糖尿病患者低血糖预警评分模型的研究进展

林梅珍，邓凤平，欧倩，牟严艳，朱芳慧

广西壮族自治区桂东人民医院内分泌科，广西 梧州 543001

据最新糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]，随着糖尿病患者的增多，在糖尿病治疗中，低血糖普遍较高，低血糖起病急，是糖尿病治疗急性并发症之一，对机体可造成多系统功能的损害及心理变化，严重有影响患者生理、心理及躯体角色功能的恢复[2]，严重会诱发心肌梗死及脑卒中，严重者可导致死亡。相关学者曾经指出，一次严重的医源性低血糖或由此引发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[3]。因此，有必要对糖尿病患者低血糖的发生进行风险评估，综合患者各项危险因素，结合患者病情，采用预警评分模型，适时准确地预测糖尿病患者低血糖发生，采取预防措施进行医疗和护理干预，以减少低血糖的发生，这对保障患者生命安全，提高治疗效果和生活质量具有重要意义。

1 低血糖的概念

1.1 低血糖界定

糖尿病患者低血糖危害很大，特别是老年人和合并其他严重疾病时，发生低血糖的风险更高，血糖值不宜控制太严，应适当放宽，以减少低血糖的发生。《中国2型糖尿病防治指南（2020年）版》[1]指出，非糖尿病患者低血糖的诊断标准是血糖<2.8 mmol/L，而糖尿病患者是血糖≤3.9 mmol/L。也有部分糖尿病患者血糖不一定≤3.9 mmol/L，但是其伴有低血糖症状如头晕、出冷汗、饥饿感、心悸等，也属于低血糖范畴。出现低血糖时指导患者及时进食碳水化合物，必要时静脉推注葡萄糖，以便及时纠正低血糖。

1.2 低血糖的临床症状

低血糖的临床表现为交感神经兴奋，如心慌、饥饿、手抖、出汗、头晕，严重者出现意识障碍。血糖过低会影响大脑，导致中枢神经系统异常，如神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等。王英瑞等[4]研究显示，睡前血糖<6.9 mmol/L或空腹血糖<6.0 mmol/L，夜间发生低血糖的风险更高。2013年美国糖尿病协会和内分泌学会组关于低血糖和糖尿病的报道中将低血糖分为5大类[5]：①严重低血糖：血糖值不明显，但出现明显的低血糖症状，情况危急需要及时救治，血糖水平恢复至正常后神经系统功能恢复；②症状性低血糖：血糖值≤3.9 mmol/L，有明显的低血糖症状，如头晕、心悸、出冷汗、饥饿等；③无症状性低血糖：血糖值≤3.9 mmol/L，但低血糖症状不明显；④可疑症状性低血糖：没有测定血糖，但患者低血糖症状明显，怀疑是由血糖≤3.9 mmol/L引起；⑤假性低血糖：糖尿病患者有明显的低血糖症状，但测定的血糖值＞3.9 mmol/L。而ADA最新版(2019版)糖尿病诊疗标准对低血糖的定义进行了更新，将低血糖分为3个水平，水平1为3.0 mmol/L≤血糖＜3.9 mmol/L、水平2为血糖<3.0 mmol/L、水平3没有特定血糖值，但伴有意识和（或）身体状况改变的严重低血糖事件[6]。

1.3 低血糖发生的原因

高华丽[7]研究认为老年糖尿病低血糖与生理因素、药物因素、运动与饮食因素有关，同时有些老年患者由于肾功能受损，药物排泄受到影响，降糖药物易在体内积蓄而易发生低血糖，部分老年患者视力障碍，注射胰岛素剂量欠准确，也是导致低血糖发生的另一原因。同时未规律检测血糖，病情减轻后未及时更改降糖方案等，这些都可导致低血糖的发生。金星等[8]研究发现空腹饮酒容易发生低血糖，不建议空腹饮酒，乙醇能直接导致低血糖。赵冬梅[9]指出部分患者在在口服降糖药物中，剂量过大或自行增加剂量；患者饮食不规律；过度饮酒会导致肝糖原合成下降，使得糖异生减少；剧烈运动与过量运动没有及时补充葡萄糖等均可导致低血糖发生。引起低血糖的原因很多，包括胰岛素治疗、口服降糖药物、进食减少或吸收不良、运动过度、饮酒、肝肾功能不全、合并其他疾病等，在糖尿病治疗期间应特别注意，根据患者个体情况制定个性化治疗方案，减少低血糖的发生。

