基本公共卫生服务对流动人口健康的影响——基于CMDS2018数据的实证分析

袁宏斌，邓宏林

（1.浙江工商大学 经济学院，浙江 杭州 310018；2.桂林医学院，广西 桂林 541004）

随着改革开放以来市场化进程的稳步推进和人口的大规模迁移，流动人口已经成为中国劳动力市场的重要组成部分，但是由于户籍制度等因素，流动人口在接受医疗卫生服务时仍然面临着许多障碍。2009年，基本公共卫生服务（以下简称“基本公卫”）项目开始实施，旨在为所有中国居民提供均等化的基本公共卫生服务。在实施过程中，基本公共卫生服务项目遵循免费和自愿的原则，同时，将个人的相关服务记录纳入居民健康档案。根据《居民健康档案管理服务标准》，居住在辖区内超过六个月的居民都有资格建立健康档案。因此，只要在流入地居住超过六个月，流动人口就有资格享受基本公卫项目提供的服务。那么，基本公共卫生服务项目的实施，是否有助于改善流动人口的健康状况？

针对基本公共卫生服务项目，已有文献多针对部分地区或人群展开研究，发现其积极的健康改善作用。例如在河南和安徽省，基本公卫提高了居民的健康水平[1]。此外，基本公共卫生服务有助于改善慢性病患者和农村居民的健康状况[2]。一些学者指出了项目存在的问题。在河南省农村，基本医疗设备缺乏对项目实际效果产生了负面影响[3]。在甘肃，由于公共卫生人员短缺、教育水平较低和民族语言交流障碍，培训机会虽多，但项目效果不佳[4]。项目在执行方面存在着差异问题，例如广州的城市和农村基本公共卫生服务项目实施的整体效率存在差异，在人均投资相等的情况下，农村的效率优于城市[5]。项目服务覆盖和质量在东、中、西部地区以及城市和农村地区都存在差距[6]。

对于流动人口，现有研究多指出他们在接受基本公共卫生服务方面的不利条件。例如，流动人口和当地居民享受的服务之间存在明显差异[7]，并且由于户籍制度管理机制不健全，服务投入不足，阻碍了农民工群体基本公共卫生服务均等化[8]。此外，方言障碍也会阻碍流动人口有效获取基本公共卫生服务[9]。流动人口在基本公共卫生服务利用方面还存在代际差异[10]。

综上，现有研究或探讨基本公卫项目在部分地区的实施情况，或针对实施过程中的问题以及流动人口的不利状况进行分析，然而，少有学者实证研究基本公卫项目对于流动人口健康的影响。本文基于2018年中国流动人口动态调查数据（CMDS），使用倾向得分匹配的准实验方法对此进行有益的补充，探讨基本公卫项目对流动人口健康的影响。发现该项目总体上显著改善了流动人口的健康状况，这种改善作用具有异质性，具体来说，对于商人、专业人员和服务业从业者，影响较为显著，而对于管理人员、农业和制造业工作者，基本公卫项目未能显著改善他们的健康状况。此外，年龄异质性发现，对于大于65岁的流动人口，基本公卫的健康促进作用非常有限。

一、数据和方法

（一）数据来源

本文使用2018年中国流动人口动态监测调查数据（China Migrants Dynamic Survey，简称CMDS）。该数据来自国家卫生健康委组织的自2009年起一年一度大规模全国性流动人口抽样调查数据，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）。其内容涉及流动人口及其家庭成员的基本情况，包括流动的范围和趋势、健康状况、健康档案建立情况、就业、收支与住房、婚姻状况等。

（二）变量说明

本文的被解释变量包括两个健康状况的测量指标：自评健康，以及过去一年是否患病。对于自评健康，CMDS中的问题是“你的健康状况如何？”，答案包括健康、基本健康、不健康但可以照顾自己、不能自理四个选项，本文对此进行如下有序赋值，4＝健康，3＝基本健康，2＝不健康但是可以照顾自己，1＝不能自理。过去一年是否患病的选项赋值为二元离散变量：1＝是，0＝否。

