结肠直肠癌的微创手术——在工具和价值间的不断平衡优化

张 弢， 叶 枫， 赵 任

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

结肠直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。国际癌症研究机构最新数据显示［1］：2020年全球范围新发结肠直肠癌总人口列第3，男性居第3位，女性第2位；其病死率仅次于肺癌，居恶性肿瘤第2位。肿瘤的发生随着人类发展指数 (human development index,HDI)的增加而增加，从低HDI国家的每10万人104～128例，到高HDI国家的10万人335例。其中高HDI国家男性的死亡率是低HDI国家的2倍，而女性无差异。我国内地在2019年的人类发展报告中列第85位，属于中低HDI国家。假设2020年至2040年全球发病率保持不变，到2040年全球新增癌症病例将增加47%，而中低HDI国家的增幅最显著。

我国作为世界上最大的发展中国家，经过50多年的发展，已跨越社会主义初级阶段，进入特色社会主义新时代。目前的主要矛盾已转化为人民日益增长的生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。我国部分地区的HDI已与西方发达国家持平。在我国，结肠直肠癌是近年来发病率上升最快的癌症，随着人口老龄化，以及日益西化的生活方式，我国结肠直肠癌发病率与死亡率呈增长趋势，趋向发达国家水平，位列我国恶性肿瘤前5位。过去10年间新发病例数和死亡例数均增加1倍，且仍在以年均4%～5%的速度递增。特别是北京、上海、广州等一线城市，结肠直肠癌的发病率已跃居恶性肿瘤的第2位，每年新发病例高达40万。根据中国临床肿瘤学会2019年发布的结肠直肠癌诊治指南［2］，对于早期至中期结肠直肠癌病人，实现根治性切除术在治疗过程中占据核心地位。

自1991年Jacobs完成全世界第1例腹腔镜右半结肠切除术至今［3］，腹腔镜技术在结肠直肠癌病人中的应用已30年。从开始对该新技术的疯狂追求和盲目应用的工具认识，到不断发展、反省总结成熟的价值，结肠直肠外科医师经历不同寻常、飞速发展的30年。相关的临床试验广泛开展，相关研究结果陆续发表。从1991年至2020年，以“腹腔镜结肠直肠癌手术”为关键词在NCBI(National Center for Biotechnology Information)搜索到的文献有8 700余篇，约50%是近5年内发表(见图1)。微创外科技术在结肠直肠癌外科中的应用依赖于各类循证医学证据的支持和推荐。随着高水平临床研究的积累，腹腔镜结肠癌手术的临床应用达成共识。腹腔镜结肠直肠癌手术的新技术、新方法逐渐为外科医师接受、推广。另一方面，腹腔镜中、低位直肠癌的根治性尚有争议。在数个多中心研究中，腹腔镜直肠癌的局部病理根治性未达到非劣效性结局，尤其是环周切缘阳性率。因此，还需进一步研究，有待高级别循证医学证据的论证。

减孔技术的发展和在结肠直肠癌手术中的应用

传统的腹腔镜结肠直肠癌手术往往需置入5～6个穿刺器。戳孔数量的增加在影响美观的同时，病人术后切口疼痛，切口相关并发症如戳孔感染、出血、器官或组织损伤、戳孔疝发生会随之增加［4］。在我国的临床工作中，由于不同地区医院人员技术水平发展的不平衡，加之腹腔镜结肠直肠癌手术学习曲线较长，手术人员配合相对不固定，手术过程中，不熟练的助手往往给术者带来干扰，甚至造成医源性损伤［5］。为进一步向单孔机器人手术操作过渡的技术储备，同时控制及减少因不熟练助手带来的离屏效应等意外创伤［6］，以及追求更好的美观效果，外科医师如今正进一步尝试将传统的多孔腹腔镜手术向减孔手术以及单孔手术发展，以期达到更好的手术效果［7］。

国内、外腹腔镜手术专家在确保手术质量的前提下，就减少戳孔数作不断的尝试，提出单人操作减孔腹腔镜结肠直肠癌手术，主要以三孔腹腔镜结肠直肠手术(three-port laparoscopy assisted colorectal surgery,TLAC)为代表。许多国外专家已陆续开展TLAC的临床研究，认为TLAC作为一种创新的减孔腹腔镜技术，与传统多孔腹腔镜手术相比，在安全性、可行性等方面并无明显差异，而减孔技术有助于降低手术成本，美观效果更佳［7］。在美国，越来越多的结肠直肠癌病人接受TLAC手术治疗。Geisler等［8］认为TLAC手术经验的积累有助于单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery,SILS)的开展。 Gash 等［9］研究认为，学习 SILS 结肠直肠癌手术的关键在于对TLAC手术的熟练掌握。