1.4 低血糖的危害

在糖尿病治疗过程中应在控制血糖的同时尽量避免或减少低血糖的发生，以保障患者安全。但是在胰岛素治疗或胰岛素促泌剂治疗中，低血糖又是难免的[10]。低血糖会诱发心血管事件。低血糖时会增加2型糖尿病患者伴有心血管疾病患者的病死率。因为低血糖发作时，交感神经过度兴奋，分泌大量的儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张肽等物质，使心率增快、血压下降，外周动脉阻力下降等，从而增加心血管疾病发生的危险[11]。低血糖会引起脑能量缺失，脑功能受损，极重度低血糖会引起脑死亡[12]。童奥等[13]研究表明，长期低血糖会对人体重要器官如大脑、心脏等造成重要影响，引起不同程度损害，同时会造成患者生活质量下降。同时，血糖下降过快会影响肾小球滤过速率与肾脏血流，肾脏功能受到损害[14]。而低血糖症状较轻的老年患者症状不明显，与脑血管疾病临床表现相似，易出现误诊漏诊[15]。如果血糖≤1.68 mmol/L，持续时间>6 h可引起不可逆的脑损害。因此，做到早预防、早发现和早救治，做好血糖动态监测，通过合理药物治疗的同时，给予老年患者正确的康复指导，与患者多沟通交流。深入了解患者病情，及时发现低血糖征兆，做好评估和预防，以减轻老年患者的痛苦，提高患者的生活质量[16]。

2 流行病学

2.1 低血糖及严重低血糖发生率

83%的T1DM患者和46.5%的T2DM患者曾经发生过低血糖，20%~40%的T1DM患者都发生过严重低血糖，10%~30%的T2DM患者发生严重低血糖，发生于夜间严重低血糖占50%。因此，需要提高医务人员和患者对低血糖的认识，加强教育，合理选择药物，警惕低血糖特别是夜间低血糖的发生，以便及时干预和处理。可选择一些低血糖风险小的药物如增敏剂、糖苷酶抑制剂等[12]。

英国及美国相关研究显示，在应用胰岛素或磺脲类降糖药物治疗的过程中，＞60岁以上的患者住院期间低血糖的次数为0.42~0.49次/（100人·年）[17-18]。Lipska等[19]研究显示，2006—2013年急诊就诊及住院治疗的糖尿病患者低血糖发生率为1.3次/（100人·年）。Schloot等[20]研究显示，严重低血糖住院的患者事件为3.9次/（100人·年）。低血糖事件发生率高，应根据患者具体情况选择风险小的降糖药物，以降低低血糖的发生。

2.2 低血糖导致的病死率

自胰岛素问世后，糖尿病病死率大幅下降，T1DM患者低血糖病死率为4%~10%。发生严重低血糖的糖尿病患者出院1年后病死率达20.7%[12]。因此，严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖会增加低血糖病死率，对低血糖者应适当放宽血糖控制。

3 低血糖的预测模型

3.1 基于生理模型的血糖预测

基于生理模型的预测算法是通过输入人体内影响血糖的各个因素计算血糖值，包括生理、生物、药物、医疗保健、患者管理、知识掌握、饮食、运动等。影响血糖的外在因素主要是饮食、运动量、胰岛素注射等。饮食和胰岛素注射是影响血糖变化的重要因素之一，饮食会增加模型的预测，运动可增加胰岛素的敏感性，促进组织对葡萄糖的利用和摄取，从而降低血糖，这些因素都是可控的，由于人体机制存在很大不可控因素，如情绪波动、过度疲劳、失眠、精神抑郁、便秘等，因此，建立生理模型，不仅要考虑可控因素，也要考虑不可控因素对血糖影响的机制[21]。虽然生理模型可以更好地模拟人体中的各种代谢过程，但由于影响因素太多，增加了研究的难度。

3.2 自适应血糖预测模型

王延年等[22]利用动态血糖监测系统（continous glucose monitoringsystem，CGMS）采集糖尿病患者的血糖数据，利用卡尔曼滤波对血糖数据进行降噪，结合既往血糖数据及饮食、运动等时间信息，针对血糖信号的非平稳特征，运用自回归模型（AR）建立血糖预测模型及低血糖预测技术，通过50例患者血糖数据的临床验证，结果预测额模型能动态捕捉患者的血糖变化，预测未来30 min血糖值，且能够运用建立的自适应血糖预测模型进行低血糖预警，自适应模型能成功预测未来血糖值，及时发现低血糖，并为医务人员提供足够的时间为患者采取行动，避免低血糖的发生。但该模型没有把已影响血糖因素的饮食、运动放入模型参数中，仍值得进一步研究。

