医德教育的德性论路径之思考*

尹秀云

1 面临争议的医德和医德教育

美国医学史学者罗伊·波特[1]1在《剑桥医学史》的开篇导言中写到：“人们从来没有像今天这样如此健康、长寿，医学的成就也从来没有像今天这样如此巨大。然而，具有讽刺意味的是，人们也从来没有像今天这样如此强烈地对医学产生疑惑和提出批评。”批评之一就指向了医德，人们的疑问是为什么医学技术在进步，而医师的职业道德素养却在退步。医患纠纷增加、医疗高科技引发费用攀升和矛盾加剧似乎成了医学界的通病，人们将这些问题的产生也归因于医师医德品质的丧失。如今写在纸上的医师职业道德行为规范和准则越来越多，但社会学家却认为“理想的医患关系形象——充满同情心的医生和对医生充满信任的病人——已经不再存在……它已经在20世纪60年代就结束了”[2]175。在我国医患信任危机已经严重地侵害到双方的根本利益，暴力伤医事件的频发和以精准医学为代表的新模式可能引发的公平问题，也撕裂了医者与公众间的关系。

曾经医德是推动医学职业发展的核心动力，至少人们透过医学史所看到的那些对医学职业之发展起到关键性作用的人大多都是医德高尚之人。西医学之父希波克拉底在《论医生》中描绘的医生的理想形象中就特别提到了“道德方面，医生应当是稳重的人，不仅说话要谨慎，而且生活也要非常规律……医生的品德应当是诚实而无可指责的……他应当对所有人一视同仁地严肃、仁慈而公道”[3]的内容。有人将此时期医学或医师重视医德解读为弥补医学技术能力的不足，或许包含些许合理性。在此意义上，医德是医师角色的必需品，医德教育是自我教育，是他们获得患者信任和接纳的凭藉。这种情形甚至持续到20世纪初期。难怪有学者感叹“即使在20世纪二三十年代，都鲜有声音呼唤增加医疗照护中的人文关怀。医疗照护就是由人际接触构成的，没有必要呼吁教育家或批评家推动显而易见的事情”[4]。但是近年来医德教育主要转变成了课程教育。为回应公众对医学界的抱怨、医患关系的变化以及医学职业面临的来自政府、市场和法律的挑战等，医学界和医学教育机构为提升医师职业道德水平也在尝试这种变革：英国医学会在1993年、2003年和2009年先后发布名为《明日的医生》的报告, 从知识、技能、医学伦理和职业道德等层面为本科医学教育提供框架指导；基于医师胜任力的临床医师培训、卓越医生教育培养计划等新概念不断被提出；医学生的课表中排进更多的文史哲和艺术类课程，甚至将医德和医师职业素养设计成考题加入到其资格考试中。但经历这些变革和举措之后，医师的职业道德水平是否有明显的提升？至少从目前的情形看还没有肯定性的答案。

在医德教育的问题上，目前的趋势是寄希望于课程教学，将医德教育等同于课程教育，甚至有些教育管理者更将其简化为只要安排相关课程就可以，并不关注其排课、内容是否合理，教育者是否合格，教学是否确有效果。实在是误解了道德教育本身的特质：个体(包括职业)道德品质的形成非一日之功，难以短期评价；医德教育与医师的专业素养教育一样，依赖于课程和对知识的学习，但课程不是其全部手段，实践的过程才是主要的过程和目的。道德教育，特别是医德其自有规律和路径，若不遵循效果必不会明显，现在的困境也难以突破。

2 医德教育：医师对美德的追寻

医德教育既是与医学职业密不可分的，也是道德哲学的一部分，它应当遵循道德现象的规律，也需要符合医学职业的特点和本质。医学教育如果与其中的任何一个相悖，都很难真正实现教育的目的。医学职业或准确地说医学专业与其他工作不同，它是道德的职业；道德教育与单纯传授知识的教育不同，它是人的品质教育，关键是受教育者的自主性。

