慢性阻塞性肺疾病急性期呼吸肌疲劳中医药治疗的研究进展

尹鹏英，陈分乔

(河北省中医院，河北 石家庄 050011)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以气体流通持续受限为特点，并且是能够防治的疾病，依据病程变化可以划分为急性加重期、稳定期；COPD急性加重(AECOPD)指COPD发生发展当中，瞬时出现咳嗽、咳痰、气喘气急等症状，并且呼吸肌功能有不同程度下降。Gea等[1]研究认为COPD通常会合并肌肉功能障碍，而全身性因素如吸烟、药物、病情加重等最终会影响肌肉群的功能，损伤呼吸肌；呼吸肌疲劳是指急性加重期出现的、劳力性的呼吸困难，并且在体检时发现有轻重不一的呼吸急促，使用辅助呼吸肌、甚则呼吸不规律等，但还不能诊断呼吸衰竭。呼吸肌的组成为膈肌、肋间肌群、腹肌，在吸气时膈肌占据主导地位，故呼吸肌疲劳最主要的原因之一就是膈肌疲劳[2]。郭丽青等[3]认为膈肌疲劳的主要病生机制是炎性细胞因子代谢失调、膈肌肌细胞的异常凋亡所致；膈肌疲劳也是并发呼吸衰竭、致死、致残的主要因素，故而如能有效减低呼吸肌的疲劳、提高呼吸肌的作功力量，则可促进患者康复。现代医学治疗呼吸肌疲劳主要是去除相关诱因如纠正酸中毒、控制感染等，保持能量供需的平衡，自由基清除剂及呼吸肌休息、药物治疗等方法，但这些方法具有治疗费用昂贵，不良反应大，患者易产生耐受性及易复发等不足，故寻找有效且廉便的治疗方法十分必要。有关研究表明中医药治疗呼吸肌疲劳有一定优势，其中人参及人参制剂对改善膈肌的舒张作用有效，可抵抗膈肌疲劳[4]；余还有腹针疗法、针灸、中药汤剂等治疗方法，均对改善呼吸肌疲劳有一定的疗效。本文从病因病机、辨证等方面梳理了近20年来中医药治疗本病有效的疗法。

1 病因病机

中医相关理论认为AECOPD归于“肺胀”“喘证”范围，以肺虚为主，病久累及脾肾心肝。六淫邪气随四时变化，不断侵袭人体，导致该病急性复发，病情渐趋严重。

王玉光等[5]认为呼吸肌疲劳主要原因为“肾不纳气”，医籍《医碥》曰：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”由此认为补肾可改善呼吸肌疲劳。有学者认为，在中医阴阳理论中，胸腔居于上，为阳，腹腔居于下，为阴，横膈于胸腔、腹腔之中，其作为有形可察的器官，将会一直无间断直接促进人体胸腔、腹腔阴阳虚实的转化，以及肺肾气机的升降、沉浮、出入遵循常规[6]；故而在COPD病情进展中，人体阴阳失调、肺肾气机升降不畅则表示膈肌疲劳、萎缩。

胡涛等[7]认为呼吸肌疲劳是COPD在病情进展时，致多脏器虚损的病理改变，主要为虚证，临床表现可见虚实夹杂，并与肺脾气虚关系密切，根本原因为宗气虚衰。作为COPD发病中的正气，宗气决定发病与否以及病变情况的发展变化程度。尚芳等[8]认为COPD发病经历了肺气虚-脾气(阳)虚-肾阳虚-阴阳两虚等阶段，且肺脾气虚证在临床中占有较大比例；有学者认为肺脾气虚是该病发生的前提与基础，脾肾虚损则是反复发作、病程进展的原因[9]；胡涛等[10]认为COPD的病情由轻至重的过程与络病由浅入深、由气及血的演变规律相同。因经络与脏腑联系紧密，脏腑的气血运送主要依赖经络的传输，五脏六腑的功能正常运转又赖以气血供养，由此可知，经络病变为本，脏腑病变为标，两者互为因果，进而可理解为COPD呼吸肌疲劳根于经络，但病起于五脏六腑。

