眼前段生物测量值与2型糖尿病患者视网膜病变程度的相关性研究*

陈妍鹏，仝真真，冯建梅，赵亭亭，李毅

（河北北方学院附属第一医院 眼科，河北 张家口075000）

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）特异性微血管并发症，是导致T2DM 患者失明的主要原因[1]。DR早期无特异性症状，目前临床尚无挽救增殖型糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的有效方法[2]。因此，研究有效的临床指标对DR 患者进行风险分层，并及时干预是预防PDR 的有效方式。DR 通常以微血管病变为主，近年来有报道认为其对眼前段结构也具有一定影响[3]。鉴于此，本研究选取156 例T2DM 患者进行前瞻性研究，分析眼前段生物测量值与视网膜病变程度的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月—2021年3月河北北方学院附属第一医院收治的156 例T2DM 患者作为疾病组，并根据DR 程度将其分为无糖尿病性视网膜病变（non-diabetic retinopathy, NDR）组（51 例）、非增殖型糖尿病性视网膜病变（non proliferative diabetic retinopathy, NPDR）组（54 例）、PDR 组（51 例）。NDR组男性28 例，女性23 例；年龄58～76 岁，平均（66.12±8.33）岁。NPDR 组男性26 例，女性28 例；年龄59～77 岁，平均（65.45±7.41）岁。PDR 组男性29 例，女性22 例；年龄57～78 岁，平均（68.19±8.23）岁。3 组患者性别构成、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。另取同期本院健康体检者150 例作为正常组。本研究经医院伦理委员会批准（No：2019-xjs-T253），所有受试者均自愿参与。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①疾病组患者符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]T2DM 诊断标准，空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）> 7.0 mmol/L或任意血糖> 11.1 mmol/L；②患者晶状体混浊程度不会对眼底检查造成影响；③患者沟通与理解能力正常。

1.2.2 排除标准①糖尿病酮症、高渗性昏迷患者；②严重心、肝、肾功能异常者；③感染性疾病者；④严重角膜病变史，眼部外伤史、手术史；⑤双眼屈光不正史。

1.3 诊断标准

根据《糖尿病并发症防治学（第2 版）》[5]DR诊断标准，患者有视物不清或视力丧失，并结合病史、眼底镜检查、裂隙灯检查等结果确诊。采用荧光素眼底血管造影检查DR 严重程度，并参考国际DR 程度分级。NPDR：毛细血管局部闭塞，血管渗透性增加，表现为点状出血、视网膜水肿、微血管瘤或硬性渗出。PDR：毛细血管大范围闭塞，表现为点状出血或棉絮样斑，静脉呈现串珠状；视网膜出现血管新生及纤维增生，对视网膜进行收缩、牵拉致其脱离。

1.4 眼前段生物测量参数

采用裂隙灯显微镜检查球镜屈光度、柱镜屈光度，NT-2000 型非接触式眼压计（日本尼德克有限公司）检测眼压，Robert McNeel Rhino 5.0（美国Robert McNeel & Assoc 公司）检测角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度、前房面积，SP-3000 超声角膜测厚仪（日本Tomey 公司）检测角膜厚度，Compact Ⅱ眼科专用A 超（法国光太公司）检测眼轴长度。指导受试者将下颌放置在指定位置，嘱其直视机器中闪烁光束，当机器探头距离患者约6.8 cm时，操作人员按照电脑提示对焦，系统自动获取眼前段生物参数。

1.5 一般资料收集与赋值

收集DR 患者一般资料，包括性别（女=0，男=1）、饮酒（否=0，是=1）、吸烟（否=0，是=1）、高血压（无=0，有=1）、高脂血症（无=0，有=1）、心脑血管病（无=0，有=1）、T2DM 家族史（无=0，有=1）、糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）（无=0，有=1），年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、T2DM 病程、FPG、餐后2 小时血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血红蛋白（glycated haemoglobin, HbA1c）、胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）、尿微量白蛋白（micro albunminuria,mALB）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）、甘油三酯（Triglyceride, TG）、胆固醇（total cholesterol,TC）、角膜厚度、前房深度、眼轴长度为自变量，以是否为PDR（否=0，是=1）为因变量行Logistic 回归分析。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析用Spearman 法。影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常组、疾病组眼前段生物测量值比较