2.1 医学：道德的职业

在西方，医师职业被称为“道德的职业”，在中国“医乃仁术”的观念深入人心，皆因捍卫和增进患者的健康是医疗人员服务的专业目的，其职业活动本身天然地包含着道德的价值。所以医学在英语世界不是被看作一份工作，而是一个专业，按照20世纪最有影响力的美国社会学家塔尔科特·帕森斯的研究和说法，“专业人士被认为并不从事与追求个人利益相关的事情，而是为他的顾客服务，或者服务于科学进步这类客观价值”[5]12。当然，医学作为一项职业在其发端之时并非既是如此，当时的从业者未必清楚地意识到这一点。在古希腊时期“医学被认为是一种急切的需要，而不是一种崇高的活动。因此，医生没有其他义不容辞的义务，也没有其他的个人品德被要求”[6]。与之对应的是人们对医师职业的认知也很明确：他们和铁匠、铜匠等其他手艺人一样，不过将行医作为谋生的手段。与之对应的，医生的社会地位也不高，从事该职业的不是奴隶就是被释放的奴隶或社会下层公民，医生以医术挣钱并非不道德或为世人指责。

如果医学职业以该种模式发展下去，结果会怎么样呢？其实不难想象，因为即便在今天秉持这种模式的医师也并不稀缺，他们所得的金钱和声誉总体上是成反比的，正如威廉·奥斯勒[7]38向同行和医学生所告诫的那样，如果医生“只顾着追求自己的利益，把一份崇高神圣的使命糟蹋成一门卑劣的生意……将同胞当成众多交易的工具，一心只想着致富……定可以如愿以偿；但如此一来……也就卖掉了一份高贵的遗产，毁掉了医师为人类之友这个始终维持的很好的名衔，也扭曲了一个历史悠久的优良传统与受人尊敬的行业”。所以古希腊时期哲学家柏拉图[8]颇有洞见地指出：“医生所寻求的不是医术对自己的利益，而是对人体的利益……一个真正的医生是支配人体的，而不是赚钱的。”一个真正的医生，同时也是一个好的医生，是关注患者健康利益的医生。而几乎产生于同时代的《希波克拉底誓言》也包含同样的观点：“吾将竭尽吾之能力与智慧，以己之才帮助病患；戒用医术对任何人等以毒害与妄为。”[1]92

医师专业不应以追求金钱报酬为职业目的，并不是说他们应该提供无偿服务或不给医疗服务付费是合理且正当的，而是说医师专业不可以报酬作为职业唯一或首要目的，该专业的首要目的应当是患者的健康利益，而非医师自我的利益，这也就比较容易理解为什么在2002年发表的《新世纪的医师职业精神——医师宣言》中，其宣称“维护病人的最大利益而不是维护私利才是‘医疗专业的行为准则’”[9]。从希波克拉底时代到21世纪的精准医学时代，医学专业跨越2 500多年历史长河，医学作为道德的职业的传统和本质没有变化，但却受到挑战，医学教育的管理者和实施者需要深思：是尊重传统，还是“另辟蹊径”。

2.2 选择从医意味着对卓越的追寻

医学职业因其自身的属性和特质，以及绝大多数医师尤其是“最伟大的医生”的事迹造就了该职业在世界各地均具有很高的职业声望、社会地位、专业权威以及公众普遍的尊重。绝大多数从医者选择该职业时秉持某种高尚和追求卓越的动机，类似如“不为良相，便为良医”。即便在如今高度物质化的时代，依然有不少人“选择医学作为职业的原因是基于一种理想主义的长远看法，这些看法被归纳如下：(1)医学是所有职业中最好的。(2)当我们开始行医的时候，我们想帮助人们，支持医学思想，有令人愉快和满意的工作。我们要挣足够的钱过上舒适的生活，但这并不是我们的初衷”[2]186。将帮助他人作为选择学医的首要动机，是一种明显地包含着主体意图的行动，而“有意图的选择，其目的的正确性的原因是德性”[10]。亚里士多德曾明确说：“并非所有自愿的行为都是经过选择的行为。”但一个真正的选择行为里必然包含着主体的慎思，而选择学医的行动则显示了主体的德性。简言之，以助人为目的的选择学医者在开始就对自己的目的和目标是清楚的，他们旨在通过职业活动的方式追求一种卓越的、更好的生活。