COPD对呼吸肌功能影响的效应可分为肌肉的作功增加和肌肉的作功效能降低[11]。现代临床研究认为COPD患者每分钟通气量明显增加，即呼吸肌肌肉的作功增加，进而导致COPD患者呼吸费力及运动能力受限，久之呈现出呼吸肌疲劳，引发呼吸衰竭[12]；在呼吸肌疲劳中膈肌疲劳最为重要，膈肌为了应对各种内外因素引起吸气时呼吸负荷的增加，在细胞结构、被动、收缩力学性能方面呈现出了特殊的适应性，表现为肌纤维转变而更具抗疲劳性，通过肌节的缺失缩短膈肌的总长度等，但可能不能完全适应，或在病情变化期间因为病理生理紊乱的变化导致呼吸肌的功能障碍[13]。

李大伟[14]从呼吸力学的角度分析了改善呼吸衰竭的原理，认为神经肌肉的病变损伤了病患的气体相互交换及呼吸肌力，进而使肺、胸壁的力学功能出现异常，导致呼吸肌力变弱，甚至出现呼吸功能的衰竭；Gea等[1]认为，呼吸肌损伤及功能障碍与患者局部因素(肺部过度充气、呼吸作功增加)、全身因素(包括吸烟、炎症性病变、运动、病情反复等)相关。杨娟等[15]报道，COPD患者因气道慢性炎症、气道重塑等因素导致膈肌下移,收缩效率减弱,需要动员辅助呼吸肌参与呼吸过程,容易诱发呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭。

由此可知，传统医学和临床医学虽然对呼吸肌疲劳各有各的认识，但始终离不开对呼吸肌，特别是膈肌的研究，中医认为总体是本虚标实的证候，并每由外邪引动伏邪而发病。临床治疗中多由风寒外感而致病重，病情发展变化以本虚标实为著，且多见肺、脾两脏之证，兼见他证，如何从肺、脾治疗入手，并在短时间内改善患者症状需要在临床进一步探索。

2 中医对COPD呼吸肌疲劳的分型

目前关于COPD呼吸肌疲劳并无明确的分型，查找相关文献多从脏腑角度进行分型，余从气机运行、外感或内伤之邪等方面进行分型。

多数学者认为本病的发生与肺、脾、肾三脏相关；张元兵等[16]认为COPD主要与脾胃相关，临床主要表现为脾虚型；传统医学认为“气为血之帅”，气血所化之精微物质又濡养五脏六腑，若气血不足，影响五脏六腑正常运化功能，则会出现脏腑阴阳失调，陈瑾[17]研究认为脾阳虚和肾阳虚患者在各证型中更明显；李岩涛等[18]认为COPD主要证型为肺脾气虚型。王至婉等[19]通过对门诊1 046人进行归纳总结后认为AECOPD的常见证型有痰热壅肺证、痰湿阻肺证、外寒内饮证、痰瘀阻肺证、肺肾气虚证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证，其中痰热壅肺证为临床最常见的一种类型。谢鑫等[20]认为AECOPD以肺、脾、肾虚证和湿、痰、瘀实证较为多发。林国彬等[21]根据COPD呼吸肌疲劳病机与脾胃肾的关系，并结合患者临床症状，根据辨证将其分成宗气下陷型、痰瘀阻肺型及阴阳两虚型；陈华琼等[22]认为虚、瘀贯穿COPD的始终，又会因为患者的咳嗽、气喘而伤及阴液，出现气阴阳俱虚之证。薛思雯[2]通过收治的COPD患者病因病机及临床症状进行辨证分析，认为AECOPD呼吸肌疲劳可辨证分为宗气下陷、阴阳两虚、痰瘀阻肺证。

