熊小秀,李虹霖,朱 丹,邓馨悦,李文琪
随着优质护理服务理念的逐渐深入以及生理-心理-社会-精神整体护理观念的推广,护士对护理对象的心理和感受越来越重视[1]。“健康中国2030”中明确指出要加强人文关怀,让医患关系更加和谐[2],在此背景下“叙事护理”得到快速发展。Charon[3-4]提出医护工作者通过倾听、理解和分析病人及其家属的感受,能从中找到护理的要点,同时帮其建立积极的信念,从而达到对病人进行更有效的护理干预。有调查显示,通过正确地运用诗歌、漫画、视觉艺术和书面散文等基于艺术的材料,叙事护理干预措施已被证明能有效增强护士的人文关怀能力[5-7]。有研究提出,医学叙事可以提升医护工作者在整个医疗过程中的职业精神,提高对病人及家属的亲和力,同时有助于医护工作者进行自我反思[8]。在小儿外科临床护理中,由于患儿年龄小、病情变化快、常伴有复合性多重病症[9],同时患儿语言表达能力差、对外科疾病耐受力低、反应激烈,再加上当前社会,孩子是家庭的中心,孩子生病,家属会表现出极度的关切和焦虑。因此,在为患儿提供护理时,护士常会涉及强烈的情感挑战和较重的护理负担,极易出现共情倦怠或抑郁等负性心理状态[9-11],从而影响其身心健康,也降低了对患儿的护理质量以及人文关怀程度[10]。目前,小儿外科临床护士正处在这种复杂护理关系的最前线,且基于小儿外科护士在患儿护理体验中扮演的重要角色,本研究对我院小儿外科护士采取叙事护理培训研究,以了解小儿外科护士在叙事护理培训前后的感受,为促进护士身心健康及提高共情能力提供参考。
1.1 研究对象 2020年6月采用随机抽样方法选取我院小儿外科临床护士20人为本次研究对象。工作年限1~10年10人,11~20年6人,>20年4人;小儿外科重症监护室护士10人,小儿外科普通病房护士10人。纳入标准:①临床一线护士;②具有护士执业资格证书;③知晓并同意参与本研究;④没参加过任何形式的叙事护理培训。排除标准:①非一线临床护士;②非本院护士,如进修、实习、规范化培训护士。
1.2 研究方法
1.2.1 成立叙事护理培训小组 为了确保本次研究的叙事护理培训课程涵盖小儿外科临床中常遇到的护理问题,本次叙事护理培训小组选取1名主治医师、1名小儿外科康复副主任护师、2名病区主管护师和1名心理咨询师组成。4名组员工作年限分别为21年、25年、16年和12年,并且均从事小儿外科临床医护人文关怀工作10年以上。心理咨询师对整个叙事护理培训过程进行全程监督。
1.2.2 确定叙事护理培训主题 叙事护理培训小组查阅国内外相关文献和讨论制定培训主题,最终确定本次叙事护理培训的主题为“另一面的关怀”“构建视角”“共情障碍”“护理的限度”“为希望腾出空间”“致我自己的一封信”。叙事护理培训主题详见表1。
表1 叙事护理培训主题
