从“标本缓急”论治寻常型银屑病

曾秋红，郝平生

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，据统计，全世界银屑病患病率约为2%，在我国近20年的患病率由0.123%升至 0.47%[1]，其中寻常型银屑病患病率最高，占97.98%[2]。该病病程较长，易反复发作，严重影响患者的身心健康和生活质量，是目前国内外皮肤科学领域研究的重要慢性疾病。中医对寻常型银屑病的治疗具有较好效果。寻常型银屑病根据临床表现常常分为进行期、消退期及静止期，银屑病病机符合“本虚标实”的特点[2]，在临床处理时当明确其标本，辨别不同时期治疗之缓急。

1 标本缓急的含义

标本是相对概念，“标”即现象，“本”即本质，“标”与“本”用来说明相互关联事物在变化过程中的各种矛盾关系[3]。从正邪两方面来说，正气为本，邪气为标；以疾病而言，病机为本，症状是标；从病位内外而分，内脏为本，体表为标；从发病先后来分，原发病(先病)为本，继发病(后病)为标。中医标本概念最早见于《素问·标本病传论》：“故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”后代医家不断补充发挥，《圣济总录·治法·本标》：“病有标本，治有缓急，知所先后，乃得其宜。”《古今医鉴》：“病有标本，急则治标，缓则治本。法分攻补，虚而用补，实而用攻。”可见标本之治,取决于病之缓急。慢性病或急性病恢复期,病情稳定,当以治本为法,即所谓“缓则治其本”;病情危急之际,应以治标为要,即所谓“急则治其标”。《黄帝内经》指出“必伏其所主,而先其所因”“谨守病机，各司其属”，故辨明寻常型银屑病标本、邪正的盛衰对于临床治疗具有重要意义。

2 寻常型银屑病的标本问题

邪气为标，寻常型银屑病其标为热毒邪气。银屑病属于中医“白疕”范畴，中医古籍中有“松皮癣”“干癣”“蛇虱”“白壳疮”等病名[4]。《诸病源候论·卷三十五·干癣候》曰：“干癣……皆是风湿邪气,客于腠理，复值寒湿,与血气相搏所生。若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁，为干癣也。其中亦生虫。”《外科大成》云：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白中载疕，俗呼蛇风。由风邪克于皮肤，血燥不能荣养所致。”古代医家大多从风邪及燥邪立论，指出本病的病因为风邪或燥邪入侵皮毛肌肤所致。然而，随着人们生活环境、饮食结构以及气候条件的变化,疾病的病因病机也发生了变化，人体常因七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；或因饮食失节，过食肥甘厚味、辛散发物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热，火毒内生。这些因素均会导致邪气入里化热，故现代医家多从“血热”论治。寻常型银屑病发病之始多为血热，血热又是其病机转化的关键。血热型银屑病是临床表现最典型也是最多见的类型[2]。赵炳南[5]认为银屑病病机为“内有蕴热、郁于血分”；朱仁康[6]认为本病的主因为血分有热。金起凤[7]认为“血热毒盛”是银屑病病因病机的核心。寻常型银屑病以热毒邪气为标，热毒邪气郁于血分，发于肌肤，故皮肤出现红斑及点状出血等。

正气为本，寻常型银屑病其本为“肾精亏虚”。寻常型银屑病作为慢性疾病，久治不愈，反复发作，“久病及肾”；加之在治疗时常使用外源性糖皮质激素，中医学认为，阳化气，阴成形，外源性糖皮质激素是辛甘纯阳之品，易致外源性阳气偏亢[8]，长期应用造成肾精亏虚,不能滋养皮肤，导致皮肤出现干燥鳞屑。同时，肾中精气是构成人体和推动人体生命活动的基本物质，是人体正气充足的根本，具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。肾中精气亏虚，卫外不固，邪侵而病；肾中精气亏虚不能及时清除邪气，热毒邪气留伏体内而成为“伏邪”，正如《温热逢源》所云：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之，而伏于少阴。”肾中精气亏虚，热毒内伏，当人体正气不足，或受到相关因素激发或引动时，热毒邪气从体内发出，这也是银屑病容易复发的主要原因。

