抑郁障碍患者中缝核经颅超声回声变化研究*

农有弟 潘丽妹 李彩红 刘晚秋 李 春

广西壮族自治区脑科医院超声医学科，广西柳州市 545005

抑郁障碍是指由多种原因引起的以显著和持久的抑郁症状群为主要临床特征的一类心境障碍。到目前为止，关于神经精神疾病的经颅超声检查(TCS)发现的数据非常有限。近年来，随着超声医学技术的发展，脑实质的TCS已成为评估锥体束外和其他影响中枢神经系统的神经退行性疾病的有效且可靠的支持性诊断工具。在早期TCS报告描述了中缝核微妙的声像图发现，随后在一系列研究中得到证实，在患有抑郁症患者中，脑干中缝核的回声降低非常普遍，是独特的神经退行性疾病。这个发现也经常用以描述患有与几种神经退行性疾病相关的抑郁症患者[1]。本文对TCS在抑郁障碍诊断中的研究进展进行综述，目的是阐述几种神经退行性疾病相关的抑郁障碍患者不同的TCS发现，特别是BR回声异常，为临床提供有价值神经影像学信息。

1 TCS检查方法及临床应用

超声诊断仪检查是通过颞窗探查，使用相控阵探头，探头频率:2.0～2.5MHz，动态范围：45～55dB，深度：14～17cm。图像亮度和时间增益补偿视觉适应的需要可使用自动图像优化功能。TCS检查结果的准确性受检测医生的经验、技术和操作手法的影响，所以为了提高各级临床医生检测TCS结果的准确度，TCS检测诊断标准依照第九届欧洲神经超声会议(The ninth meeting of the European society of neurosonology and cerebral hemodynamics)制定的TCS诊断神经变性疾病规范进行TCS检查[2-5]。

1.1 方法 操作医师进行TCS检查: 患者依次左侧及右侧卧位，探头置于颞窗部位紧贴皮肤，平行于耳眶线，对相关检查部位进行扇扫。从同侧颞窗部位检查同侧BR，同样的方法检查另一侧。

1.2 BR定位标准 以红核为参考点，对BR的回声性进行半定量分类。中脑呈相对均质的蝴蝶形状低回声，其内可见中脑黑质(SN)与红核，中央细线样强回声为BR，回声强度等同于红核，四周环绕着脚间池强回声。关于BR的TCS分级有三种：四分法、三分法和二分法，目前主要采用二分法：(1)BR正常：BR呈连续的细线状，回声强度等同于红核。(2)BR异常: BR回声消失；BR回声明显减低，且局部连续性中断；BR回声减低，回声强度低于红核，但呈连续性[4-5]。三分法半定量评分BR，Ⅰ度BR回声消失，不可见；Ⅱ度BR回声减低,BR连续或不连续；Ⅲ度BR回声正常。Ⅰ度、Ⅱ度属于异常BR，Ⅲ度属于正常BR。四分法半定量评分BR，具体标准如下：BR回声消失时为1分，当BR回声减低且连续性中断时为2分，当BR回声减低，回声强度低于红核，但呈连续性时为3分，当BR呈连续的细线状，回声强度等同于红核为4分，判定标准：1～3分属于异常BR，4分属于正常BR。

2 经颅超声检查抑郁障碍患者表现及临床分析

2.1 帕金森病(PD)患者的抑郁障碍 在PD中，抑郁症是最常见的非运动症状，患病率为40%～50%，它似乎比运动障碍本身更能预示不良的生活质量。Becker等人率先报道BR的低回声性是抑郁症患者与非抑郁症PD患者相比的特征性TCS发现[6]。13例抑郁PD患者中有12例(92%)的BR回声降低，17例(41%)非抑郁PD患者中只有7例。使用三点评分量表，在8例抑郁症患者(62%)和非抑郁症PD患者中只有1例(6%)发现明显的低回声(“不可见”)BR。Berg D等人同样观察抑郁症与非抑郁症的PD患者BR回声性改变[5],20例抑郁症患者中有17例(85%)BR回声降低,有11例(55%)BR回声明降低(“不可见”)。对于11例非抑郁PD患者，只有3例(27%)显示出BR回声降低，无1例BR回声明降低(“不可见”)。在一项研究61例PD患者中，Cho等报道41%的抑郁症患者中BR回声降低，在非抑郁的PD患者中BR回声降低只有17%[7]。Zhang等人发现40例抑郁PD患者中有34例(85%)有BR低回声，但40例非抑郁PD患者中只有4例(10%)[8]。目前国内研究PD合并抑郁的相关性研究，张英等研究结论，通过TCS检查发现PD患者的BR回声异常, PD合并抑郁患者(Parkinson’s disease with depression，PD+D)BR回声降低比率(70.5%)，PD 不合并抑郁(Parkinson’s disease without depression，PD-D)患者BR回声降低仅为19.6%，PD+D组BR回声减低明显大于PD-D组,BR阳性诊断PD患者发生抑郁的灵敏度、特异度以及准确率分别为73.8%、77.6%、76.0%,对其PD伴发抑郁的诊断有一定价值[9]；卑红喆博士学位论文研究结果，采用TCS检测PD患者BR回声有助于及早发现PD患者抑郁及焦虑，以便及早进行针对干预及治疗，从而提高PD患者的生活质量，为快速有效的评价工具。王才善等研究表明TCS能探查PD患者中存在的SN的高回声及抑郁患者中存在BR的回声异常，PD+D组(78.0%，39/50)、抑郁组(82.0%，41/50)BR阳性率明显高于PD-D组(18.0%，9/50)及对照组(10.0%，5/50)，差异有统计学意义(P<0.05)，但TCS是否能辅助临床诊断PD合并抑郁患者有待进一步探索[10]。综上所述，PD患者抑郁障碍BR 回声异常，可为 PD+D、PD-D患者的辅助诊断与鉴别诊断提供有价值的神经影像学信息。

