高渗盐水灌注治疗重型颅脑损伤后颅内压增高的临床价值及对预后影响分析

麦 晓

(广东省吴川市人民医院重症医学科，广东 吴川 524500)

重型颅脑损伤是一种危害性较强的神经外科疾病，颅内压升高是导致重型颅脑损伤患者死亡的最主要因素，患者颅内压低于20mmHg时，死亡率为18%左右，当患者颅内压高于40mmHg时死亡率可高达50%[1]。临床治疗重型颅脑损伤主要以降颅压、防并发症及减少继发性脑损伤为主，有学者[2]指出高渗盐水治疗重型颅脑损伤具有较好疗效。本研究对重型颅脑损伤患者采用3%高渗盐水进行治疗，以探讨其降颅压效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年10月-2020年5月我院重症医学科94例重型颅脑损伤患者作为研究对象，按随机数表法分为研究组(47例)与对照组(47例)。其中对照组：男27例、女20例；年龄25～54岁，平均(40.35±4.52)岁。研究组：男28例、女19例；年龄26～57岁，平均(41.09±4.46)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组一般资料(性别、年龄等)差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：(1)符合重型颅脑损伤诊断标准[3]：颅内压≥20mmHg且持续时间≥5min，格拉斯哥昏迷记分(GCS)≤8分且经头颅X线、CT检查证实；(2)家属或患者自愿签署本研究知情告知书。

排除标准：(1)合并有严重心、肝、肾等脏器功能损伤；(2)血钠(Na+)≥160mmol/L或Na+≤120mmol/L。

1.2 方法

两组均接受辅助通气、止痛镇静、控血糖、癫痫防治、清血肿等常规治疗。对照组给予甘露醇(山东威高药业，H20053865，250mL∶50g)，以1.5g/kg计算每次用量并调整浓度为20%后行中心静脉滴注，并将滴注时间控制在30～60min，6h/次，治疗期间患者颅内压<20mmHg则停止滴注。研究组采用浓度为3%的高渗盐水行中心静脉滴注，以5mL/kg计算每次用量，并将滴注时间控制在30～60min，治疗期间若患者血Na+>155mmol/L则停止滴注。

1.3 观察指标

(1)治疗前、治疗后30、60、180、360min采用Spiegelberg公司HDm29.1型颅内压监测仪对患者颅内压(ICP)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、脑灌注压(CPP)进行持续监测。(2)治疗前、治疗后180、360min、24h采集患者空腹静脉血采用冰点下降法检测血浆渗透压(POP)，采用可见分光光度法检测血钠(Na+)、血尿素氮(BUN)水平；(3)患者出入院时采用格拉斯哥预后评分[4](GOS)评估患者预后水平，GOS根据患者症状及日常生活能力采用1～5分5级评分，分值越高提示预后水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 颅压对比

研究组治疗前、治疗后30、60、180、360min ICP分别为(23.0±3.5)、(12.2±2.7)、(13.4±2.4)、(15.7±2.6)、(18.0±2.8)mmHg；CVP分别为(9.4±2.5)、(10.1±2.3)、(10.4±1.9)、(10.5±2.5)、(9.6±2.0)cmH2O；MAP分别为(98.9±8.3)、(106.5±7.3)、(102.3±7.9)、(101.5±8.7)、(99.3±8.2)mmHg；CPP分别为(77.2±7.2)、(92.3±7.6)、(91.2±8.7)、(86.3±7.1)、(89.3±7.5)mmHg。对照组治疗前、治疗后30、60、180、360min ICP分别为(23.1±3.4)、(13.3±3.2)、(14.5±3.5)、(17.2±2.1)、(18.1±2.8)mmHg；CVP分别为(9.4±2.5)、(10.3±2.5)、(10.2±2.2)、(10.0±2.0)、(9.3±2.3)cmH2O；MAP分别为(99.5±6.8)、(103.2±5.5)、(100.3±8.7)、(97.2±9.5)、(96.6±8.3)mmHg；CPP分别为(76.3±7.6)、(91.2±6.9)、(83.3±7.1)、(82.2±7.2)、(78.5±7.4)mmHg。治疗后30、60、180、360min两组ICP均低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。

2.2 血生化指标对比

研究组治疗前、治疗后180、360min、24h POP为(301.5±8.2)、(303.7±8.8)、(306.3±9.1)、(310.3±9.0)mOsm/L；Na+为(138.2±7.3)、(140.0±8.1)、(141.8±9.3)、(143.1±10.2)mmol/L；BUN为(5.9±1.4)、(6.3±1.4)、(6.8±1.6)、(6.6±1.3)mmol/L。对照组治疗前、治疗后180、360min、24h POP为(303.3±7.9)、(305.7±8.2)、(308.1±10.0)、(313.1±10.2)mOsm/L；Na+为(139.0±6.9)、(141.2±8.9)、(142.0±10.1)、(139.6±9.6)mmol/L；BUN为(6.0±1.5)、(6.5±1.4)、(6.9±1.7)、(6.7±1.6)mmol/L。治疗后360min、24h两组POP、BUN水平均高于治疗前(P<0.05)，研究组治疗后24h血Na+水平高于对照组(P<0.05)。

2.3 GOS评分对比

入院时对照组GOS评分(2.53±0.49)分，研究组(2.49±0.46)分，两组GOS评分差异无统计学意义(t=0.408，P=0.684)；出院时对照组GOS评分(3.58±0.53)分，研究组(4.03±0.45)分，研究组GOS评分高于对照组(t=4.437，P=0.000)。

3 讨论

恶性高颅压是增加重型颅脑损伤患者病情、致残及致死率的主要危险因素[5]。甘露醇可有效降低并维持患者颅内压，但由于其利尿性会导致患者血容量降低，反复多次使用还可导致水电解质紊乱、甘露醇肾病、血栓性静脉炎、颅内压反弹等并发症，因此在实际应用过程中甘露醇不适宜肺水肿、肺淤血、肾衰、心衰及失血性休克患者。近年来，高渗盐水被逐渐应用于重型颅脑损伤治疗中，其降低并维持患者颅内压的效果受到了广泛肯定，高渗盐水具有比甘露醇更低的血脑屏障穿透能力，因此其具有比甘露醇更优的渗透性脱水效果。

本研究结果显示，治疗后30、60、180、360min两组ICP均低于治疗前，表明甘露醇与高渗盐水均具有良好的降低颅内压的作用。治疗后60、180、360min两组CVP、MAP、CPP水平均高于治疗前，表明高渗盐水与甘露醇均对调节机体血液循环有一定效果。结果还显示治疗后30、60、180min研究组ICP水平均低于对照组，而CVP、MAP、CP水平差异无统计学意义，这表明高渗盐水具有更好的降低颅内压及改善颅内血液循环的作用，用药后30min即可将重型颅脑损伤患者ICP降低至(12.2±2.7)mmHg，不仅低于同时期使用甘露醇治的患者ICP水平(13.3±3.2)mmHg，而且在治疗后60、180min时ICP水平仍低于使用甘露醇治疗的对照组。而治疗后各时期两组POP、Na+、BUN水平均无明显上升，这表明高渗盐水与甘露醇对机体肾功能及血电解质平衡的影响近似，安全性均较高。

综上所述，3%高渗盐水可有效降低重型颅脑损伤患者颅内压与脑水肿，对提高患者预后水平及生活质量具有积极作用。