对于熟练掌握传统多孔腹腔镜结肠直肠癌手术的胃肠外科医师，减孔腹腔镜结肠直肠癌手术的学习曲线为51～57例［5-7］。对于初步尝试减孔技术的腹腔镜外科医师，建议控制适应证：肿块距肛缘＞8 cm，肠腔狭窄≤50%，淋巴结未见转移，肿瘤分期≤T3，必要时及时追加穿刺戳孔以方便操作。有研究显示，减孔腹腔镜结肠直肠癌手术安全可行，在病理标本的肿瘤学评价、复发率、生存率等方面，与传统腹腔镜差异均无统计学意义，能达到传统腹腔镜结肠直肠癌手术的肿瘤根治性，长期效果值得期待。目前尚缺乏大宗随机对照试验结果对该技术的支持。

单孔腹腔镜结肠直肠癌手术

SILS 理念最早在 1992 年由 Pelosi等［10］提出，而SILS结肠切除术一直到2008年才由Remzi等［11］和Bucher等［12］尝试。与任何外科技术创新相同，SILS的提出也意味着新的手术技巧及专门的手术设备、手术器械的研发，手术涉及并行操作直线型器械，存在平行共轴效应，术者的操作自由度进一步降低。相比传统腹腔镜手术，术者肢体疲劳在手术过程中进一步加剧。为克服SILS并行操作过程中的技术困难，一些新的技术手段应运而生，如磁力悬吊吸附设备，便于更好地形成操作三角；结肠悬吊技术，通过经腹壁缝线的悬吊棒牵拉结肠肠段［13-16］。针对SILS操作中的一系列技术问题，可采用瘦长的柔性关节镜和弧形操作器械，必要时增加额外的戳孔辅助操作，加强练习减孔腔镜技术以熟悉单人操作。

不同于其他SILS操作，单孔结肠直肠癌手术存在术野变化，术区不止一个，以及在单孔下如何保证充分切缘，保持消化道重建无张力吻合等难点。最近5年，有关SILS的研究成指数级增长，SILS技术进一步拓展到腹腔复杂手术及结肠直肠癌的外科治疗。早期开展的临床研究，大多病例数较少，将SILS与标准腹腔镜手术作比较，主要为了确认SILS的安全性。以后一系列非随机对照研究相继发表。总之，现有研究表明，SILS与传统腹腔镜在术后早期并发症、切口相关并发症、淋巴结检出数及手术相关死亡率等方面无明显差异。虽然SILS有明显的美观优势，但仅就目前已有的研究来看，并不能简单定论SILS比传统腹腔镜更有优势。由于目前尚缺乏恶性肿瘤的长期随访结果，有关SILS的远期预后仍缺乏数据［16-18］。

SILS仅适用于有特定丰富经验的手术医师，以及部分筛选过的病人：结肠和中上段直肠病例；肿瘤直径<5 cm、无周围组织器官浸润；低体质量指数，国外建议体质量指数<35 kg/m2，国内建议<30 kg/m2。对于低位直肠癌的病人，因骶前盆腔解剖空间小，器械干扰明显不适合SILS操作。此外对于女性病人，子宫会影响手术操作［19］。

随着中国医师协会结肠直肠癌专业委员会单孔腹腔镜专委会的成立和《单孔腹腔镜结直肠癌手术专家共识(2019 版)》的发布［20］，SILS 结肠直肠癌手术在我国将得到更规范的推广和应用。我院牵头组织全国SILS结肠直肠癌手术远期疗效的多中心随机对照研究，将为SILS结肠直肠癌手术的临床应用提供更高级别的循证医学证据。

经自然腔道内镜手术以及经自然腔道取标本手术

腹腔镜手术有助于结肠直肠癌病人的术后早期恢复，但腹腔内标本的取出往往需要腹部小切口，给病人带来一定的术后疼痛，同时有一系列切口并发症发生的问题。2000年，Halim等报道在猪模型中完成经胃腹腔活检术；2004年，Halim提出经人体自然腔道手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念［21］。 这项技术主要指经阴道、肛门等，利用内镜设备沿此进入腹腔进行诊断、治疗，术后无体表切口瘢痕。NOTES是结肠直肠手术“无痕化”发展过程中非常重要的阶段。 2008 年，Palanivelu 等［22］提出，将经自然孔道标本取出术(natural orifice specimen extractionsurgery，NOSES)与腹腔镜手术相结合，形成了杂交NOTES。腹腔手术完全由常规腹腔镜操作完成，包括肠段游离、淋巴结清扫，肿瘤近、远端的切除吻合，再经肛取出标本。在避免单纯NOTES手术操作技术难点的同时保证腹部无瘢痕。这种杂交技术因不涉及标本取出的腹部切口，相应减轻腹部疼痛并减少切口相关并发症发生。

近年，在王锡山牵头下，结肠直肠癌NOSES在我国发展迅速。我国《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2017版)》及国际《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》相继发布。这些共识对我国乃至国际NOSES手术规范化开展起重要作用。随着对NOSES理念技术的更新，目前结肠直肠癌NOSES又得到进一步发展。基于此，在2017版共识基础上,再版修订并发布新版《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识 (2019版)》。新版共识对结肠直肠癌NOSES理论技术体系进行补充、更新和完善，以便更好地指导临床实 践［23］。

