根据其发病的病因病机以及发病特点，认为该病应强调防与治，未病先防，既病防变，尽早用药，笔者有幸跟随王教授学习，现将其经验浅述如下。

1 西医发病机制及治疗

目前MPP的发病机制尚未完全明确，目前主要的发病机制有：呼吸道上皮吸附作用、呼吸窘迫综合征毒素、免疫学机制等，其中尤以免疫学机制为主[5]。当前MPP的西医治疗除了一般治疗和对症治疗外，主要为抗菌药治疗、激素治疗、免增强剂治疗以及肺外并发症治疗等。临床最常用的治疗措施即为抗菌药治疗，根据MP的特性，临床常用大环内酯类抗生素(以阿奇霉素为代表)治疗，但由于MPP的发病率和复发率升高及耐药率升高，导致临床治疗效果减弱。使得早期治疗时未能达到预期治疗效果难以控制病情或治愈疾病，其重症、RMPP以及肺外损伤发生率增加。并且近年来常用的阿奇霉素在未成年患者使用的安全性至今尚未明确，而我国部分医院存在盲目采用静脉注射治疗措施，这是有欠妥当的[6]。

2 中医病因病机探讨

王教授认为本病多为风热毒邪侵袭肺系所致，可归属于咳嗽、肺炎喘嗽的范畴，肺为华盖，鼻为其外窍，与自然相通，且卫气固护机体，抵御外邪，故当外邪入侵，首犯肺卫，肺主宣肃，邪气闭肺，气机升降出入失司，宣降失常。又“六淫之邪皆从火化”，外邪入里，易郁而化热，肺愈闭则热愈盛，热灼肺金，炼津生痰，痰热互结，阻滞气机，导致肺络不通，久之痰瘀热毒夹杂而为病。《素问》云:“必伏其所主，而先其所因”，故王教授根据“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，在此基础上自拟方制成支炎合剂，行“清热化痰解毒，宣肺开闭通络”之功，结合辨证论治，临床疗效肯定。

3 验案2则

案1患者周某某，男，6岁。咳嗽3周。家属代诉：患者3周来无明显诱因出现咳嗽，干咳，咳黄痰，量稍多，晨起尤甚。在家予自服银黄颗粒+雾化(具体用药不详)后咳痰症状稍好转，但未愈。今为求中医药特来衡阳市中医医院就诊。刻下：阵发性咳嗽，咳黄痰，量一般，质偏黏，活动后及咳甚时气促，咽干咽痒，口干多饮，喉中时有异物感，无流涕、喷嚏、恶寒发热症状，大便偏干，日一行，小便偏黄，量少，有热气。纳呆，夜寐一般。舌质红，苔薄黄，指纹紫滞。王教授见症予查肺炎支原体，提示：肺炎支原体抗体阳性(1∶160)，体查：咽部稍充血，无扁桃体肿大；肺部听诊未闻及明显干湿啰音。结合患者症状、体征及相关辅助检查结果，考虑中医诊断：肺炎喘嗽(痰热闭肺证)，考虑西医诊断：肺炎支原体肺炎。治疗上予支炎合剂，处方：黄芩70 g，牡丹皮70 g，浙贝母70 g，地龙(烫)70 g，苦杏仁70 g，葶苈子70 g，海风藤70 g，白果42 g。上8味煎煮2次，蒸馏浓缩，丹参140 g研磨成粉，生姜210 g榨汁，鱼腥草210 g与五味子42 g蒸馏提取挥发油合制而成。上方制剂以5瓶，每日口服3次，每次20～50 ml，若咳甚及咽干咽痒甚时可加服。