1.2.3 叙事护理培训形式 根据叙事护理培训小组和美国巴林特学会(American Balint Society)的建议,本次叙事护理培训每周1次,每次90 min,共进行6次叙事护理培训。每次培训开始前,叙事护理培训小组要求所有参与人员安静并且认真地阅读或观看一项关于本次主题的简短文艺作品(如诗歌、喜剧、书籍和影片等),随后讨论培训的主题,接着在叙事护理小组的指导下对阅读或观看内容进行讨论,并进行关于本次培训主题的感悟写作或者绘画(例如“写一段你受到照顾的经历”“通过病人眼睛讲述这个病人的故事”等)。最后在每次培训剩余时间里,研究对象分享、交换她们在护理工作中的患儿故事、护理经验,探讨患儿及其家属的身心感受以及社会需求。
1.2.4 半结构式深度访谈 叙事护理培训前后对研究对象进行一对一半结构式深度访谈,访谈地点设在独立且安静的会议室。叙事护理培训前访谈提纲:“您对叙事护理培训的期望有哪些?”“您希望从这一经历中得到什么?”“吸引您的是什么项目?”叙事护理培训后访谈提纲:“谈谈您对这次叙事护理培训的感受”“您在这次培训中最重要的经历是什么?”“您会向其他护士推荐这个项目吗,为什么?”在整个访谈过程中鼓励研究对象积极、真实地表达自身观点和感受,采用录音和录像方式记录访谈资料。对研究对象采用匿名处理,使用ID01~ID20表示。访谈结束后对所有录音采用逐字逐句转录,同时通过录像观察记录每名研究对象的面部表情变化。
1.2.5 资料分析方法 利用Colaizzi 7步分析法对收集到的数据进行分析[12-13]。第1步对所有访谈/培训资料认真核对;第2步将有重要意义的资料进行单独记录;第3步对多次出现的观点进行标识并编码;第4步对重点和编码后的观点进行汇总;第5步对观点进行详细且无遗漏的描述;第6步归纳相似或相近观点;第7步验证主题,找出主题之间的关系。最后通过Patton定性研究法[12]对参与培训护士的护理共情感知进行评估。
从叙事护理培训前后的个人访谈资料分析中得出3个主题:①对患儿和家属的共情能力提升;②对护理团队协作能力的提升;③自我价值感的提升。
2.1 对患儿和家属的共情能力提升
2.1.1 了解患儿及其家庭情况 在护理环境中,了解患儿及其家庭情况能帮助护士更好地去倾听、理解和分析患儿和家属的感受,从而找到护理的要点和重点。在叙事护理培训前的访谈中,护士都知道要去理解和分析患儿和家属的感受,但问到具体应该怎么做时,往往得到的只是一句套话,如ID02:“应设身处地为患儿着想。”甚至有多名护士表示对有些患儿和家属有过抵触心理,但叙事护理培训后能更加理解患儿和家属。如ID05:“叙事护理培训前,碰到那种病程长、打针时间长、血管条件差、家属要求又很高、非要一针见血并在旁边不停碎碎念的患儿家属,压力会特别大也特别烦躁。而第1次参加叙事护理培训课程时,联想到了自己孩子因发烧打针的经历,因孩子哭闹厉害加之心疼孩子,也希望护士能一针见血。现在想想,病房的这些患儿家属他们的孩子病情更加严重,压力也更大,他们所谓的要求高,只是孩子受的罪太多了,做家长的只希望孩子能尽量少受些罪。”ID08:“自从12床患儿确诊为胆道闭锁,这对他们的家庭来说就是永无止境的痛苦,我真希望自己能帮助到他们。”ID11:“在叙事护理培训后能让我静下心来,学会去倾听和了解孩子及其家庭情况。”ID13:“之前跟病房的25床患儿爷爷沟通特别困难,一句话要说上好几遍,有时候还听不懂,当时还埋怨为什么不让父母来照顾。通过叙事护理培训课程上的构建视角,了解到原来孩子的父亲残疾,母亲有精神病史,平时都是家里老年人在照顾,了解情况之后不仅对患儿更加同情,在与爷爷沟通时也更加敬佩和有耐心。”ID09:“现在患儿和家属比之前更加配合我们的工作。”
