改良肠内营养护理预防危重症患者误吸及对康复效果的影响

曹燕

作者单位： 314000 浙江省嘉兴，浙江省荣军医院

危重症患者营养支持的重要途径是肠内营养液输注，不但能够为患者提供营养，且对于改善肠黏膜屏障功能，促进肠蠕动及胃肠道激素分泌，加速门静脉系统血液循环也具有一定效果[1]。在肠内营养支持过程中，由于患者精神状态不佳或意识模糊，可能出现误吸，进而引起恶心呕吐及消化道感染等并发症[2]。研究显示，训练有素的专科护理人员能够有效降低肠内营养相关并发症发生率[3]。本研究拟探讨改良肠内营养护理预防危重症患者误吸及对康复效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年12 月至2019 年11 月浙江省荣军医院收治的危重症患者96 例，纳入标准：（1）在ICU病房接受重症疾病治疗者；（2）急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）≥15 分；（3）肠内营养≥3 d；（4）患者或家属知情同意。排除标准：（1）血流动力学不稳定者；（2）消化道手术、消化道出血、慢性结肠炎或肠梗阻患者；（3）进入ICU时已经具有吸入性肺炎、糖尿病和在ICU 期间出现呼吸机相关肺炎者；（4）意识不清者。

采用随机数字表法分为观察组和对照组，各48 例。对照组男31 例，女17 例；年龄（55.1±10.2）岁；APACHEⅡ评分为（19.32±1.39）分；原发疾病为外科疾病手术后6 例，呼吸系统疾病14 例，神经系统疾病15 例，心血管系统疾病7 例，其他6 例。观察组男25 例，女23 例；年龄（54.2±9.4）岁；APACHEⅡ评分为（18.94±1.28）分；原发疾病为外科疾病手术后4 例，呼吸系统疾病15 例，神经系统疾病12 例，心血管系统疾病9 例，其他8 例。两组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组予常规肠内营养护理措施：按照医嘱予肠内营养支持，每天喂养前检查鼻胃管或空肠管位置及通畅情况，使用喂养泵持续泵注，温度保持为38 ℃，口腔护理2 次/d，定时漱口，保持口腔清洁。

观察组予改良肠内营养护理：（1）监测操作：使用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评估患者意识状态，对于意识不清或评分＜9 分患者需保持呼吸道通畅，喂养前做好翻身、吸净呼吸道分泌物的操作，在喂养后30 min 内不进行吸痰操作，避免长时间操作引起呕吐；在喂养前及连续输注时，隔4 h 要回抽胃内残余量，当残余量＞200 ml 或肠鸣音消失时停止喂养。（2）体位护理：鼻饲后抬高床头30°～50°，尽量保持左侧卧位，再次期间尽量避免翻身、叩背及吸痰等操作，若要进行此操作，需先将喂养暂停。（3）营养液输注护理：输注营养液速度应由慢到快，先以50 ml/h 的速度进行输注，若耐受性良好则以25 ml/h 的速度递增；肠内营养液的浓度及总量逐渐增加，一般初始浓度为8%～10%，维持浓度可递增到20%～25%，初始容量为500ml/d，维持容量可递增到2 000 ～2 500 ml/d。（4）导管护理：喂养前检查管道位置，鼻胃管可采用听诊、回抽胃内容物、观察气泡等方法，鼻空肠管可通过检查在鼻孔出口处的刻度及回抽内容物来确定，并且均给予妥善固定，使用胶布在胃管插入末端缠绕一圈再粘贴在鼻翼上，意识清醒的患者告知其如何配合进行导管维护，躁动的患者给予保护性约束；在每次喂养结束后，使用0.9%氯化钠注射液冲洗管道，以免管道阻塞，若经过导管给药，不同药物不可混合输注，需尽量分开，避免与营养液混合，给药前后用0.9%氯化钠注射液冲洗，每次冲洗液体量≥50 ml，若出现导管阻塞，及时进行更换。（5）口咽部护理：每天早中晚均给予患者口腔护理。（6）并发症护理：通过加强操作技术，选择直径较细、质地较软的鼻胃管来避免机械性并发症。喂养前进行翻身、叩背、吸痰、清理呼吸道，减少喂养过程中因呼吸问题导致的胃肠道并发症，若出现呕吐时立即停止喂养，将患者头偏向一边，清理分泌物，检测呼吸、心率及血氧饱和度。对于耐受不良的患者给予促胃动力药，在喂养管末端给予加温器。出现便秘时适当补充温开水及粗纤维性食物，并记录24h 液体进出量。出现腹泻时做好肛周皮肤的清洁，降低输注速度及营养液浓度，必要时加入抗痉挛及收敛药物。通过加强监测来避免代谢性并发症的发生，护理时记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间、血糖、血清电解质、肌酐及尿素氮等的变化，根据血清胆红素等的变化，及时调整营养液的输注速度及浓度。对于危重患者给予血糖控制，必要时根据医嘱注射胰岛素。

