一例室性早搏患者射频消融术后并发急性心肌梗死及脑梗死的抢救配合与护理

朱可佳 蒋亚辰 王培 佟小建

（天津医科大学总医院，天津 300052）

室性早搏(premature ventricular contraction，PVC)是临床上较为常见的一种心律失常。 PVC 在正常人群中预后良好，但在器质性心脏病患者中，可能会增加死亡风险，常规药物治疗不佳并且副作用较大。 近年来，随着科技的进步,经三维指导下导管射频消融（RFCA）治疗 PVC 的技术已日趋成熟[1]。 室性早搏行射频消融术的患者常见并发症有心包填塞、 房室传导阻滞、冠脉损伤等。 我院曾有1 例患者室性早搏射频消融术后发生了急性心肌梗死及急性脑梗死的严重并发症，在11 个小时中先后行射频消融术、经皮冠状动脉支架植入术、左侧大脑中动脉支架取栓术，通过医护技的密切配和，积极的治疗与护理，历时32天，患者好转出院，现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者女性，51 岁，已婚。主诉心悸 10 天。24 h 动态心电图结果示窦性心律， 频发多源性室性早搏，部分二联律，部分三联律，部分成对，偶成间位性、短阵室性心动过速。 既往高血压病史6 年， 最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），药物控制，平时血压120/80 mmHg。 入院诊断：心律失常、频发多源性室性期前收缩、非持续性室性心动过速、高血压2 级（极高危）。 入院后完善相关检查未见明显异常。入院后第3 天1：23 局麻下行室早、室速射频消融治疗。 分别于右室流出道、游离壁、右冠窦行靶向消融治疗，室早消失，手术成功。术后心率81 次/分，血压156/94 mmHg。 4：20 发现患者大汗，脉搏不可测，左右臂血压不可测。 迅速静脉补液，多巴胺、阿托品药物治疗，密切观察。 6：46 患者血压114/65 mmHg，复查心电图ST 段抬高，提示下壁心肌梗死。8：03 局麻下经左侧股动脉行CAG+PCI 治疗，示右冠开口次全闭塞植入支架1 枚。 术中患者血压90/60 mmHg，意识不清，经神经内科会诊，急行头CT 检查。 11：10局麻下行全脑血管造影+脑血管支架取栓术，于左侧大脑中动脉M1 段取出长约2 mm 血栓1 枚。术后返回病房，生命体征平稳，神志差、嗜睡、不能对答，左侧肢体及右下肢可动，肌力检查不能配合，下肢肌力4 级。 至术后第28 天患者神志恢复，肌力恢复，好转出院。 出院诊断为急性脑梗死、急性心肌梗死、心律失常、频发多源性室性期前收缩、非持续性室性心动过速、高血压2 级（极高危）。

2 抢救配合

2.1 人员激活与配置 一键启动可显著降低导管室启动时间[2]，确保患者及时得到救治。该患者射频消融术后突发急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）。 由科住院及上级医师评估确认手术指征一键启动导管室急诊组长，由急诊组长激活急诊小组。急诊小组由 1 名术者、1 名助手、2 名护士 A 和 B、1 名技师组成，急诊小组成员在30 min 内到岗。

2.2 抢救用物准备 抢救车内用物时刻处于完好备用状态，如简易呼吸器、口咽通气、开口器、气管插管包、心包穿刺包等；抢救中常用药物如肾上腺、阿托品、多巴胺、间羟胺等提前配制；除颤器、便携式超声机等提前开机。

2.3 术中抢救配合 手术开始后，护士A 在控制间负责护理记录， 护士B 在手术间负责递送术中使用耗材。术中冠脉造影示右冠状动脉闭塞并伴有大量血栓，行血栓抽吸后于右冠状动脉植入1 枚支架。 患者心率 95 次/分，血压85/45 mmHg，血氧饱和度90%，呼之不应，瞳孔散大，对光反射消失，有自主呼吸。 护士A快速进入手术间站位患者旁，调节氧流量10 L/min，并遵医嘱快速给药及对患者进行动态评估。 护士B负责手术物品及药品递送， 抢救过程中药品由2 名护士核对，手术耗材由护士B 和助手核对，所有医嘱均经复述并得到术者确认后执行。 由技师负责临时记录，最后由护士A 整理并完善护理记录。 科住院医师行心脏超声未见心包积液， 怀疑术中血栓脱落导致脑血管闭塞，迅速联系神经内科医师会诊。

2.4 患者安全转运 神经内科医师会诊建议急行头CT 检查，以排除脑出血。此时患者生命体征平稳，有自主呼吸，仍呼之不应。 迅速建立转运小组，由科住院、护士B、神经内科医师组成。 科住院联系CT 室，住院部电梯间，保证转运通道通畅。为便于脑血管介入时手术路径的建立，患者保留股动脉鞘管。转运过程中给予患者氧气袋吸氧，配戴心电、血氧、血压监护，携带除颤器、抢救包进行转运。

3 护理

3.1 术前评估与护理 该患者出现一系列的并发症追其根源是射频消融术中对右冠窦靶点消融时组织损伤产生血栓所引起。 术前评估患者室性早搏起源部位。 通过患者12 导联心电图大致判定为左室起源。左室起源室性早搏需经动脉系统到达靶点，相对右室起源的室性早搏，血栓形成风险、并发症后果严重性较大。 评估患者术前的凝血功能、术前抗凝、抗血小板药物的使用情况。 术前3 天口服阿斯匹林抗凝，测定出凝血时间、血小板计数。 做好患者心理护理，缓解患者紧张焦虑情绪。 完善患者术前准备，建立静脉通路，导管室备好手术物品。