本文的核心解释变量为二元变量：是否建立了健康档案。在基本公卫项目实施过程中，健康档案的建立是提供基本公共卫生服务的前提。因此，我们使用是否建立了健康档案作为享受基本公共卫生服务的代理变量。在CMDS中，该问题为“是否为您在本地建立了健康档案？”，对此的回答有四个选项：（1）是，已经建立。（2）没有建立，也从未听说过。（3）没有建立，但我听说过。（4）我不清楚。我们将选择为“是，已经建立”的赋值为1，代表接受了基本公卫项目的服务，其余选项赋值为0，代表未接受基本公卫项目的服务。

对于控制变量，本文从三个层面进行了控制：个人特征、家庭特征以及社会经济特征。个人特征包括性别、户口、年龄、流动时间、婚姻状况、教育水平、流动原因、流动范围、居留意愿以及职业。家庭特征包括家庭收入和同住人数。社会经济特征包括所在城市的级别。具体来说，户口是二元变量，在城镇、县级市及其他城市登记赋值为1，在农村登记赋值为0。教育程度由小学及以下至研究生进行有序赋值。婚姻状况则分为已婚者和未婚者。职业分为七类：管理人员、商人、专业技术人员、服务业从业者、农业从业者、制造业从业者和其他职业。家庭收入为过去一年中家庭平均每月总收入。居留意愿为二元变量，愿意继续留在本地赋值为1，否则为0。城市级别根据国务院《通知调整城市大小的标准分类》分为三类：特大城市、大城市和其他城市。

对缺失值进行剔除后，本文使用数据的样本量为138955人。其中，有健康档案的样本数为39289人，没有建立健康档案的流动人口较多，为99666人。平均而言，有健康档案的人自我报告的健康状况更好，过去一年生病的可能性更小。

在个人、家庭以及社会经济特征三个方面，两组间存在显著差异。总体而言，有着更高的学历水平、更小的流动范围、更高居留意愿的流动人口建立健康档案从而接受基本公共卫生服务的比例更高。然而，在收入方面，建立健康档案的流动人口，其平均家庭收入水平更低。

（三）方法

本研究使用的是非实验数据，存在的问题是，流动人口是否接受基本公卫的干预可能与自身健康状况有关，这会导致结果存在偏误。Rosenbaum＆Rubin（1983）建议使用倾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）的方法[11]，将可观测特征简化到一个维度来构造倾向得分，这种方法的基本思想是基于可观测特征产生倾向得分，即接受干预的概率，随后根据倾向得分，为处理组寻找相似的控制组进行匹配，两组间的差异可以归因于接受了干预，在本文中，这代表接受基本公共卫生服务。

通过使用倾向得分匹配的方法，可以估计接受干预的平均处理效应（ATT）：接受干预概率相同的情况下，一组接受干预，另一组未接受干预，这样两组流动人口之间的健康差异首先使用公式（1），进行Logit回归来估计倾向评分，得到样本个体接受基本公共卫生服务的概率。

HRi是个体i是否有健康档案，即个体是否可以享有基本公卫。Xpi是个人特征的变量，包括性别、户口、年龄、迁移时间、婚姻状况、教育、流动迁移原因、职业、流动范围和居留意愿，而Xhi代表家庭特征，包括家庭收入，以及居住在一起的人数。Xsi代表包括所在城市的级别。

获得倾向得分后，使用三种匹配方法来获得因果效应。第一，使用最近邻匹配方法，即控制组中的个体被选择与倾向性得分最接近的处理组个体进行匹配。我们使用1∶1和1∶4有放回的最近邻匹配方法，这意味着从控制组中选择倾向得分最接近的一个和四个个体来匹配一个处理组。第二，使用半径匹配方法，即在给定的倾向得分范围内进行匹配，本文使用的得分范围为差值在10%以内。第三，使用核匹配方法，即使用核函数为距离不同的个体赋予不同的权重，距离越近，则赋予越大的权重。

二、结果

（一）匹配结果

经过倾向得分匹配，所有拥有健康档案（处理组）的流动人口都得到了匹配，未得到匹配的控制组个体为5人。匹配前后的倾向性得分密度分布如图1所示。经过匹配，大幅减少了两组间倾向得分的差异，处理组和控制组通过协变量得到了较好的匹配。

