子宫填塞球囊导管临床使用风险分析

【作 者】王晓瑜

上海市药品和医疗器械不良反应监测中心，上海市，200040

0 引言

产后出血是分娩时最常见的并发症之一，危险性大，严重者可危及产妇的生命，在全球孕产妇死亡原因中排名第一[1]，究其原因主要包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂以及凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，约占产后出血患者总数的70%～90%[2]。目前治疗因宫缩乏力引起的产后出血，常规的缩宫素等药物治疗配合手部按摩子宫体促进子宫收缩是治疗的首选方式，在上述方法使用无效之后，则会进行手术、介入治疗，包括子宫腔填塞法、B-Lynch缝合法，子宫动脉结扎术、子宫动脉栓塞术、次全子宫切除术等[3]。随着科学水平的日益发展，越来越多的医疗器械使用到临床，其中就包括子宫填塞球囊导管。《世界卫生组织关于产后出血预防和治疗建议》[4]以及中国《产后出血预防与处理指南（2014）》[5]都已将子宫填塞球囊导管作为优先推荐使用的产后止血器械[6]。但该产品使用过程中，出现了产品漏液等不良事件，对患者的救治工作产生了一定的影响，下面对我中心收到的该产品不良事件情况进行回顾，以期引起临床关注，提高产品的使用安全性。

1 产品概述

1992年，美国医生Bakri发明子宫填塞球囊导管，最初用于前置胎盘的局部压迫出血治疗，2006年美国FDA批准上市用于临床。2012年进入我国市场。该产品主要由硅胶球囊、球囊柄、58 cm的硅胶导管、充盈接口和注射器组成，以无菌状态提供，主要用于产后出血的子宫填塞止血性治疗。球囊依据产后的子宫腔设计，当由导管往球囊内注入无菌液体后，一方面可以由宫腔内向宫腔外产生一种大于子宫动脉压的静水压，直接作用于子宫动脉入口处，降低流入子宫体内的血流量；另一方面，由于注水后的球囊有极强的可塑性，可以很好地贴合宫腔，压迫宫腔创面，避免宫腔产生死腔[7]，起到止血的作用；还可以刺激子宫体产生内源性前列腺素，诱导子宫收缩。而宫腔内的出血则可以通过导管顶端的开口流出，便于临床观察患者出血情况，了解所注入的液体量是否可产生足够的静水压，从而控制注入的液体量。该产品的最大注入液体量为500 mL，有经阴道和剖宫产切口处两种放置方式，最长留置时间不超过24 h[2]。在我国《医疗器械分类目录》中该产品属于第三类具有高度风险的医疗器械，是必须要采取严格管理措施来保证其安全性、有效性的医疗器械。通过检索子宫填塞球囊导管生产企业网站，发现该公司除了生产子宫填塞球囊导管，还拥有一个与其作用机制一致，材料也基本一致的产后止血球囊。二者的差异主要是输注结构的不同，产后止血球囊在结构上比子宫填塞球囊导管多了快速灌输组件和止回阀，医生通过此两组件连接输液袋，输液袋中的无菌液体可以快速灌注并充盈球囊，而非像子宫填塞球囊导管那样靠注射器以注射方式将液体注入球囊。在我国，产后止血球囊属于第二类需要严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。二者在2018年8月1日实施的新版的《医疗器械分类目录》中均属于180401_妇科物理治疗器械。

2 不良事件情况

2.1 国内不良事件情况

以子宫填塞球囊导管为关键词，检索国家医疗器械不良事件监测信息系统，共检索到相关产品不良事件报告58例，对其中已完成调查的38例不良事件报告展开分析。38例患者均明确诊断为产后出血，其中23例剖宫产产妇中产前诊断有重度妊娠高血压综合征2例、疤痕子宫5例、前置胎盘9例（包含植入性胎盘1例）、双胎2例、巨大儿2例、妊娠合并糖尿病2例。38例不良事件报告中3例表现为产品质量异常。其余35例均为球囊破裂、球囊漏液等（见表1）。35例球囊破裂、漏液的产品中，有3例因产品未返回企业，原因无法明确。剩余的32例经企业放大镜下检查，均发现球囊破裂口周围有多处抓痕、切痕或针孔，考虑系术中产品被手术钳、镊子抓破球囊导致球囊破裂、漏液，或缝针刺破球囊导致。

表1 国内38例子宫填塞球囊导管故障表现及原因分析Tab.1 Faults and causes of bakri postpartum balloon in 38 cases in China

2.2 MAUDE数据库不良事件情况

以关键字“BAKRI POSTPARTUM”检索美国食品药品监督管理局MAUDE数据库，检索时间段为2006年产品上市至2020年。共检索到215例关于子宫填塞球囊导管的不良事件，以产品故障为主，共涉及234例次的不良事件表现，而产品漏液、破裂、穿孔、球囊无法充盈占了所有故障的80%，见表2。

表2 MAUDE数据库中215例子宫填塞球囊导管的故障表现及发生例次Tab.2 Fault performance and occurrence times of bakri postpartum balloon in 215 cases in MAUDE database