2.1.2 平衡护理任务与心理关怀 在日常护理工作中,护理任务和心理关怀往往存在着对立关系。在叙事护理培训前的访谈中,参与培训的护士都表示自己护理工作繁杂,除了本身的护理操作外,也有很多评估、表单、文件书写需要完成,因此留给与患儿和家属沟通的时间很少,造成不少护士优先完成科室护理任务,而忽略了对患儿及家属的心理关怀。
相比于叙事护理培训前,叙事护理培训后研究对象会更加注重对患儿的心理关怀以及对其家属的情绪照顾。ID01:“我们在日常护理工作中既要高质量完成护理任务,也要更注重对患儿及家属心理上的关怀和照顾。”此外,多名护士指出讲故事能帮助改善护患关系。ID06:“正如我们在会议中所谈到的那样,有时告诉患儿或者其家属一些关于我们自己生活中发生的事情,让他们更好地了解我们,这可以帮助他们缓解自身焦虑不安的情绪,从而更好地配合我们的护理工作。”
2.1.3 应对共情创伤压力 共情创伤压力(empathic traumatic stress,ETS)是指护士在对患儿护理过程中投入共情程度高或者过度承受患儿的悲伤及痛苦时衍生出一种极大的悲伤和无助感[14]。ID04:“面对化疗患儿在化疗过程中承受的巨大痛苦,很希望能通过我的护理减轻患儿的痛苦,但效果并不理想,感觉好无助。”ID09:“有时候希望离开工作场所,经常面对患儿的这种痛苦太难受了。”有护士表示在小儿外科重症监护室里发展的一种亲密护患关系加剧了巨大的悲伤和无助感,ID17:“特别是自己当了妈妈之后,当看到患儿被病痛折磨时,我心里很难受很不安,而这种难受也无法和自己家人或者朋友诉说,因为他们也无法体会到你遭受的这种情况。”
叙事护理培训后,护士认识到当医疗解决能力不足时,对患儿及其家属的人文关怀是十分重要的。ID12:“我们是陪患儿走夜路的人,虽然有时候我们不能改变夜的黑,但我们的陪伴能增加患儿及家属走夜路的勇气。”多名护士表示,在叙事护理培训过程中也曾经历了类似的痛苦,在叙事护理培训中分享ETS,让她们感觉提高了应对ETS的能力。ID20:“在叙事护理培训中,一名护士在谈到她的患儿是如何痛苦,她想帮助患儿减轻病痛,但依然没有效果时,她开始哭了起来。不是只有我才会动情思考这个问题,其他护士也一样。”
2.2 对护理团队协作能力的提升
2.2.1 团队意识 团队意识能帮助整个科室高效运转,从而帮助病人得到优质的护理。ID16:“在叙事护理培训前只是把护理工作当作一项工作来做,工作完成,不出差错就好。”ID17:“每个人管好自己分内的事情,就好啦。”叙事护理培训后,参与培训的护士都意识到对于每例患儿来说,护士是一个整体,是一个团队,护理需要具有连贯性和一致性,护理的对象不是一种疾病,而是一个人。ID18:“以前患儿家属都是给医生教授送锦旗,这次出院的26床患儿家属给我们整个护理团队送锦旗,感觉特别高兴和自豪!”