2.2 亨廷顿舞蹈症(HD)患者的抑郁障碍 亨廷顿舞蹈症是一种神经变性的常染色体显性遗传疾病。舞蹈性运动亢进是该病突出及最典型的运动症状，临床表现还与精神症状有关，例如抑郁、易怒、攻击性、焦虑以及精神病和强迫症状。迄今为止，已经发表了四项评估HD患者TCS表现的研究[1]。除了SN改变的患病率更高外，大多数研究还报告了尾状核中高回声改变的趋势与健康对照相比有明示差异[11]。在一项对39例HD患者完整的TCS检测中，包括BR回声评估的研究，发现BR低回声与抑郁症之间存在显著关联[1]，39例HD患者有21例合并抑郁症状，这21例TCS有15例(71.4%)表现出BR低回声性，这些患者都接受抗抑郁药治疗，其中9例无抑郁发作史，这9例患者表现出正常的BR回声，这组研究发现在运动症状出现之前显示出精神障碍的HD患者中，BR 回声减低的情况较为常见。最近发表的一项神经病理学研究重新对 HD 患者进行了血清素能的病理学研究，讨论了血清素能的神经退行性疾病在 HD中所起的因果作用[12]。

2.3 肝豆状核病变(WD)患者的抑郁障碍 Walter等人连续检查了21例WD患者，并记录了具有神经系统表现的患者甚至大多数肝病患者的豆状核的回声增强[13]。在后来的一项研究中，对54例WD患者进行了研究，这一发现得到了证实，并且显示检出SN高回声性的WD患病率更高[14]。铜含量的增加被认为是最有可能解释豆状核(LN)超强回声的原因，验尸研究也支持这种观点。在Walter等人检查21例WD患者中有3例(14.2%)表现BR回声信号降低，而这3例患者在精神病方面受到的影响最为严重，Svetel M等人研究中发现，抑郁和非抑郁的WD患者之间BR回声降低频率没有差异[14]。

2.4 多发性硬化症(MS)患者的抑郁障碍 非运动症状在多发性硬化症(MS)患者中非常普遍。尽管抑郁症的患病率约为46%，但MS患者经常受到认知障碍和严重疲劳的影响。Berg等人发表了第一项TCS研究，研究了78例符合明确MS标准的患者，其中许多患者的BR回声性降低(BR不可见占12.8%；BR轻微回声占55.1%)[15]。78例患者中有31例(39%)也符合抑郁症的DSM-Ⅳ标准。然而，抑郁和非抑郁组在BR回声方面没有差异。除了TCS检查外，这些患者还接受了MRI检查。两组脑脊液中线水平上的T2加权MRI或MR弛张测量的高强度信号均无差异。但可检测到右顶叶和右额叶病变的差异趋势。这些发现与先前提出的致抑郁MS患者的与边缘系统相关的皮层下和皮层区域之间潜在脱节的致病机制一致。对54例MS患者的研究中，证实了MS患者的BR低回声，基底神经节改变或者脑室扩大均与抑郁或疲劳无关，而SN和基底神经节的高回声性与认知功能障碍之间有关联，可能导致MS患者的认知功能障碍[16]。