3.2 术中护理 该患者先后历经3 次介入手术。

3.2.1 射频消融术护理 术中密切监测患者生命体征，预防心包压塞、迷走反射、房室传导阻滞的发生。消融导管放电期间密切关注心电示波的变化， 防止室速室颤等恶性心率失常的发生。 该患者心内膜激动标测示右冠状动脉窦内起源早搏， 配合医生连接造影装置，通过造影找到冠脉开口位置。股动脉穿刺成功后，给予肝素 5 000 U，1 h 后追加 1 000 U。 监测ACT,维持数值在250～350 s。监测动脉血压变化。实时评估患者症状及意识状态。

3.2.2 冠状动脉介入治疗术护理 在PCI 过程中对患者充分肝素化。在血栓抽吸时，密切监测血栓抽吸前后的血压变化以及再灌注时患者心电图的改变。患者于血栓抽吸并在右冠状动脉植入支架后出现低血压及意识丧失。 排除导管打折、管路内气泡、导管内异物导致压力改变因素，及时行心脏彩超，未见心包积液，排除心包压塞。 观察手术入路，未发生血肿及出血。分析患者意识丧失的原因，可能是导管钩挂右冠时导致射频消融术损伤组织处血栓脱落所致或右冠状动脉血栓脱落所致，及时进行干预。

3.2.3 脑血管取栓术护理 发病12 h 内行机械取栓能明显改善前循环大血管闭塞所致的急性脑梗死患者的预后[3]。 快速开通闭塞脑血管是关键。 因患者PCI 术中突发脑卒中，故保留患者股动脉鞘管，急行头CT 检查，排除脑出血后行脑血管取栓术。 术中生命体征监测仍是重中之重。 脑血管对温度敏感性较高，术中所用灌注盐水以及造影剂均经37 ℃的恒温箱加温处理。该患者术中躁动，对四肢及头部进行约束，确保患者术中安全及头部影像固定且清晰。

3.3 术后护理

3.3.1 心理护理 患者短时间内历经3 次手术，紧张、焦虑、恐惧情绪极为明显。 术后患者意识虽未完全恢复， 但对患者的单方交流与安慰有助于缓解患者的心理问题。做好家属的解释工作与病情介绍，让家属多陪伴消除患者不良情绪。患者虽未能自诉，但术后不良情绪减少。

3.3.2 股动脉护理 股动脉入路常见并发症有出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等并发症。 患者处于意识模糊状态， 故做好肢体约束，24 h 监护。待ACT 小于180 s 时拔除鞘管，加压包扎8 h，制动12 h。 定时按摩患者术肢，预防血栓的形成。 患者伤口愈合良好。

3.3.3 水化治疗 水化治疗是目前预防造影剂肾病普遍接受的一种治疗方案[4]。患者3 次手术过程中都有造影剂的应用， 术后的水化可以减少造影剂肾病的发生。术后 12 h 根据患者体质量以 1～1.5 mL/（kg·h）输注生理盐水1 000 mL。 尿量1 200 mL。 术后24 h复查肾功能未见异常。

3.3.4 预防心包压塞的发生 无论是射频消融还是AMI，术后都有发生心包压塞的可能。 密切监测患者的心率、心律、血压的变化。 心律异常时要识别是否为患者原有室性早搏及室速， 心电图异常要识别是否为支架内血栓形成。患者术后心电示窦性心率，未见异常，未发生心包压塞。

3.3.5 预防脑水肿与颅内压增高 遵医嘱静脉使用甘露醇，使用时注意要快速滴注。待解除肢体制动后抬高床头至 20～45°。 因头颈部过度扭曲、 激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘可引起颅内压增高[5]。 保持患者舒适体位，多与其沟通，缓解患者紧张情绪。 术后第1 天通过胃管给予乳果糖15 mL预防便秘，患者未发生脑水肿及颅内压增高。

3.3.6 血糖的管理 卒中后低血糖发生率较低，但导致后果严重。维持患者血糖水平在7.7～10 mmol/L[5]。该患者术后处于意识模糊状态，对于自身症状不能自诉。监测其四段血糖，空腹血糖波动在5.3～7.9 mmol/L，餐后 2 h 血糖波动在 9.9～15.8 mmol/L。

3.3.7 其他护理 采用饮水试验测试得知患者吞咽功能不良。为患者留置胃管，给予低盐、低脂、高蛋白流质饮食， 保证患者营养摄入。 该患者术后体温37.5 ℃。因以上3 种手术都会导致体温的升高，考虑为组织吸收热，未予特殊处理，术后第3 天体温恢复正常。 误吸及长期卧床是该患者发生肺炎的危险因素， 因此通过留置胃管和及时的翻身拍背有效的预防肺炎发生。

4 小结

随着临床室性心律失常患者介入治疗的广泛应用，无论选择二维或三维的方式均会面临术中与术后并发症的风险。 通过对此例患者术后并发症的发生、抢救及护理的总结，进一步体会到介入手术无大小、无难易之分均需认真对待。 术前各项内容的评估，术中各项指标的监测，术后各方面的护理，都是非常重要和必要的，不能轻视其中任何一个环节。 严格执行规范操作，使手术风险降至最低，确保患者安全。