1.3 观察指标（1）机体功能，采用功能综合评定量表（FCA）[4]评估。（2）生活质量，采用Spitzer生活质量指数（SQLI）[5]进行评价。（3）比较两组误吸发生率、肠内营养达标情况及肠内营养并发症（胃肠道症状、食物反流、应激性溃疡、胃管堵塞、代谢紊乱及吸入性肺炎）发生情况。

1.4 统计方法 数据采用SPSS19.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 误吸及肠内营养达标情况比较观察组发生误吸1 例（2.08%），对照组发生8 例（16.67%），差异有统计学意义（2=6.00，P ＜0.05）。观察组肠内营养达标41 例（85.42%），中断发生原因有胃残余量增加3 例，胃肠不耐受9 例，诊疗或护理操作1 例；对照组肠内营养达标32例（66.67%），中断发生原因有胃残余量增加9 例，胃肠不耐受18 例，诊疗或护理操作5 例。观察组肠内营养达标率明显高于对照组（2=4.63，P ＜0.05）。

2.2 并发症发生情况 对照组发生胃肠道症状26 例，食物反流8 例，应激性溃疡3 例，胃管堵塞5 例，并发症总发生率87.50%（42/48）；观察组发生胃肠道症状17例，食物反流5 例，胃管堵塞1 例，并发症总发生率47.92%（23/48）；观察组并发症发生率明显低于对照组（2=17.19，P＜0.05）。

2.3 FCA 评分比较 对照组护理前FCA 评分为（37.71±5.24）分，出院时为（44.77±5.48）分；观察组护理前为（37.26±4.78）分，出院时为（48.86±5.29）分。护理前两组差异无统计学意义（t=0.44，P ＞0.05），出院时观察组明显高于对照组（t=3.72，P ＜0.05）。

2.4 SQLI评分比较 出院时，两组SQLI评分水平均较护理前显著上升，观察组明显高于对照组（t≥3.68，均P ＜0.05），见表1。

3 讨论

在肠内营养支持过程中，进行周密的监测及护理能够有效避免误吸等并发症的发生，改善营养支持的安全性及有效性。发生误吸的主要高危因素有患者意识障碍、体位不当、吞咽障碍、导管因素、输注速度与容量、胃残留量及口咽部分泌部等[6]。本研究首先通过对意识状态的评估，防止因吞咽障碍引起误吸。预防误吸首先要防止患者胃内潴留过多内容物，避免胃内容量过大，通过检测胃残留量及控制输注速度来防止胃内容物过多、胃部压力过大导致的误吸。本研究结果中，观察组误吸发生率明显低于对照组，证实了改良肠内营养护理对于预防误吸的作用。在肠内营养支持中，中断营养输注的发生率最高可达80%以上，对于患者营养状态会产生较大影响[7]。改良肠内营养护理方法中对胃残余量的监测方法、监测频率、对应指导治疗进行了统一规范，根据胃残余量决定具体处理方法，具有较好的操作性，减少中断营养输注的发生率，本研究观察组肠内营养达标率明显高于对照组（P ＜0.05）。

本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。改良肠内营养护理中通过改善操作技术及鼻胃管的质地来尽可能减少应激性溃疡的发生。观察组患者机体功能恢复程度明显高于对照组，是因为较好的营养支持程度及较少的并发症能够减少对患者的不良影响，利于患者基础疾病的转归。观察组生活质量明显高于对照组，提示改良肠内营养护理能够给予患者更加舒适的护理体验，改善患者生活质量。