医学教育，无论是传统的还是现代的，一方面是医学专业知识的教授，另一方面是医德品质的持续熏陶。前者将受教育者培养成拥有精湛技艺的医学专业人员，后者是受教育者内在的自我陶冶，使其“成为一个真正的好人，方方正正，没有瑕疵”[7]194。一个真正的好人，即人的善就是“灵魂的活动合乎德性”，德性是表现于行动者“行为习惯中的品格”，而且是“源自坚定而不可更改的品格”，“对于任何人来说，拥有它都是善的”[11]157。但成为一个好人或好的医师从来都不可能是完全地由施加足够的外在影响力而实现，所有的道德哲学都不过是在试图发现那让人能够自主地正确行动的东西，而一种好的、有效的道德教育——包括医德教育——应当是发现、引导和保护这种自主性的过程。

3 医德教育之德性论路径的理论困境

德性论作为一种伦理思想和人类的道德实践活动形式，在中西方文化中都拥有悠久的传统。尽管人类生活在不断地发生着变化，但德性论所秉持的那种关于人和善问题的思考方式在人们的实践中从未绝迹，20世纪80年代德性论的复兴，恰好证明了它的持久魅力和对人类道德的重要性。德性论路径下的医德教育以成就有美德的医师为教育目标，以造就适宜德性成长的环境为教育方法，既不与医学职业的本质相悖，也不与道德教育的规律相违。在当代社会环境下，这种基于德性论路径的医德教育虽然不是唯一适合的进路，却一定是一种必要的途径。

但是，基于德性论的医德教育路径也存在着理论上的困境。那就是美德是否可教？有学者提出这一疑问最早来自于柏拉图，其在多篇对话中涉及了此命题，“卢梭《爱弥儿》的结论，在那里，同样的假定使美德可教成为可疑之事”[12]2。对此问题的学理讨论还在争议之中，在此问题上学者当然可以有不同的观点，但医德教育是实践活动，对于教育者来说必须要明确医师道德品质的提升是否能够通过教育来实现，如何能实现的问题。1987年，英国医学伦理研究会曾经专门作过一个问卷调查，结果显示“有相当多的人认为伦理是教不出来”，不仅如此,“甚至有人认为伦理的学习和伦理的思辨，反而会使人为其不道德的行为寻求道德的论证和辩护”[13]。在医学伦理学课程的教学实践中确实存在着这样的现象，一个人知道应该怎样做并不必然地会真正地去按照应当的要求而正确地行动，职业和生活中这样的事例比比皆是，这必然给一些人造成困惑和疑问，美德能够被教授吗？这个问题主要是由苏格拉底提出的“美德即知识”观点引发的。但德性论的经典人物亚里士多德却未必接受这个观点，他“也有对苏格拉底的道德观的系统驳斥”[14]105。在亚里士多德看来，德性与知识有关，但却不止于知识，“有德性的生活是与理性的生活不可分的”[11]155。亚里士多德突出了自愿的行为在德性和道德评价中的必要性，“因为我们只能赞扬和责备自愿行为……只有在自愿行为中才表露了人的德性和罪恶”[14]106。这一认知启示教育者，在医德教育的问题上，受教育者的自主性才是教育能否起效的最为核心和重要的因素。

在医德教育中，强调和重视受教育者自主性、主动性，需要扭转现代医德教育中以教师、课程为主导的误区。但它并不否认美德不可教，而是更强调美德之可学。事实上，在长期的医德教育历史中，就是遵循这样的一条道路，德性论的路径一直都占据着主导的地位，即人们常说的那种“师傅带徒弟式”的医德教育方式。师傅在带学生的过程中，并不刻意地教授其有关医德品质的知识，而是主要通过自己的行为来示范和引导，有自主性的学生就在老师的潜移默化中学习和养成其医德品质。但在现代医学教育体系中，传统医德教育的方式不仅式微，甚至于几乎绝迹。造成这种局面的原因既有宏观的、时代的影响，也有医学教育课程体系设置的问题、教育者主动地放弃美德“传授者”角色以及对德性论理论本身理解的争议和实践的困难所致的信心不足的缘故。这样一种提法实际上并不否认教授德行在医德教育中的作用，认为其一点价值都没有，其实它是在反抗那种将道德教育完全寄托于课程教学的反常做法的。