正常组与疾病组柱镜屈光度、眼压、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面积比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。正常组与疾病组球镜屈光度，角膜厚度、前房深度、眼轴长度比较，差异有统计学意义（P<0.05），疾病组球镜屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度变浅、眼轴长度缩短。见表1。

表1 正常组、疾病组眼前段生物测量值比较 （±s）

表1 正常组、疾病组眼前段生物测量值比较 （±s）

组别正常组疾病组t 值P 值n 150 156球镜屈光度/D 0.24±0.03 0.47±0.05 48.556 0.000柱镜屈光度/D-0.27±0.05-0.28±0.04 1.936 0.054眼压/mmHg 13.17±2.21 13.62±2.35 1.724 0.086角膜水平曲率/D 41.96±4.25 42.95±5.74 1.709 0.088角膜垂直曲率/D 44.25±5.93 45.54±6.32 1.840 0.067角膜厚度/μm 518.67±59.63 551.80±60.21 4.834 0.000前房深度/mm 3.05±0.47 2.47±0.39 11.766 0.000前房面积/mm2 21.65±4.02 22.50±3.57 1.957 0.051眼轴长度/mm 27.01±4.26 25.34±4.01 3.532 0.000

2.2 不同程度DR 患者眼前段生物测量值比较

NDR 组、NPDR 组、PDR 组患者柱镜屈光度、眼压、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面积比较，经方差分析，差异无统计学意义（P>0.05）。3 组球镜屈光度、角膜厚度、前房深度、眼轴长度比较，经方差分析，差异有统计学意义（P<0.05）；进一步两两比较结果：与NDR 组比较，NPDR 组和PDR 组球镜屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度变浅、眼轴长度缩短（P<0.05）；与NPDR 组比较，PDR 组角膜厚度增厚、前房深度变浅、眼轴长度缩短（P<0.05）；NPDR 组与PDR 组球镜屈光度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同程度DR患者眼前段生物测量值比较 （±s）

表2 不同程度DR患者眼前段生物测量值比较 （±s）

组别NDR组NPDR组PDR组F 值P 值n 51 54 51球镜屈光度/D 0.26±0.03 0.56±0.07 0.59±0.08 418.862 0.000柱镜屈光度/D-0.27±0.04-0.29±0.03-0.28±0.06 2.609 0.077眼压/mmHg 13.45±2.97 13.67±3.01 13.74±3.12 0.127 0.881角膜水平曲率/D 42.57±6.33 43.29±6.27 42.98±6.12 0.175 0.839角膜垂直曲率/D 45.61±6.49 46.02±6.82 44.97±5.19 0.378 0.686角膜厚度/μm 532.95±61.12 549.87±52.31 572.69±57.02 6.279 0.002前房深度/mm 2.95±0.46 2.49±0.31 1.98±0.25 97.73 0.000前房面积/mm2 22.32±3.85 22.64±3.90 22.53±3.87 0.092 0.912眼轴长度/mm 26.53±2.34 25.39±2.47 24.10±2.36 13.173 0.000

2.3 角膜厚度、前房深度、眼轴长度与DR 程度的相关性

Spearman 相关性分析结果显示，角膜厚度与DR 程度呈正相关（rs=0.882，P=0.000），前房深度、眼轴长度与DR 程度呈负相关（rs=-0.921 和-0.886，均P=0.000）。

2.4 不同程度DR患者的一般资料比较

NPDR 组与PDR 组患者年龄、性别构成、BMI、饮酒、吸烟、高血压、高脂血症、心脑血管病、T2DM 家族史、FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR、LDL、HDL、TG、TC 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。NPDR 组与PDR 组T2DM 病程、DPN 占比及mALB 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），PDR 组T2DM 病程延长，DPN 占比及mALB水平升高。见表3。