3 “标本缓急”在治疗寻常型银屑病中的运用

3.1 急则清透外邪

寻常型银屑病以热毒邪气为标，热毒邪气郁于血分，发于肌肤，则病发。《素问·六元正纪大论》曰“火郁发之”,王冰注释本条时言“发谓汗之，令其疏散”,强调通过升散为运用机要的代表方药以宣发郁热[9]。吴鞠通在《温病条辨》有云：“发疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之……禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”说明吴鞠通[10]认为银屑病的斑疹同样不宜采用辛散透发之品，故有“若一派辛温刚燥，气受其灾而移热于血，岂非自造斑疹乎”之叹。寻常型银屑病进行期，应“急则治其标”，针对其热毒邪气采用清透邪气之法，多选用清轻宣散之品，如银花、连翘、冬桑叶、淡豆豉、薄荷等，既可避寒凉之品郁遏气机之弊，又可以疏通腠理与汗孔，使在里之热邪有出路。正如张锡纯[11]所说：“大队寒凉之品与清轻宣散之品相并，自能排逐内蕴之热，息息自腠理达于皮毛以透出也。”热毒邪气易入营血，叶天士[12]提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故艾儒棣教授[13]在治疗时常加入生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等补养阴血兼以凉血之药，防热毒邪气不能及时清解，久则耗伤阴血，造成阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养而为血燥；或因毒热煎熬阴血，气血运行不畅，而成血瘀证；或邪气内伏，时时复发，因此在寻常型银屑病进行期应以清透外邪为主。

3.2 缓则清补内虚

“缓则治其本”，银屑病消退期患者通常正气不足，肾精亏虚，易致热毒邪气内伏于体内，导致银屑病久治不愈，反复发作。荆夏敏教授[14]认为银屑病虽然表现在皮肤体表，而根本原因在于肾，在于机体元气。治疗上必须从肾论治，从培补元气着手。刘红霞等[15]认为肾与免疫细胞的来源有关，调理肾脏可以调节人体的免疫，从而可以治疗银屑病。结合银屑病病机特点，为防热毒留于体内，针对银屑病患者肾精亏虚的实质，治疗当以清补为主。又因脾为后天之本，主运化水谷精微，中医认为脾与肾两者相互依赖，相互为用。肾藏精，靠脾运化水谷精气的滋养，滋阴补肾离不开健运脾胃[17]。现代研究发现脾虚可介导Treg/Th17平衡偏移，加重银屑病皮损的严重程度[18]。银屑病消退期，应以清补肾虚为主，加以健脾益气。

4 “标本”与寻常型银屑病缓解期“瘥后防复”

银屑病缓解期的治疗目的是达到并维持长时间的缓解、稳定病情，从而改善患者的生活质量。寻常型银屑病作为一种慢性疾患，当人体正气不足，受到相关因素激发或引动体内邪气时，容易复发。在缓解期达到临床痊愈后根据寻常型银屑病肾精亏虚为本，热毒邪气为标的病机特点，平素注重固护正气，避免不良因素的诱导对于寻常型银屑病缓解期“瘥后防复”具有重要意义。

《灵枢·百病始生》有云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”寻常型银屑病患者肾精亏虚，肾主蛰，冬季肾精内藏，使得精衰于外，正气不足，更兼阴寒邪气侵袭肌肤，《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，得寒则泣而不行，得温则消而去之。”孙步云[19]教授认为先天肾精亏损，加之阴寒毒邪侵肤是银屑病冬季复发或加重的诱发因素，故银屑病患者冬季可于温暖宜人，日照充足的地方居住，或在冬季加强运动，以生发阳气，预防疾病复发。

《伤寒论注解》言：“病有劳复，有食复……病热少愈而强食之，热有所藏，因其谷气留搏，两阳相合而病者，名曰食复。”饮食不节是导致银屑病复发的重要因素，故合理健康饮食对于银屑病患者的“瘥后防复”显得尤为重要[20]。《素问·生气通天论》说：“膏粱之变，足生大丁”，过食肥甘厚味，脾胃功能失调，则湿热火毒内生。酒属于中医“发物”的范畴，《名医别录》有云：“味苦甘辛，大热，有毒。”《本草会言》记载烟草：“味苦辛，气热，有毒”，吸烟易助阳生火、耗气伤阴。故《本草纲目拾遗》云：“若阳盛气越，而多燥多火，及气虚气短而多汗者，皆不宜用。”可见，高脂肪饮食、高糖饮食、烟、酒等辛温发散之品既可使银屑病患者内生火毒，又可耗损阴液，加重本虚而导致银屑病的复发。故银屑病患者应戒烟，忌酒，少食高脂肪、高糖及辛温发散之品，避免热邪内生，耗损阴精，而应多食蔬菜水果。