4 医德教育之德性论路径的现实障碍

对医德教育来说，回到德性论路径的最大障碍可能不是来自于理论的挑战，而是现实的障碍，这样的障碍很多，在此仅列举最为根本性的两个方面。

4.1 平庸时代：精英光环消失

在很长的一段历史时期里，医学教育主要包括专业和精神两方面的精英教育，它吸引最优秀的人加入其中，同时也通过这些卓越的人持续地保持职业的良好声誉。但是人类进入20世纪尤其是50年代之后，连接在医学职业之上的精英形象的光环开始褪色，尽管很难确定具体是从何种事件或哪个时刻开始的，但二战时期德国纳粹医生利用犹太人、吉普赛人等所进行的非人道医学研究在一定程度上导致了公众对医师职业群体精英形象的质疑，在此之后更多违背伦理的医学研究的披露、职业活动中的专业错误、医疗费用的不断攀升以及病人权利运动的兴起等都无异加剧了社会公众对医学界的普遍不信任。医学界作为精英职业，破坏这种信任关系的人和事件相对整个医学界的从业者而言只是少数者，但其足以影响这种信任关系，而要恢复或重建信任则要付出比破坏它更大的努力才有可能。

与医学界受到质疑的微环境相匹配的是当今时代逐步庸人化的社会大环境，也在一定程度上强化了医学职业精英光环不再具有魅力。英国学者弗兰克·富里迪[5]1将这个时代称之为“庸人之士”盛行的时代，“平庸崇拜”成为一种流行或潮流。追求知识与真理、渴望高尚和卓越的行为甚至有时会遭到嘲讽和耻笑。《牛津小词典》对庸人(Philistine)的解释是：“一个欠缺人文文化的人；一个只对物质和日常事物感兴趣的人。”科学的进步和生产力的提高，创造出了丰富的物质生活条件，人们大多不必为基本的生存担忧，当物质充裕时人们理论上应该将生活的重心转向精神活动，不幸的是恰恰相反，人们反而是陷在物质的生活中不能自拔。医学界在这股大潮中不能幸免，越来越多的医师表达了类似医学职业和其他职业或工作没有什么区别，不应当对医师有过高的道德要求，医师也是人，也与一般人一样要吃饭、生活、挣钱养家等观点。这种观点的不合理之处就是似乎做一个好医师就不利于获得好的报酬与舒适的生活，而做一个品质不太高的医师反而能够更好地生活。亚里士多德认为人与植物共享汲取营养和发育能力，与动物共有感觉和意识能力，但“唯有理性才是人类所独有的。因此，人类所特有的活动就在于运用理性，人类所特有的卓越之处就在于正确而熟练地运用理性……理性行为是人所特有的实践，藉此便可以界说人类所特有的善”[14]99。一个理性的人是不可能接受庸人的生活而不追求善的生活，理性的人会努力成为一个卓越的人。

