早产儿视网膜病变高危因素分析

黎作为，冯小志，黎 容，邬永娟，侯晓燕

0引言

早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是一种影响早产儿的视网膜血管增殖性疾病。ROP是世界范围内儿童失明的主要原因[1-2]。目前的筛查指南主要基于两个危险因素:出生体质量和胎龄[3]。然而大量的研究显示ROP的发病可能与多种危险因素相关。本文对2018-01/2021-01我院行新生儿眼底筛查患者资料进行回顾性分析，探讨粤西地区ROP的发病率和与ROP相关的危险因素，为临床筛查及诊治提供参考依据，以便实现新生儿ROP的早发现、早治疗，降低ROP的致盲率。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。对2018-01/2021-01至我院行新生儿眼底筛查资料进行分析。共纳入161例新生儿；胎龄27.9～40.3周；出生体质量0.8～3.4kg。纳入标准：(1)根据《中国早产儿视网膜病变的筛查指南(2014)》[3]：对出生体质量<2 000g，或出生孕周<32周的早产儿和低出生体质量儿，进行眼底筛查；(2)对于临床上有长期吸氧史或严重并发症的高危患儿，适当放宽筛查标准(将有机械通气及呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺炎、缺血缺氧性脑病、动脉导管未闭的患儿也纳入研究)。排除标准：诊断有视网膜母细胞瘤、先天性青光眼等其它眼病。根据新生儿眼底筛查结果，一眼诊断ROP纳入ROP组，双眼均未发现ROP则纳入非ROP组。本研究通过高州市人民医院伦理委员会审核，对患者进行眼底检查时皆经过患者监护人同意并予签字。

1.2方法

1.2.1眼底筛查所有需要筛查的新生儿均由具有丰富检查经验的眼科医师采用Retcam Ⅲ进行眼底筛查。筛查前1h禁饮、禁食，检查前新生儿双眼予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，1滴/次，每10min 1次，约3～4次。瞳孔充分散大后予0.4%盐酸奥布卡因眼液表面麻醉，用小儿开睑器开睑，涂氧氟沙星眼膏后分别检查新生儿双眼眼底。检查方位分别是：视盘、黄斑、颞上、颞侧、颞下、下方、鼻下、鼻侧、鼻上及上方。检查完毕后予氧氟沙星眼膏涂眼预防感染。检查及随访时间参照《中国早产儿视网膜病变的筛查指南(2014)》[3]。

1.2.2数据采集(1)收集新生儿临床资料：性别，胎数(单胎、双胎、三胎)，胎龄，出生体质量，出生后1、5、10min Apgar评分，血红蛋白，总胆红素，红细胞计数，是否有高浓度吸氧、输血，是否患有呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺炎、缺血缺氧性脑病、动脉导管未闭，是否使用氨茶碱、咖啡因；(2)收集新生儿母亲临床资料：年龄，是否患有妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破，受孕方式(自然、辅助生殖)，产前激素、硫酸镁使用情况，血红蛋白，白细胞计数。

2结果

2.1一般资料新生儿161例中，ROP组26例(16.1%)、非ROP组135例(83.9%)。其中男92例(57.1%)，女69例(42.9%)。新生儿平均出生体质量为1.64±0.42kg，总胆红素为58.32±41.92μmol/L。母亲的平均年龄为28.94±5.89岁，白细胞平均计数为(11.74±4.39)×109/L。母亲发生妊娠期高血压病有27例(16.8%)。在受孕方式上，自然受孕的有138例(85.7%)，采用辅助生殖的有23例(14.3%)。新生儿及母亲的一般资料见表1、2。

表1 ROP组和非ROP组新生儿一般统计描述及单因素分析

2.2ROP单因素分析ROP组与非ROP组两组间单因素分析显示新生儿胎龄组间差异有统计学意义(χ2=-4.722，P<0.001)。两组间新生儿红细胞计数比较差异有统计学意义(χ2=-2.846，P=0.004)。ROP组平均出生体质量小于非ROP组，差异有统计学意义(t=3.637，P<0.001)。两组间母亲妊娠期高血压病比较差异有统计学意义(χ2=4.354，P=0.037)。两组间母亲受孕方式比较差异有统计学意义(χ2=4.044，P=0.044)。ROP组母亲平均年龄大于非ROP组，差异有统计学意义(t=-2.112，P=0.036)。其余23项因素：性别，单胎，双胎，三胎，出生后1、5、10min Apgar评分，血红蛋白，总胆红素，高浓度吸氧、输血，呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺炎、缺血缺氧性脑病、动脉导管未闭，是否使用氨茶碱、咖啡因，妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破，产前激素、硫酸镁使用情况，血红蛋白，白细胞计数在ROP组和非ROP组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表2 ROP组和非ROP组母亲一般统计描述及单因素分析