2.3 中外产品说明书对比

鉴于子宫填塞球囊导管与产后止血球囊除了结构上有差异外，二者具有相同的作用机制，材料也基本一致，因此，笔者认为两个产品的使用说明书关键内容应一致。经查阅生产企业官网，发现名为bakri postpartum balloon的英文使用说明书的确包含了子宫填塞球囊导管（bakri postpartum balloon）和产后止血球囊（bakri postpartum balloon with rapid instillation components）两种产品的使用说明，证实了这两个产品的英文使用说明关键内容是一致的。但是笔者在对照这两产品的中文说明书时，发现子宫填塞球囊导管中文使用说明书未出现“在充盈球囊前，确保所有产品组件完好无损，并且子宫切口已牢固缝合”的相关内容描述，而在产后止血球囊的使用说明书中则对上述使用注意点进行了特别的提示（见表3）。

表3 子宫填塞球囊导管和产后止血球囊中、英文使用说明书内容对比Tab.3 Comparison of Chinese and English instructions for bakri postpartum balloon and bakri postpartum balloon with rapid instillation components

3 讨论

随着国家生育政策的不断放宽，前置胎盘、疤痕子宫、多胎妊娠等伴有妊娠并发症、并发症的产妇的数量将逐渐增加，产科医师可能会面临越来越多的产后出血患者。作为专门为产后出血患者研制的产品，子宫填塞球囊导管具有创伤小、操作简单的特点，有文献比较了它和传统的纱布填塞宫腔法进行止血的患者的治疗过程和预后情况，治疗情况显示子宫填塞球囊导管组的操作时间和总治疗时间均明显小于纱布填塞组，且治疗后24 h患者的血红蛋白明显高于纱布填塞组，其止血有效率是纱布填塞组的3.3倍，子宫动脉结扎率和子宫切除率均明显低于纱布填塞组[8]。

笔者对收集的38例不良事件报告分析发现，所有患者的诊断都明确为产后出血，其中产前就明确有高度出血倾向的产妇有22例，包括重度妊娠高血压综合征、疤痕子宫、前置胎盘、双胎和巨大儿等，其中还有1例为前置胎盘伴胎盘植入的情况，属于凶险性产后出血范畴，因此38例均符合产品使用的适应证。术者放置产品的时间与产品说明书要求相符，尤其是前置胎盘、合并妊娠高血压综合征等高度出血倾向的产妇，剖宫产术中植入子宫填塞球囊导管可以方便术者在子宫肌层缝合完毕，并经使用药物和徒手按摩子宫无效的情况下，迅速向宫腔内球囊注射液体，提高对产后出血患者的救治效率。

结合MAUDE数据库显示的该产品不良事件情况分析，该产品国内外的不良事件均主要表现为球囊漏液、破裂和无法充盈。本次收集到的38例不良事件报告，有32例经企业放大镜下观察，球囊上有多处抓痕或者针孔，其中境内发生的一例：手术者在剖宫产子宫缝合前对球囊充盈400 mL，在随后缝合过程中，球囊沿中缝整齐裂开。因此，笔者认为极有可能与临床医生为争取患者的救治时间，采取边充盈球囊边缝合的方法或联合使用器械（夹持器械用力过大或过于尖锐）有关，与企业分析结果一致。这些不良事件的发生与说明书中缺乏描述或强调子宫肌层缝合与球囊充盈的先后顺序有很大的关联性。

4 对策与建议

4.1 建议完善产品说明书

建议企业完善子宫填塞球囊导管中文使用说明书，一是增加“在充盈球囊前，确保所有产品组件完好无损，并且子宫切口已牢固缝合”的描述，或者向临床医生发布警示信息，以提醒临床合理使用器械，避免在缝合子宫肌层时缝针刺破充盈的球囊，延误对患者的治疗。二是增加“输送导管时，应动作轻柔，避免锐器刺破或抓破球囊”。

4.2 加强使用培训，严格按产品使用说明书要求操作

企业应加强临床医生的沟通，完善培训教程，指导临床合理使用器械，杜绝因操作因素导致球囊破裂，减少不良事件的发生。建议临床医生用无齿卵圆钳轻夹导管并输送入子宫体，在球囊充盈前，先快速缝合子宫肌层，这样既关闭了开放的血窦，又有利于子宫平滑肌迅速恢复收缩，减少因宫缩乏力导致的产后出血，配合已植入宫腔内的子宫填塞球囊导管，多管齐下，快速减少产后出血。

4.3 加强不良事件监测体系建设

医疗器械不良事件监测是全世界公认的发现产品风险的主要手段，通过对不良事件的分析、评价可以识别产品在生产、经营、使用过程中存在的潜在风险，从而采取控制措施，以减少不良事件的再次发生。医疗机构和生产企业应根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》的要求，制定本单位不良事件监测制度，完善不良事件工作流程。对于发现的不良事件，应按法规要求上报，及时发现产品生产、使用风险，查找原因，保障公众用械安全。