3.3 改良早期预警评分（MEWS）

MEWS是用于急危重症患者的预测工具。低血糖是糖尿病急性并发症之一，目前临床主要是通过血糖监测及时发生低血糖，并未与生命体征的变化相结合。MEWS主要是通过对患者的生命体征及神志情况进行测量和评定，结合临床观察，一定范围内的生理指标赋予一定分值，根据指标份数综合不同，分别给予医疗护理干预。该方法简单易行，容易操作、对患者的预后预测评估准确性高，可灵活运用于院前急救、急性创伤等护理中，目前该评分系统已取得大部分国内外医学专家们的认可[23]。在国外很多国家医院得到了广泛的应用[24-26]。MEWS能够对危重症患者的病情进行准确评估，简单有效，具有很好的应用价值。目前在院前急救护理、急性中毒领域、重症监护等得到了广泛应用[27-29]，比较适用于护理人员，护士运用早期预警评分对急重症患者进行相关风险评估，有效地进行护理干预，及时采取措施，有助于保证患者安全，同时提高护理质量，减少不良事件的发生。但不同医院、不同医疗机构，预警评分系统不一样，同一医院，应尽量采用同一种预警评分方法，以增加不同学科和护理人员同质化管理。预警评分是根据患者生命体征参数进行的综合评估系统，有良好预测价值。因此，MEWS只是作为临床诊断的辅助方法，以便医护人员及时早起进行干预，以减少不良事件的发生，为临床诊断提供依据。

3.4 其他预测模型

左丹等[30]构建一种6个变量低血糖风险预测模型，选取两组2型糖尿病患者包括建模组、验证组进行回顾性研究，制定了影响预测模型的18个危险预测因子，进行Logistic回归分析。结果显示：体质指数、住院时间、糖尿病病程、周围血管病变、糖化血红蛋白和三酰甘油是影响低血糖发生的主要因素。对模型进行验证取得了良好预测效果，结果稳定，可应用该模型对糖尿病患者进行低血糖预测，对患者动态低血糖风险评估，减少低血糖发生的风险，确保患者的安全，提高患者生活质量。同时，通过对血糖进行管理控制，患者的血糖控制达标，缩短住院时间。此研究为回顾研究构建低血糖风险预测模型，采集数据简单方便，预测性能良好，方便临床应用，但此模型缺乏应用外部资料数据进行验证，需要更大样本的前瞻性队列研究，以进一步完善和提高模型的预测效能和外推性[30]。

2019年，张海燕等[31]研究建立了一种社区老年糖尿病患者低血糖风险评估模型，募集164例社区老年糖尿病患者，统计其低血糖发生频率，并通过Logistic回归分析初步确定低血糖独立危险因素，包括：未按医嘱用药、运动习惯、血糖监测次数、饮食习惯、肝肾功能、服用药物、体质指数等8个变量，并对患者开展干预，持续观察该模型评分及低血糖发生率变化情况。结果显示低血糖独立危险因素包括未严格按医嘱用药、运动习惯不良、饮食习惯不良、体质指数≥中位值。模型对低血糖有可靠诊断价值，ROC曲线下面积0.977，最佳截断值为风险评分≥4分。干预后风险评分呈明显下降趋势，低血糖发生率明显降低。

4 小结

良好的血糖控制是糖尿病治疗的主要目标，在糖尿病治疗过程中，不可避免发生低血糖现象，轻症者进食食物或含糖食物即可缓解，严重低血糖则要迅速静脉注射葡萄糖或建立静脉通道进行相应的治疗和监护。因此，低血糖的预警评估致关重要，要根据患者血糖评估及病情情况，建立个体化的血糖控制目标，进行相应的预防和护理指导，是预防低血糖的关键。目前低血糖MEWS预警模型鲜有研究，影响低血糖的风险因子包括患者年龄、病程、体质指数、肝肾功能、胰岛素治疗方案、合并肝肾功能等各种并发症情况、饮食、运动等，这些因素对低血糖的发生有重要提示作用，可作为参考数据纳入低血糖预警评分模型中，以便于低血糖风险的评估，为低血糖患者提供干预的依据，有效预防低血糖的发生。因此，早期发现患者病情，给患者提供早期的治疗和干预具有重要意义。MEWS评分涵盖了患者体温、脉搏、呼吸、血压和神志等5项生理指标，是评估病情的一种方法，根据不同的评估分值制定相应的治疗处置方案和护理干预措施，血糖值是判断患者病情轻重及变化趋势的特异指标，两者结合优劣互补，对患者的病情评估得到更加精准及时，有效判断[32]，赢得救治时间，但哪些因素是低血糖预警评分模型的重要影响因子值得进一步研究。