《伤寒论》寒热并用法举隅

王艺霖 刘志龙

《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之”。寒热是辨证论治的理论基础之一，是辨别疾病性质的2个纲领，寒证与热证可以反映机体阴阳的偏盛与偏衰，“阳胜则热，阴盛则寒”“阳虚则外寒，阴虚则内热。” 因此，寒热可作为一种分析疾病共性的辨证方法。然临床证候往往复杂多变，所见之证并非单纯为热证或寒证，尤其是一些病程较长、病因复杂的疾病，常表现为寒热错杂。张仲景开创了中医寒热并用之先河，其运用寒热并投之法，或增减药量，或变化药味，总以切合病情，分清主次为根本宗旨。《伤寒论》之寒热并用方剂，是张仲景对方剂学的一大创举。为探寻仲景治疗寒热错杂证之辨证方法及药物配伍原则，笔者将《伤寒论》中的寒热并用法举隅如下。

1 和解表里寒热

1.1 麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》262条：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。 本方七分清利湿热，三分表散外寒 。《伤寒溯源集》有言：“伤寒之郁热与胃中之湿气互结，湿蒸如淖淖中之淤泥，水土黏泞而不分……盖以湿热胶着，壅积于胃，故云瘀热在里，必发黄也”。伤寒，是指外感风寒而表邪未尽，当见发热、恶寒、无汗等症。瘀热，是指湿热之邪郁于内，而见身黄、目黄、小便黄。麻黄连翘赤小豆汤既能发汗解表、利小便，又能清解在里之郁热，故以此主之。尤在泾云：“此亦热瘀而未实之证，瘀热在里者，汗不得出，而热瘀在里也”。方中麻黄辛温，主入肺经，可散体表皮肤之寒气，配伍辛温之生姜、杏仁，辛温宣发，解表散邪；赤小豆、连翘、梓白皮味苦性寒，清热解毒利湿，可清解在里之湿热；大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其气清薄偏浮，入体内善行肺经，不助水气也[1]。

1.2 麻杏石甘汤《伤寒论》第63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条曰：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。此两条文均论述了误用汗法、下法后，邪热内传，邪热壅肺而致喘的证治。表邪化热入里壅肺，肺失肃降，导致肺气宣降失常，故见气喘之证；肺外合皮毛，邪热壅滞于肺，热迫津液外出，故有汗出之证。麻杏石甘汤为麻黄汤去桂枝加石膏而成，方中麻黄辛温宣肺定喘，专疏肺郁，宣畅气机；石膏辛甘寒，直清肺胃之里热而生津，麻黄、石膏相伍，去麻黄之热性而取其宣肺平喘之功效[2]，又能透邪外出；杏仁宣肺降气，助麻黄宣肺平喘之效；炙甘草调和诸药。综观全方，寒热并用，共奏解表清里，宣肺定喘之功效。

1.3 柴胡桂枝汤《伤寒论》146条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者七日，发热微恶寒，柴胡桂枝汤主之”。本条文论述了邪犯少阳，表证未解。本证系太阳表邪未解，而邪犯少阳，进而发展为太阳少阳并病。本方的证型特征为发热微恶寒，发热与恶寒并见，乃太阳表邪未解，“有一分恶寒，即有一分表邪”，此处的“微”字，说明恶寒程度较轻；且仅见肢体烦疼，而无周身疼痛，从以上症状来看，说明经过六七日，太阳表邪已转为轻微之象。微呕，比小柴胡汤证“喜呕”程度轻，频次少；心下支结，较胸胁苦满而亦轻，说明外邪初犯少阳，枢机不利，但病邪不重。太阳、少阳证候俱轻，故取桂枝汤与小柴胡汤药量各半，合剂而成，以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，散太阳之表邪；以小柴胡汤清里透表，宣利枢机，以和解少阳半表半里之邪。

2 和解上下寒热

2.1 黄连汤《伤寒论》173条曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。此条文中的“胸中”与“胃中”是指在体内相对的上下部位而言，“胸中有热”，是指邪热居于胃脘部，上至于胸膈，表现为呕吐；“胃中有邪气”，是指寒邪居于腹部，部位在脾，下至肠腑，表现为腹痛、下利。黄连汤证的病机为上热下寒，胃中之热邪上逆，而腹部寒凝气滞，故用清上温下之黄连汤以治之。方中以苦寒之黄连清胸中之热；以辛温之干姜散胃中之寒，二药相合，清上温下、平调寒热，共为君药；半夏和胃降逆止呕，人参、大枣、甘草益胃和中，使脾胃升降之司得复，桂枝温阳升清，既助干姜以散寒，又使体内上下之阳气得以宣通，故而呕吐止，腹痛除。本方的服法为“昼三夜二”，即白日服3次，夜间服2次，其意在少量而频服，防止药被呕出，使药性更为持久。