图1 匹配前后的倾向性得分

（二）基本公共卫生服务对流动人口健康的影响

基本公卫对流动人口健康的影响见表1。Panel A显示，在1∶1和1∶4的最近邻匹配中，自评健康水平分别提高了2.7%和2.4%。半径匹配和核匹配方法显示，自评健康水平分别提高了2.3%和2.4%。接受基本公卫项目同样有助于降低流动人口过去一年患病的概率。Panel B显示，在1∶1和1∶4最近邻匹配下，过去一年患病的概率分别下降了1.8%和1.4%。半径匹配和核匹配结果显示，过去一年患病的概率分别下降了1.4%和1.5%。不同匹配方法均表明基本公卫项目显著的健康促进作用。

表1 基本公卫对流动人口健康的影响

（三）职业异质性

本文对不同职业和年龄段的流动人口展开了进一步异质性分析，表2的（1）至（6）列为职业异质性结果。PanelA为对自评健康的影响，对于商人、专业人员和服务业从业者，基本公卫项目的健康水平促进效应最为显著，具体来说，基本公卫项目使商人自评健康水平提高了3.2%，专业人员的自评健康提升了2.1%，服务业从业者自评健康水平提高了3.1%。此外，基本公卫项目在5%显著性水平下提高了制造业从业者自评健康水平1.8%。但是，对于作为管理人员和农业从业者的流动人口来说，基本公卫项目并未呈现出显著的健康改善效果。

表2 异质性影响

Panel B为基本公卫项目对流动人口过去一年是否患病的影响。与自评健康指标类似的是，对于商人、专业人员和服务业从业者，基本公卫都有显著的健康改善作用，分别使三类人群过去一年患病概率下降1.5%、2.1%以及1.7%。而对于管理人员、农业从业者以及制造业从业者，都没有显著的健康改善作用。

通过对这两个健康指标的考察，都发现了基本公卫对商人、专业人员和服务业从业者的积极健康促进作用。究其原因，可能在于这三类人群多属于第三产业，其职业属性具有信息获取渠道广泛和及时的特点，这可能有利于提高他们对基本公卫项目的了解，从而根据自身需求接受相应的健康管理项目，从中收益较多。对于管理人员，这部分人群通常拥有较高的收入水平，可以负担更为优质的医疗服务，而基本公卫项目的一个重要特质在于提供“基本”的卫生服务，可能未能满足他们的健康需求。而该项目对农业和制造业从业者这两类流动人口的健康改善作用则极为有限。

（四）年龄异质性

表2的（7）至（9）列为不同年龄段流动人口的异质性分析结果。按年龄分为15－35岁，35－65岁，以及65岁以上三个组别。发现对于15－35岁的流动人口，自评健康水平在1%的显著性水平下提升了1.8%，而过去一年患病概率在10%显著性水平下下降了0.7%。对于35－65岁的流动人口，健康改善作用在1%水平下显著，其中，自评健康水平提升2.9%，过去一年患病概率下降1.7%。然而，而对于65岁以上的老年人口，两个健康指标都未呈现出显著的改善作用，虽然基本公共卫生服务项目的服务包中有针对65岁以上老年人群的健康管理，但是对于这部分流动人口，项目可能并未发挥其应有的效果。

三、结论和建议

文章基于CMDS2018数据，使用倾向得分匹配的方法，发现基本公卫项目有助于流动人口健康状况的改善，但是这些改善作用具有异质性。商人、专业人员和服务业的从业者多属于第三产业或社会经济流通过程中的劳动者，其工作属性以及基本公卫项目自愿接受服务的特点，可能有利于他们基于信息优势从中获得更为显著的健康改善效果。而对65岁以上流动人口未有显著的健康改善作用，也说明了该项目的不足之处，语言等方面的障碍，可能对其接受基本公卫项目的效果产生负面影响。以上结论表明，基本公共卫生服务项目总体上对流动人口的健康有显著的促进作用，表明实施该项目的积极效果。但是同样值得关注的是，流动人口的受益具有明显的职业及年龄异质性。

由此提出以下政策建议。第一，扩大项目覆盖范围，本研究样本中建立健康档案的比例较低，而均等化目标的实现需要进一步扩大对流动人口的覆盖范围，基层医疗机构可以通过加强与基层社区单位的互联互通，及时掌握辖区内流动人口信息，提升建档率。第二，着力提升项目的服务质量，一方面，要加强对项目的宣传，提高流动人口群体对该项目的认识，促进健康意识和健康知识水平的提升，适时地接受基本公共卫生服务；另一方面，关注对老年人等重点群体的服务效果，确保服务保质保量地惠及人群，实现基本公共卫生服务项目质量提升。