2.3ROP相关因素Logistic回归分析根据临床经验及单因素分析结果，将单因素分析中具有统计学意义的6项自变量(新生儿胎龄、新生儿红细胞计数、出生体质量、妊娠期高血压病、受孕方式、母亲年龄)纳入二分类Logistic回归分析中。分析结果显示胎龄(OR=0.549,95%CI：0.391～0.770，P=0.001)及妊娠期高血压病(OR=3.947,95%CI：1.049～14.852，P=0.042)、辅助生殖(OR=4.632,95%CI：1.112～19.305，P=0.035)是ROP的影响因素，见表3。

表3 ROP相关因素Logistic回归分析

3讨论

早产儿视网膜病变是一种血管增殖性视网膜疾病，是早产儿视力下降和失明的主要原因。由于不同地区对早产儿的诊疗水平存在差异，导致各地区之间ROP发生率存在差异。总体而言，中低收入国家ROP的发生率较高收入国家高。在印度尼西亚胎龄小于32周的新生儿ROP的发生率为18%～30%[4]。相比之下，在发达国家ROP的发生率在胎龄小于32周的婴儿中约为21.8%[5]。近来印度尼西亚的一项多中心研究显示在胎龄为28～32周的新生儿中，ROP的发生率为7%，较之前的发生率有明显下降，这可能得益于诊疗技术水平的提升[6]。在中国，不同地区ROP的发生率也有所不同。中国大陆的一项新生儿多中心调查研究显示，2010/2012年中国大陆ROP的发生率为15.2%[7]。在本研究回顾性分析2018-01/2021-01我院新生儿资料，ROP的发生率为16.1%，略高于总体水平。这可能与医学的发展导致的极低体质量、低胎龄早产儿死亡率降低有关[8]。随着我国危重新生儿救治水平的提高，ROP的检出率较前可能有所提高，这需要我们对这些危重儿的眼底筛查加强关注。

当前的研究普遍认为低胎龄和低出生体质量是ROP的危险因素，这两个因素都与出生时视网膜神经和血管发育的不成熟程度有关，因此视网膜易受损伤[9]。我们的研究同样发现低胎龄是ROP的危险因素。虽然在单因素分析中ROP组平均出生体质量小于非ROP组，差异有统计学意义，但在多因素分析中显示出生体质量不是ROP的危险因素。我们考虑这是因为出生体质量与胎龄存在强的相关性，如果新生儿在母亲子宫中发育时间受限，那么低出生体质量很大程度与低胎龄有关。所以在进行多因素分析后出生体质量不再是ROP的危险因素。一项瑞典的早产儿研究同样认为出生体质量不是ROP的危险因素[10]。一项多中心研究显示每增加1周胎龄将降低19%的阈值期ROP发生率[11]。这提示临床应保证孕妇及胎儿安全的前提下，尽量提高胎儿的成熟度，降低早产的发生率。

新生儿出生后的高浓度给氧是诱导ROP发生原因之一。在第一阶段高浓度氧对视网膜具有氧毒性作用会抑制新生儿视网膜血管的发育，由于视网膜血管发育异常导致的缺氧将介导视网膜新生血管的增殖[12-13]。对于低胎龄早产儿而言，与宫内环境相比，即使是室内空气也会导致高氧，因为宫内环境在妊娠后期的平均氧压小于50mmHg[14]。我们的研究发现高浓度吸氧在ROP组及非ROP组比较差异无统计学意义，推测这是因为采集的数据没有考虑到氧浓度、给氧的持续时间。目前有大量的研究显示氧对早产儿视网膜的毒性作用，关于如何平衡早产儿早期高氧治疗以防止早产儿死亡和低氧治疗以防止视网膜血管损伤之间的关系仍存在争议。关于早产儿给氧浓度及持续时间仍是一个值得探讨的问题。

妊娠期高血压病是一种围产期疾病与高水平的抗血管生长因素、抗血管内皮生长因子以及胎盘生长因子存在密切关联[15-17]。部分研究认为妊娠期高血压病是ROP的危险因素[18-20]，这与我们的研究发现一致。考虑这可能与妊娠期高血压病母亲高水平的抗血管生长因子导致胎儿视网膜发育异常有关。我们的研究发现辅助生殖技术是ROP的危险因素，这与一项Meta分析[21]结果一致。目前关于辅助生殖在ROP的作用机制尚不十分清楚，考虑这可能与多胎妊娠存在一定关系[2, 21]。

综上所述，低胎龄、妊娠期高血压病及辅助生殖技术是ROP的危险因素。这提示我们需对妊娠期高血压母亲加强管理，积极控制血压，加强因辅助生殖技术生产及低胎龄的新生儿眼底筛查，以降低早产儿视网膜病变发生的风险。