经肛全直肠系膜切除术

经肛全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision，taTME)自2010年提出并实施后，已被全世界结肠直肠外科医师关注。其初衷是在直视下更好地保证肿瘤的下切缘，从而达到更标准的全系膜切除效果。所以，其治疗中、低位直肠癌的效果是主要焦点之一。已有多项研究显示该手术方式的短期、中期和长期结果。还有部分研究结果需重点关注：①挪威的多中心研究结果显示taTME后局部复发率高。因此，挪威暂停该手术方式的实施。②荷兰的多中心研究结果显示，处于学习曲线初期(前10例)术者完成的taTME手术局部复发率高。③该手术方式存在特殊并发症，如尿道损伤、CO2栓塞等。上述结果令taTME的早期发起者和专家感到忧虑，认为未贯彻执行共识指南、不严格的培训体系、不谨慎的病例选择可能是造成上述结果的原因［24］。一项全面评估taTME手术对比腹腔镜中、低位直肠手术的国际多中心随机对照临床试验COLOR Ⅲ在2016年开展［25］。其主要终点为评估切除标本的环周切缘，次要终点为TME完成率、手术并发症发生率、死亡率、局部复发率、总生存率、无病生存率、保肛率及生活质量等。研究结果值得期待。同时，随着中国直肠癌经肛全直肠系膜临床研究协作组的成立，以及中国taTME病例登记协作研究数据库的完善，我国制定了《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及手术操作指南(2019版)》［26］，结合 taTME 适应证、实施和质量评估的国际专家共识和指南(2020)［27］的发布，手术质量、安全将遵循更严格的规范，得到的手术近、远期效果也将提供更高级别的循证医学证据。

机器人结肠直肠癌手术

2000年6月,达·芬奇机器人手术系统在美国获FDA批准上市。传统的微创手术模式随着机器人系统的推广，正在发生改变。2006年起开展直肠癌TME手术［28-30］。10余年来，机器人手术系统因先进的技术优势,在结肠直肠癌手术中的应用很广泛［31］。2008年7月，该系统通过中国国家药品监督管理局认证落户。结肠直肠癌的机器人手术约占总我国机器人手术总量的10%，是普外科领域开展最广泛的机器人手术。

机器人系统较传统腹腔镜技术的精准操作优势更明显，能为术者提供清晰、协调、稳定、自主的3D视野；操作灵活、稳定、同向控制；术者坐着完成手术，降低术者的疲劳程度，利于完成更复杂、持续时间更长的手术［30］。为辅助辨识腔内组织，机器人系统加入的近红外荧光显像定位影像系统(intraoperative near-infrared fluorescence imaging system,INIF)(FireflyTM,Intuitive Surgical Inc.)用于实时识别血管及淋巴管。INIF使用红外技术观察吲哚菁绿在不同组织的染色分布。当术者从正常视野切换到INIF界面，可更好地辨识血管和淋巴结。因机器人系统在狭小盆腔内精准解剖的优势，以及先进的影像系统方便重要组织的辨别，显著减少盆腔自主神经的损伤，对直肠癌病人术后的泌尿生殖功能恢复有明显优势。在传统机器人系统上增加单孔机器人SP系统，同样享受3D高清4方向软镜，并保持多关节机械手臂的灵活性。

虽然，作为目前最大型的对比机器人辅助直肠癌根治术以及腹腔镜辅助直肠癌根治术的多中心前瞻性随机对照试验ROLARR研究未能达成主要终点，但其重要原因在于对中转开腹率的估计失误。ROLARR研究中，腹腔镜组估计中转开腹率为25%，机器人组为12.5%；而实际结果显示，腹腔镜组仅12.2%，机器人组仅8.1%，与估计值差异较大，不能显示其差异有统计学意义。既往大量的回顾性研究和荟萃分析均显示，机器人较腹腔镜手术显著降低中转开腹的风险。该研究还提示，机器人辅助直肠癌根治手术，当由不同机器人手术经验的外科医师进行时，在直肠癌切除术中并不具有优势［31-32］。这个结果同样是由于该研究系早期发起的临床试验，未彻底执行共识指南、不严格的培训体系、不谨慎的病例选择，可能是造成上述结果的原因。我国在2020年发布了机器人结肠直肠癌手术中国专家共识，希望能在此领域发出中国好声音［33］。

综上所述，结肠直肠癌微创手术已经历30年的发展，在这过程中逐渐由工具认识向价值认识平衡过渡。对于一项技术而言，不应该固化局限于对本身优劣的评判，而应结合术者对技术的掌握程度、病人情况以及环境因素进行综合评价，从而达到更符合规范、更利于病人的疗效。