表3 不同程度DR患者的一般资料比较

2.5 Logistic回归分析PDR的影响因素

以研究对象是否为PDR 为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素（T2DM 病程、DPN、mALB、球镜屈光度、角膜厚度、前房深度、眼轴长度）作为自变量建立二分类非条件Logistic 回归模型。采用前进似然比法筛选模型，检验水准α入=0.05，α出=0.10。结果显示，T2DM 病程长[=6.404（95% CI：3.358，9.451）]、DPN 占比高[=2.591（95% CI：1.153，4.029）]、mALB 水平高[=3.353（95% CI：2.365，4.342）]、角膜厚度厚[=3.200（95% CI：2.086，4.313）]、前房深度浅[=0.384（95% CI：0.124，0.645）]、眼轴长度短[=0.408（95% CI：0.245，0.571）]是PDR的危险因素（P<0.05）。见表4。

3 讨论

DR 的发生、发展过程复杂，多种化学、生物及分子机制均起到重要作用，通过相互作用对视网膜血管、内皮细胞造成影响[6-7]。有研究显示，DR主要病理变化为视网膜血管管腔狭窄及高血糖引发的血流动力学变化，导致毛细血管阻塞及血流灌注异常，视网膜组织缺血、缺氧加剧，造成血管损伤及大量血管新生[8]。PDR 是DR 的严重类型，其引发的视网膜脱落、黄斑病变、玻璃体出血等可导致严重视力损伤，即使行玻璃体手术、全视网膜光凝术及抗血管新生治疗，仍不能取得较满意的视功能恢复效果[9-10]。因此，亟待探究科学的PDR 影响因素与指标，辅助评估、监测患者眼底病变程度。

本研究结果显示，NDR 组、NPDR 组、PDR 组角膜厚度依次增厚、前房深度依次变浅、眼轴长度依次缩短，且Spearman 相关性分析结果显示，角膜厚度与DR 程度呈正相关，前房深度、眼轴长度与DR 程度呈负相关。Logistic 回归分析结果显示，角膜厚度厚、前房深度浅、眼轴长度短均是PDR 危险因素。角膜厚度是反映角膜内皮细胞功能及整个眼球壁厚度的指标，角膜越厚提示内皮细胞功能越差及抗压能力越弱，视神经容易受到损害。T2DM 患者因葡萄糖代谢异常释放大量代谢产物进入房水及血管中，对角膜内皮造成直接损伤[11]。此外，葡萄糖水平升高会抑制Na＋-K＋-ATP 酶活性，引发角膜基质层和上皮水肿，导致角膜厚度增加；前房深度是指角膜内表面到晶状体前表面的中央距离，血糖异常导致晶状体性状发生改变，眼部总体屈光状态向近视漂移。有研究认为，白细胞介素-8、γ 干扰素和D-二聚体水平与前房深度具有一定相关性，提示前房深度可反映机体的炎症及高凝状态，促进PDR 发生[12]。眼轴长通常伴有脉络膜萎缩，将显著减慢视网膜新陈代谢速度，并促进眼球向后扩张，减少视网膜血流供应；眼轴长的DR 患者通常早期就存在玻璃体液化、后脱离，导致血管新生需要的支架缺失，促进氧在脉络膜中弥散，减轻视网膜缺氧程度，阻滞DR 发展[13]。眼轴长度短的患者视网膜动脉及静脉耗氧量较大，视网膜缺血风险高，导致PDR 发生率升高。龚莹莹等[14]研究认为，DR 可对患者角膜厚度、前房深度、眼轴长度等眼前段生物测量值产生影响，且该影响随着DR 程度的加重而扩大，本研究结果与其相似。

本研究中多因素Logistic 回归分析显示，T2DM病程长、DPN 占比高、mALB 水平高均是PDR 危险因素。分析其原因为：①DR 是高血糖损伤血管内皮所致，病程长是其发生及病情加重的公认危险因素。有资料显示，T2DM 微血管并发症通常发生在确诊> 5年，揭示了病程与微血管并发症的关系[15]；②DPN 的发生是大量氧自由基导致神经内、外膜血管损伤所致，而氧化应激与血管病变，如DR 密切相关，其可导致血管内皮细胞及动脉内膜、平滑肌损伤，参与DR 进程[16]；③mALB 是肾小球中分子尿微量蛋白的优选指标，可同时反映肾小球内皮功能及全身血管内皮损伤，水平越高，提示微血管损伤越严重[17]。

综上所述，角膜厚度、前房深度、眼轴长度与DR 程度具有相关性，且角膜厚度厚、前房深度浅、眼轴长度短是PDR 的危险因素。