4.2 科学与人文的鸿沟：医学教育课程体系的标准化

现代医学教育可以说已经进入了标准化时代，其优势是在该体系下培养出来的医师的专业素养能够保持高水平的同质化，但医师的医德水平依然是参差不齐。有人将其归之于现代医学教育存在的人文教育的不足。20世纪80年代伦敦大学的律师肯尼迪在一次演讲中曾批评道：“现代医学已走向了错误的道路……医学教育要求学生在进入医学院之前，具有科学方面的高技能，包括经过数年的一个又一个科学学科的严格训练，这样培养出来的学生是：一个把自己看作科学家的医生，而不可能培养出病人通常所需要的能关心病人的医生。”[1]589而这种现象早在20世纪之初就已经显现出来了。1919年5月16日，被誉为美国医学之父的威廉·奥斯勒[7]433-478应邀在牛津大学古典学会发表题为《旧人文与新科学》的人生最后一次公开演讲，谈及那个时期科学快速发展及科学人人文素养的缺失时，引用马克·吐温批评基督教科学的一段话，“所谓的人文学者都对科学不甚了解，而科学却严重欠缺古典人文素养”，他认为“人文与科学本是一根枝条上的两粒果实，但时至今日，两者的互补已经严重遭到破坏”，其结果就是科学发现用于战争，摧毁人类曾经的文明成果。对此他自省地说：“科学人，民间的或公家的，并不会比他们的同胞更为残忍，他们的发现被用之于战争，固然应该受到谴责，但我们这些欣然予以采用的人尤为难辞其咎。”因此奥斯勒认为应该回到古希腊，回到柏拉图、亚里士多德，重拾古典人文精神，他借用英国法官，曾在牛津大学、剑桥大学任教过的亨瑞·梅因的话：“除了大自然无可预测的力量之外，推动这个世界的，没有一样不是源自于希腊。”演讲最后，更以西医之父希波克拉底的名言强调：“仁心与仁术本属一体。”并继而说到：“的确，爱人如兄弟，工作之乐自在其中。或唯有二者完全合一，人类的渴望才能够得到解决，智慧也才能够代代相续。”

如今100年过去了，科学与人文的关系无论在哪个专业领域，比之于奥斯勒所忧虑的情形似乎没有太大的改观。相反，二者之间的鸿沟正在随着科学和技术能力的扩张而加大，所以虽然在医学教育中改革家在医学生的课题体系加入了许多人文类课程，但从某种意义上来讲这种做法形式大于实质，医疗公正的理念在课程中尚未得到重视，医学生的人文素养与他们的科学素养依然是不平衡的。

5 医德教育的德性论路径之可能策略

虽然在当代社会中，通过德性论的路径进行医德教育面临着困境和障碍，而且是非常强大或普遍的阻力，但作为医疗管理者和医学教育者也必须认识到，德性论的路径虽然不是唯一的，但却确实是必不可少的，这是信心之所在和行动之起点。不仅如此，至少目前为止还是有一些策略和方法能够实现在德性论路径下提升医德教育效果的目标的。

5.1 选拔：让适合者进入医学职业

有学者认为，亚里士多德承认人类具有一种运用理智求最好生活(幸福)的本质和潜能，但是人们做有德性的人方面的能力存在着事实上的不平等：“一些人天生具有强大的能力，而另一些人则完全缺乏这种能力，还有一些人则是毫无价值的自然奴隶。”[15]美国第三任总统托马斯·杰斐逊在给侄子的一封信中也表达了同样的观点：“道德感，或者说良知，就像一个人的大腿和胳膊一样，是他身体的组成部分。每个人都被赋予了道德感，只是有的比较强，有的比较弱，就像每个人四肢的力量也有大小之分一样。”[16]人人平等是一种理念，它在当代的法律和政治生活中是前提，但在道德生活中，人与人之间确实存在着明显的差异，甚至这种差异可能从人出生不久就已经表现出来了，其后成长中的社会环境和教育也一定施加了影响，只是现有研究还很难做最为细致的区分，而人们在追寻有德性生命方面的能力的不同是事实。那么鉴于医学职业的特质，作为医学教育管理者就应该将那些具备更符合医学职业要求潜质(爱心、善意、冷静、审慎、责任心等)的学生吸引到该群体中来，教育他们、引导他们。在医学职业发展的历史上，曾经是最合适的人自主选择进入医师职业的群体，但是现代医学教育的准入体系将这种自我选择过程大大削弱了，特别是在我国医学院校的准入制度中，医学生的高中学习成绩是唯一的衡量和选拔标准，虽然报考医学院校的程序也包含了自我选择的成分，但事实上某些小范围的调查显示，有些高中生的高考决定是来自父母而非他们自身，有些高中生在选择医学院时对其了解甚少。所以医学院如果希望培养出卓越的医师，就必须要改进医学生的准入程序，选拔那些最符合该职业特质的人，而不是成绩最好的学生。而一旦这样的学生进入医学院，他们成长为具有高尚医德的、优秀医生的概率就会非常之高。