2.5 强直性肌营养不良症(DM)患者的抑郁障碍 强直性肌营养不良症(DM1型和DM2型)进行性肌无力、肌萎缩和肌强直为主要特点的常染色体显性遗传性多系统疾病，导致多种脑部受累，中枢神经损害导致认知功能障碍以及抑郁障碍。MRI研究显示，包括白质和灰质异常在内的广泛的异常[17]。到目前为止，有两项研究评估了DM患者的TCS结果。Schneider-Gold C等人研究30例DM患者发现24例患者并发抑郁，根据汉密尔顿抑郁等级量表(HAM-D)评估发现DM并发抑郁症有明显相关性，24例抑郁症患者中存在BR低回声，占80%，而非抑郁症患者中BR低回声仅存在20%[17]。Rakocevic-Stojanovic等人对40例DM患者研究发现，DM2患者的BR低回声性更为常见，占56%，而健康对照组BR低回声性占10%，具明显差异性，并且在患者疲劳和白天嗜睡中BR低回声更为常见[18]。Peric等人研究了66例1型DM患者，发现其中25例(37.87%)的BR低回声，在后来对31例2型DM患者研究中，发现9例(29%)BR回声降低，BR回声降低与患者过度嗜睡有显著相关性，然而无论是1型和2型DM均未能证实DM患者与BR回声降低存在相关性[19]。Krogias等人观察到，BR回声降低与白天患者过度嗜睡有显著相关性(特异性为88.9%；敏感性为42.1%)[20]。白天过度嗜睡是DM患者最常见的非肌肉症状之一，这种症状主要是由中枢神经系统(CNS)功能障碍引起的，而不是呼吸道或口咽—颈肌无力引起，所以过度嗜睡DM患者BR回声降低。

2.6 脑小血管疾病(SVD)患者的抑郁障碍 迄今为止，一项TCS研究已经对患有脑微血管病变(脑小血管疾病SVD)的患者进行了调查[21]。在这项研究中，将102例SVD患者与年龄匹配的健康对照进行了比较。在SVD患者中，发现BR的低回声频率较高(56%VS 11%)，SN的高回声频率(30%VS 11%)和第三脑室的宽度较大。仅TCS发现BR低回声性与SVD患者的抑郁症诊断有关。

2.7 单相(重度)抑郁症 许多研究表明，患有单相性抑郁症没有伴随神经退行性疾病史的患者通常表现出BR的回声降低[8],这一项研究仅包括少数受试者忽略了统计学意义。综合所有研究，发现抑郁症患者的BR回声明显降低的比例为67%(37%～95%)，而非抑郁症患者的BR回声明显降低的比例仅为15%(5%～36%)。综合所有TCS研究，各地区域的TCS发现BR低回声性与健康受试者被诊断出患有抑郁症的相对风险为3.03(95%CI 2.44～3.75，P<0.001)。虽然一些研究没有发现BR的回声原性与评估贝克抑郁量表和/或汉密尔顿抑郁症的严重程度之间有任何关系，但是一项研究发现BR的低回声与汉密尔顿抑郁症的严重程度有关，30项研究和其他研究发现BR的低回声性与更严重的抑郁症甚至自杀念头的存在有关[9,13]。在一项研究中，BR低回声性与对5-羟色胺再摄取抑制剂的反应性更好有关[12]。然而，BR低回声性不能区分抑郁症的首发、复发性抑郁症或情绪低落的抑郁障碍[12]。

2.8 双相情感障碍患者 一项研究对40例双相抑郁症患者、40例精神分裂症患者、40例单相抑郁症患者和40例年龄和性别相匹配的健康受试者进行了比较。尽管单相抑郁症(70%)的BR低回声明显高于对照组(27%)和精神分裂症患者(47%)，但在双相情感障碍患者中BR低回声的发生率明显低于对照组(7%)。同样，在最近的一项研究中，与单相抑郁症相比，双相抑郁症患者BR的回声降低的频率更低[22]。在后者的研究中，BR低回声的双相抑郁症患者在汉密尔顿抑郁评分量表和蒙哥马利—阿斯伯格抑郁评分量表上的得分显著高于BR回声正常的患者，其结论是，与单相抑郁症相比，双相抑郁症患者的TCS表现可能表明中脑中缝核结构更完整。

综上所述，比较不同病因抑郁状态下BR回声的TCS表现，孤立性抑郁症患者和伴有脑退行性疾病的抑郁症患者，尤其是PD患者的BR发生率似乎相似。低回声BR在PD疾病中的高发病率表明，BR的这种改变早在PD运动症状出现之前几年就已经存在。到目前为止，尚不清楚“孤立性”抑郁症单次发作中的BR改变是否反映了一个暂时性的改变，或者更确切地说是持续性、遗传性或后天性的中缝核结构损害。一些研究数据表明，BR低回声是中枢性血清素功能障碍的相关因素[12]。这种TCS是否可以用作预测对不同抗抑郁药物反应的预测因子，还有待于进一步的研究来比较BR改变的TCS结果与组织病理学检查结果，以及与脑血清素代谢相关的遗传变异。