5 典型医案

刘某，男，25岁，四川达州人。2020-04-17初诊。主诉：全身反复泛发红斑、丘疹伴鳞屑4+a，加重3 d。病史：4年前患者无明显诱因头部出现硬币大小红斑、丘疹，上覆鳞屑，瘙痒明显，后上述症状加重，红斑面积扩大，泛发于全身。患者于医院就诊，诊断为寻常型银屑病，后长期外用“卡泊三醇软膏”及“卤米松软膏”治疗，期间患者病情反复发作。3 d前患者因感冒后症状加重，现症见：全身可见胡豆样大小鲜红色斑丘疹，部分融合成片，皮温较高，瘙痒剧烈，抓之可见点状出血，伴口干，咽喉疼痛，纳食一般，眠差，大便正常，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。诊断：寻常型银屑病进行期。热毒郁于血分为标，肾精亏虚为本，“急则治其标”，针对热毒邪气，采用清透之法，选方采用加味凉血消风散：忍冬藤15 g，连翘10 g，薄荷10 g，桔梗10 g，冬桑叶10 g，玄参15 g，水牛角15 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，磁石15 g，珍珠母20 g，生甘草6 g。7剂，水煎，1剂/d，分3次饭后服。外用白疕软膏、愈肤膏(均为成都中医药大学附属医院院内制剂)；嘱其忌肥甘厚味、辛辣发物，饮食宜清淡。

2020-04-25二诊。服药7剂后，可见部分新发皮疹，皮损颜色暗红，皮温正常，上覆鳞屑变薄，夜间瘙痒明显，口干，无咽喉疼痛，纳一般，眠差，大便正常，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数。诊断：寻常银屑病进行期，热毒入里为标，肾精亏虚为本。“急则治其标”，故守方去忍冬藤、连翘，加赤芍药20 g，地骨皮20 g，紫荆皮20 g，鸡血藤30 g。14剂，水煎，1剂/d，分3次饭后服。外用及饮食医嘱同前。

2020-05-08三诊。原有皮疹大部分消退，口干，纳差，食后腹胀，眠可，夜间时有瘙痒，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细数。诊断：寻常型银屑病消退期，邪退肾精亏虚。“缓则治其本”，故方选四君子汤合二至丸加减：南沙参30 g，麸炒白术30 g，茯苓15 g，墨旱莲20 g，女贞子30 g，鸡血藤30 g，牡丹皮15 g，桑叶10 g，薄荷5 g，玄参20 g，郁金20 g，生甘草6 g。15剂，水煎，2剂/3 d，早晚饭后服。外用：愈肤膏，饮食同前。两月后电话随访，自述皮损已基本消退，无新发皮损，纳眠可，二便调。嘱患者适当运动，保持心情舒畅，饮食清淡。

按：本案患者反复发作4+a，初诊患者处于寻常型银屑病进行期，“急则治其标”，针对热毒邪气，采用清透之法，选方采用加味凉血消风散，本方系导师郝平生经其师艾儒棣教授所创凉血消风散化裁而来，方中忍冬藤、连翘、薄荷、桔梗、冬桑叶隐约可窥见银翘散的踪迹，用以清透外邪，给邪气以出路；玄参、水牛角、生地黄、牡丹皮清热凉血解毒而不伤阴。二诊患者皮损颜色暗红，可见部分新发皮损，此时仍处于进行期，以热毒邪气为主，考虑邪气入里，故减忍冬藤、连翘，加入赤芍、地骨皮，加重凉血解毒之功，加入紫荆皮、鸡血藤以活血，以防毒热煎熬阴血，气血运行不畅。三诊患者皮损大部分消退，此时属于寻常型银屑病消退期，此时正气鼓邪外出，邪气渐退，正气耗损，脾胃之气不足，故患者纳差，加之肾精本虚，故以四君子合二至丸清补脾肾之虚为主，佐以薄荷、桑叶清宣之品，避免邪气内伏，鸡血藤、牡丹皮、玄参凉血活血，郁金活血行气解郁，调畅情志，防止病情反复。后电话随访，患者属于缓解期，已达到临床痊愈，此时嘱患者饮食清淡，适当运动，避免不良因素刺激，延长缓解期。

6 讨论

银屑病病机符合“本虚标实”的特点，肾精亏虚是寻常型银屑病的本证，其标为热毒邪气，肾精亏虚，热毒邪气郁于血分，发于肌肤则病发。正气亏虚，驱邪不尽而内伏，受到相关因素侵袭或引动邪气导致寻常型银屑病病情缠绵难愈，反复发作。根据“标本缓急”，在临床治疗上，寻常型银屑病进行期当清透外邪，避免邪气留滞体内；消退期当清补正虚，扶正以驱邪外出；缓解期达到临床痊愈后则需注重固护正气，规避不良因素。从标本缓急论治寻常型银屑病，明辨标本，分清缓急，对临床疗效的提高具有一定的意义。