5.2 课程：多元化课程下的自主教育

为培养医师的医德品质，在医学教育中课程设计应该遵循多元化、自主选择的原则，也就是要尽可能地为医学生提供丰富的、多元的人文课题，通过课程和知识的学习，学生们会对生活中的世界、人性和自己有更全面和充分的认知和了解，也可以通过对比与分析培养出更高层次的好坏、是非和善恶判断，并能够自觉地选择那些就他们的本性而言的更好选择。任何一个有丰富经验和认知的人，都自然地会选择那最好的一个，密尔在《功利主义》一书中明确地讲到：“极少有人会因为可以尽量地享受禽兽的快乐而同意变成低等的动物；凡聪明人都不会同意变成傻瓜,凡受过教育的人都不愿意成为无知的人,凡有良心和感情的人,即使相信傻瓜、白痴和流氓比他们更满意自己的命运，也不愿意变得自私卑鄙。”[17]作为课程或教育者，需要让学生了解和知道那些更好的事物和存在，但是不必强硬地告诉他们必须接受，而应该让他们自主地去选择。医学人文教育或通识教育不是要实现直接提升医德的目的，而是让学生在一种多元化的环境中自主地选择，发挥他们自主学习的能力，才是最持久、最稳定的教育。美国加州州立大学洛杉矶分校政治学系教授特雷安塔·费勒斯在《美德可教吗：政治哲学的悖论》一文中写道：“美德不可思议地可学(learnable)，却并非必然明显地可教。我们能够获取美德，甚至似乎能够学习美德……那么，我们就得尽最大的努力，培养这种笼罩学生周遭的自学的神秘氛围，但贬低教师的任何公认的贡献。”[12]13贬低教师的贡献并非要否定其工作的价值和意义，在医德教育中，教师的作用是编剧、导演、剧务等角色，而舞台是学生的、站在聚光灯下的永远应该是他们。

5.3 环境：巩固和稳定医德品质

成为一个好人或好医师主要依赖于个体的自主性，但是外部环境也可以促进或阻止“那些有能力培养道德性情的人达到幸福的目标”。特别是对处于学习和成长时期的医学生来说，在他们的医德形成的过程中，其他医师的行为和品质对他们的影响有时是决定性的，奥斯勒爵士以自身经验体会到：“教学在教育中只是最不重要的部分，而在我的记忆里，每一位老师的言传和身教，无不真诚而鲜活，在黑暗中为我们点亮一盏明灯。”[7]184在我国的医德教育中，人们常常会使用的一个词汇是“医德医风”，它可能来自于《论语·为政》篇中的“君子之德，风，小人之德，草，草上之风，必偃”，其含义也包含着一个教育者个人品质和素养的水平对受教育者的重要影响力。但是这段话其实只说对了一半，在现实的社会环境中，小人之德也可以成为风，虽不必然使君子之德“必偃”，却足可以败坏一群“幼苗”。所以作为教育管理者，如果确实希望今日的医师是一群有高尚道德的、卓越的优秀群体——就医学职业的本质来说，他们必须是——就应该认真地、审慎地为他们选择那些具有高贵的医德品质的带教者，为他们营造一个良好的医德品质保存、改进、提升的学医、行医的环境和氛围，他们才可能成长为具有稳定的、持久的医德品质的医师，当这样的医师越来越多的时候才能够在医学界乃至整个社会形成一种真正的美好的“医德医风”，将不良的庸人之气吹散。

6 结语

德性论路径的医德教育曾经伴随医学职业从希波克拉底时代走到今天，现在“每个医生都被给予了一口很大很深的尊敬之井，井里的尊敬是由那些拥有美德的前辈灌满的”[18],也成就了如今人们对于医学职业的美好期待。但德性论路径的医德教育在现代社会和教育体系中的境遇并不乐观，如果医学教育依然是以培养具有极高专业素养和高尚医德品质医师为目的，德性论的进路就是不得不坚持的，虽然它对当下的教育管理者和教育者其实要求更高，它首先要求教育者必须是具备美德、有耐心、恒心和持续细致工作的人，它要求从人的角度出发，发现有潜质者，激发医学生的内在动力、为培养好人而施教。这一切都是值得的，因为“人的每种实践与选择，都以某种善为目的”[19]，故沉思并选择达致目的的正确路径是当务之急。