按：王教授认为现值冬春交际，阳气始升，可见风温夹杂犯肺，或风寒化热侵袭机体，导致肺卫不固，宣降失常，肺气闭阻，邪郁化热，灼伤肺金，炼津成痰，痰热气闭而发为本病。小儿脏腑娇嫩，且易阴易阳，用药切勿过攻伐，加之患者现无明显急症，故支炎合剂治疗，本方中鱼腥草性味辛微寒，主入肺经，善清肺热，可清热解毒，消痈排脓。黄芩苦寒，主入上焦心肺，善清气分之热，二者清热解毒共为君药。丹参、牡丹皮走血分，凉血祛瘀，加强君药清热之功，使气血兼顾。葶苈子、浙贝母、杏仁、白果共为佐药，共奏清热止咳、泻肺平喘之效。五味子敛肺止咳，葶苈子泻肺平喘，二者一泻一敛，使肺之宣降功能恢复。地龙、海风藤走肺络，和血脉，加强全方化痰通络行气之功。加生姜防止凉遏，且可温肺止咳。诸药合用，配伍严谨、标本同治、清温并用，升降得宜，宣敛并施，使热毒清、肺气宣、痰热除、经络通。

案2患者谢某某，女，45岁，咳嗽咳痰1个月余。1个月前患者无明显诱因出现发热，体温38.0 ℃，咳嗽，少痰，痰色白可咯出，头痛不晕，未见鼻塞流涕、恶风症状，自服止咳糖浆+抗菌药+退热药(具体用药不详)症状发热症状缓解，继续服药止咳糖浆2周症状未见好转，咳痰渐多，遂于当地社区医院诊查示：血常规：WBC：11.29×109/L ↑，MONO%：44.50% ↑，MP-IgM(+)，肺部X片提示肺纹理增粗，左肺下野少许片状浸润影，考虑炎症可能。今患者至我科就诊，刻下：咳嗽气粗，咳声重，咳黄痰，量稍多，质一般，咳甚时伴胸闷痛，无痰中带血，咽干咽痒，口干不苦，欲饮，纳寐欠佳，二便调。舌红，苔薄，脉滑。素体肥胖，既往体弱易感。王教授考虑该患者诊断为：中医：咳嗽(痰热郁肺证)，西医：肺炎支原体肺炎。治以清热化痰，开肺止咳。治疗上予支炎合剂6瓶，50～80 ml/次，每日3次，咽痒咳多时可加服；二陈止嗽散加减，处方：陈皮10 g，法半夏10 g，紫菀15 g，百部10 g，桔梗10 g，白前10 g，浙贝母10 g，桑白皮20 g，甘草5 g。上方5剂，日1剂，水煎服，分2次温服。服药1周后二诊时症状较前好转，稍有咳嗽咳痰，量不多，易咳出，偶有咽部干痒，无咽痛。纳寐可，舌质淡，苔薄白，脉滑。嘱患者继续支炎合剂3瓶以巩固治疗。

按：王教授认为肺主呼吸，调节宗气的升降出入，邪侵肺卫，肺失宣肃，肺气上逆则咳；另王师还指出古言有云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。是以其治疗咳嗽除关注肺卫之外，还基于“聚于胃，关于肺”的治肺理论[7]，脾胃运化水谷精微，脾失健运，则卫气不足，痰湿内生，卫气不足则邪气易侵，痰湿内生则加重肺病。该患者咳嗽1个月余，病程较长，系平素正气不足，外邪犯肺，肺失宣降，久之邪气入里，郁而化热，火热毒邪内蕴，炼津成痰，加之素体有痰，痰热互结而发为本病。治疗上予支炎合剂，清热化痰，宣肺开闭；配合理气止咳之二陈止嗽散加减，《医学心悟》中云：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击当过之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”；结合患者咳声重而黄痰多，加大量甘寒之桑白皮、苦寒之浙贝母以清热化痰、泻肺止咳。是以共奏清热化痰理气，开肺通络止咳之功。

4 结论

王教授认为该病多为肺卫受邪，邪气入里化热，蕴结痰气热瘀，灼伤肺金，导致肺络受阻，痰气热瘀内闭而发病，秉持治病求本的原则，治疗上多以验方制剂支炎合剂为主，结合辨证论治，奏清热化痰解毒，宣肺开闭通络之功，临床疗效显著。且根据患病人群特点，在遣方用药方面注重攻补得当，多用平和之药剂为主，根据其痰气热闭等程度进行用药加减，以助邪出体。本病的中医辨病辨证明确，中医药治疗优势明显，积极的中药介入有利于减少抗菌药的滥用，且已有的中药制剂口感好、携带方便，临床收效颇佳。