2.2 乌梅丸《伤寒论》338条曰：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。” 本条原文论述了蛔厥的主要症状与病机特点。其上热缘于厥阴肝木相火之妄动所致，下寒乃由于太阴中土寒湿之不化。蛔厥的发生，一方面是因为体内素有蛔虫，另一方面是因为肝热而胃寒，故用乌梅丸以清上温下，安蛔止痛。方中乌梅经醋泡制，增加其酸温安蛔，涩肠止痢之功效，为君药；蜀椒、细辛味辛温性，辛可伏蛔，温能祛寒；附片、干姜、桂枝温脏祛寒；用苦寒之黄连、黄柏清热泻火；人参、当归调养气血，并配以米粉、白蜜，资其谷气，驱邪不伤正，又可培土御木。综观全方，攻补兼施，寒温同治，缓肝调中[3]。

3 和解寒热错杂

3.1 半夏泻心汤《伤寒论》154条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。半夏泻心汤证的病机特点为脾胃虚弱，寒热错杂，升降不畅。痞证的成因为中焦寒热阻滞，脾胃升降失司。 半夏泻心汤证表现为虚、实、寒、热以及气机升降失常：其虚证乃系脾胃阳虚，可见便溏、泄泻；实证表现为中焦气机不畅，湿热阻滞而有痞满；其寒乃因脾胃阳虚而表现为脘腹冷痛；其热乃因湿热阻滞而出现舌苔黄腻，脉滑数等；清阳不升故见下利；浊阴不降故见呕吐。治当和中降逆，平调寒热，用半夏泻心汤。方中半夏降逆止呕，黄芩、黄连苦寒以泄中焦之热，干姜、半夏辛温以散脾胃之寒，用人参、大枣、甘草补脾助运，以复脾胃升降之司。诸药相配，辛开苦降，平调寒热，为治疗痞证之良方。

3.2 干姜黄芩黄连人参汤《伤寒论》359条曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。本条论述的是上热下寒相格拒的证治，其发病机理为平素本有脾胃虚寒，而又复用吐、下之法，使得脾胃更伤，而引起表邪内陷，入里化热，因而出现寒热格拒。从病位上看，脾与胃互为表里关系，最容易同时感受邪气，在五行中，胃属阳，脾属阴，“阳道实，阴道虚”，故而胃多实热证，脾多虚寒证，脾胃同病的时候常常表现为寒热错杂证候[4]。《绛雪园古方选注》云：“厥阴寒格吐逆者，阴格于内，拒阳于外而为吐，用芩、连大苦，泄去阳热，而以干姜为向导，开通阴寒。但误吐亡阳，误下亡阴，中州之气索然矣，故必以人参补中，俾胃阳得转，并可助干姜之辛，冲开阴而吐止”。仲景立足于本病的病机，即胃中有热，脾中有寒，寒热错杂，中土格拒，用干姜黄芩黄连人参汤以治之。方中黄芩、黄连苦寒，可清泄胃热；干姜性辛热，可温脾散寒；为防止芩、连之苦寒攻伐脾胃，故用人参扶脾补益中气。全方寒温并用，辛开苦降，调和脾胃。刘渡舟在《伤寒论十四讲》中曾指出：半夏泻心汤与干姜黄芩黄连汤皆能够调和阴阳，使寒热错杂之邪得以和解，但半夏泻心汤功在治痞；干姜黄芩黄连汤功在治呕[5]。

3.3 柴胡桂枝干姜汤《伤寒论》147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 热郁在少阳，阳虚在内里，所以临床既可见口苦、口干等热象，又可见肠鸣、便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。“胸胁满微结”提示患者经过汗、下之后，肺内阳气下陷，郁积于肝内，阳气与水饮相结，故有了“微结”的感觉。由于此证具有往来寒热的特点，证属少阳，故以小柴胡汤作为底方，方中柴胡、黄芩能够和解少阳之邪，畅达枢机；瓜蒌根生津止渴；牡蛎软坚散结；桂枝、干姜合用，能振奋中阳，温化寒饮；炙甘草调和诸药。因无呕吐之胃气上逆，故去小柴胡汤中半夏、生姜；由于体内有水饮结聚，故去人参、大枣，以防甘温壅补。此方寒热并用，既能清泄肝热，又能温散脾寒，可以和解少阳枢机，宣化水饮。 陈慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”刘渡舟认为本方在临床上可以治疗胆热脾寒证。

综上所述，《伤寒论》中寒热同见之病机主要体现在外寒内热、上热下寒、寒热错杂3个方面，总以温清并用为治疗大法，调和阴阳，和解寒热。各方证虽都有寒热同见之特点，但在病因、病机、治法等方面各不相同，在药物的配伍上也有所差异。通过《伤寒论》中寒热并用法之研习，从中领悟张仲景遣方用药的原则，学习中医辨证论治之精髓。在临床中，我们必须要抓住主症，详察病机，辨证论治，方能“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。总言之，寒热并用法是《伤寒论》中及其重要的内容，是张仲景对中医辨证论治的一大创举，具有很高的理论指导意义以及实践应用价值，对后世产生了深远的影响。