综上可知,虽然对AECOPD的呼吸肌疲劳分型不一致，但终归于本虚标实之证，着重在肺、脾、肾三脏，并有虚、瘀、气血阴阳俱虚等证。

3 中医对COPD呼吸肌疲劳的辨证论治

3.1大补宗气、健脾法 李岩涛等[18]用麻杏饮治疗AECOPD肺脾气虚证患者50例，结果患者呼吸肌疲劳的临床表现显著改善，且肺功能、血气分析等指标均有明显改善；说明麻杏饮组方可以改善AECOPD的临床症状，并能在一定程度上减缓呼吸肌疲劳的病情进展；马玲[23]运用健脾益肺中药炒黄芪、白术、党参、茯苓、陈皮、甘草等药治疗COPD呼吸肌疲劳患者100例，明显改善了患者呼吸肌的营养和耐力，缓解了呼吸肌疲劳的症状。汪靖羽等[24]用培土生金针灸疗法治疗符合COPD呼吸肌疲劳诊断的患者63例，运用针刺、艾灸及隔姜灸等方法，在脾胃经的穴位行针刺补法，足三里穴行针上灸，以达补益脾气作用，并选肺经、膈肌局部穴位等，两者标本兼治，能明显改善患者的呼吸肌疲劳和肺功能，并可提高血氧分压；周贯中[25]应用参苓白术散合并西药的方案治疗肺脾气虚型COPD呼吸肌疲劳患者76例，综观全方可补气虚、除湿行滞、调气和脾胃，结果表明可减轻呼吸肌疲劳症状，改善患者的肺功能。上述治疗方法分别从脾、肺等论治，选用中药或针刺等方式调补脾肺功能，从而改善呼吸肌疲劳的临床表现。

3.2补益肺肾、活血化瘀法 尚芳等[8]用腹针法治疗COPD呼吸肌疲劳患者68例，结果表明腹针选用的穴位如中脘、关元、天枢等可补肺益肾、化痰止咳平喘，能恢复膈肌呼吸功能以改善呼吸肌疲劳，延缓病程发展。关炜等[26]用腹针疗法治疗COPD呼吸肌疲劳，选用中脘、下脘、气海、关元并配合天枢等穴位以调节全身阴阳之气，并可调补脾肾，以此治疗呼吸肌功能减退；运用腹针治疗呼吸肌疲劳，选穴不同，脏腑论治也有不同，但均是调补脾肾之气。邓永琴等[27]通过治疗96例COPD呼吸肌疲劳患者，选用肺腧、肾俞、膏肓、膻中、定喘、足三里等主穴，并配穴丰隆、尺泽、列缺等共奏标本兼治之功，针刺肾俞以补益先天元气、增强纳气作用，同时借艾灸火的热力使毫针发热，再通过毫针予以穴位温热刺激，以发挥温经通脉、活血行气之作用，结果表明改善呼吸肌疲劳作用较明显，并且可改善血气分析指标。针刺治疗可激活经脉之气，经络又为气血运行之通道，再加以艾灸之力，能更好地温养经脉之气，从而改善症状。

3.3其他疗法 吕梦亮等[28]用中药方剂与西药相结合治疗AECOPD患者90例，方中选用三七、半夏、干姜、川芎、麻黄、紫菀等药物共奏泻肺平喘、温肺止咳的功效，临床疗效显示本方可显著改善患者的肺功能，提高治疗效果。王志伟等[29]运用中医康复疗法改善和稳定呼吸肌疲劳的临床症状，具体应用艾灸与红外光谱疗法加西医一般治疗的方法，在甄选出的70例符合COPD患者中分组应用此方法，结果显示能改善COPD患者的肺通气功能、呼吸功能，提高生活质量，并能延缓肺功能下降，同单纯西医治疗比较效果更好。

4 讨 论

COPD是发病率、病死率都较高的呼吸系统病变。AECOPD归属于中医“喘症”“肺胀”范畴，并且在传统医学中并无呼吸肌疲劳的病名，大多归属于“喘脱”等病名。

呼吸肌疲劳会发展为呼吸衰竭，严重威胁患者的生命，因此探求呼吸肌疲劳的诊治方法非常必要。目前国内外开展的大量西医疗法研究为治疗呼吸肌疲劳提供了新的思路，有学者在临床应用无创呼吸机治疗AECOPD出现的呼吸肌疲劳，虽疗效尚可，但治疗费用较高[30]；其他西医疗法也都存在疗效欠佳、治疗费用高昂的缺点。

祖国医学治疗肺胀历史悠久，在缓解症状、降低复发率等方面优势突出，可以运用中药组方、腹针、针刺、艾灸等进行治疗，疗效较好，但方法及经验相对来说均较少，且研究较少涉及安全性，基础研究滞后于临床，并未形成中医疗效的统一评价标准和临床指南;且AECOPD呼吸肌疲劳患者有不同程度的焦虑[31]，在治疗方式的选择如中药的给药途径、针刺的方式方法、缓解期观察时间、治疗效果的评判等方面需要进一步研究判断。

在今后的研究中，根据临床患者表现，应着重完善中医相关证候治疗效果的评判标准，探索疗效更高的治则与疗法，并对中医药所起的治疗效用、作用机制等进行更深层次的研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。