2.2.2 相互尊重 叙事护理培训前的访谈中,很多护士感觉似乎更多的脏活累活都是她们自己在干,而年资高的护士工作好像更轻松。而年资高的护士也觉得自己什么都要操心,还要把好年轻护士的关。叙事护理培训后,很多年轻护士看到了高年资护士严谨的工作态度和丰富的工作经验,而高年资护士从年轻护士身上感受到了工作热情与工作创新。彼此之间更加理解,相互之间更加尊重。ID01:“哇,刘老师好厉害,再难打的针都能打进去,我要是有她那么厉害就好啦!”ID14:“现在的年轻护士越来越厉害了,不仅工作积极认真,而且在研究创新方面给了我很多启发。”
2.2.3 彼此关爱 叙事护理培训前,有13名护士都认为和其他护士仅仅只是同事关系,在工作中由护士长分配干活,在实际工作中彼此之间也只是工作上有话题,很少分享自己在生活中的所见所闻或喜怒哀乐等。叙事护理培训后,这13名护士都尝试把叙事护理的精神、理念带入家人、朋友和同事之间。ID05:“感觉自己现在更懂得理解同事,同事们对我也更加热情。”ID11:“现在对父母和家人的关爱比以前更浓了。”
2.3 自我价值感的提升
2.3.1 培养自我意识 自我意识的培养是指参与者对自己思想、行动和情感进行提升。叙事护理培训前,多名护士希望叙事护理培训实施者能提供与工作相关的应对策略或者处理临床上棘手问题的方法。ID04:“以前只是关注各项护理的操作。”叙事护理培训后,所有护士都将叙事护理培训当作一个前所未有的学习机会,从而帮助自己去解决过去临床上因没控制好情绪而造成的创伤,正如ID05:“现在的我还要努力学习并控制好自己的情绪,如果我不能,会给患儿以及家属带来不好的影响,从而不利于病情的改善。”一些护士认为,叙事护理培训是一种改善和提高自己个人情绪和行为的方式,而不是提高职业素养或者公共关系的培训。ID07:“作为护士个体,我们不能去找心理医生帮助我们渡过难关,因为没有人能真正完全理解你工作中所承受的痛苦,而叙事护理培训就是一种专门针对我们护士的治愈手段。”
2.3.2 个人成就感和职业使命感 成就感是指当某件事完成后,内心产生愉悦感或者成功感的心理感受[15-17]。通过每周1次的叙事护理培训分享的故事,可以增加护士对病人和其家庭的护理经验,从而增强信心。ID09:“我觉得身为一名护士,通过培训,它让我学会去思考怎样成为一名优秀的护士,特别是我们在课题上的讨论,它启发我们,让我们去思考。从分享的故事中,我仿佛看到了一张张出院的笑脸,此刻我觉得做一名护士特别骄傲。”ID14:“了解每例患儿背后的故事,能帮助我们制订有效的护理计划,当他们各项指标正常了,生龙活虎时,我就很开心,也很有成就感。”叙事护理培训结束时,每位参与者都表达出一种新的职业使命感,这证实了他们当初成为护士的原因。ID15:“我正在影响人们的生活,我想我们不记得在小儿外科病房里做了多少件事情,但每当谈论到时,听其他护士在这里讲述她们护理的经历,就会让你意识到护士这个角色是多么重要。”
3.1 叙事护理培训对临床实践的启示 本次研究发现,叙事护理培训对于临床实践有着直接的影响,培训后的护士重新确定了护理的优先级,懂得去了解每例患儿及其家庭情况,从而制订有针对性的身心护理,这与Morse等[18]对故事叙事护理分析的结果一致。Morse等[18]的同理心概念指出:理解病人的背景以及其家庭经历,让病人感到被倾听和被关心并主动积极配合治疗,是十分重要的。
有护士表示,在叙事护理培训前自己只是知道以病人和家庭为中心的护理,但在实际临床过程中很少会应用起来。相反,叙述护理培训则以艺术形式(如阅读故事、诗歌等方式)将叙事护理的方法展现给护士,有利于其掌握叙事护理方法,使其不仅能在小儿外科临床护理中潜意识地应用,而且可以以多种方式运用到实践中,从而使得护患之间的沟通更有深度,有利于搭建道德、情感和价值的共同体。
同时本次研究还发现了,有些小儿外科临床护士经历过ETS,如长期在儿科重症监护室里工作的护士,每天面对幼小的生命饱受病痛折磨而自身又无能为力时,会对护士产生负面影响,长此以往不利于护士的身心健康且降低临床护理质量,正如Conti-O′Hare[19]解释道:为什么护士被描述为“受伤的治疗师”。而叙事护理培训后,当护士意识到自己无法改变病人的处境时,但她们仍然认为自身工作是有价值的,因为自身的情绪可以感染给患儿及其家属,让自己每天都充满正能量并乐观向上,也是对患儿一种积极的治疗,同时也给正在经历ETS的同事带来正能量,而这些情感的传递正是来自于叙事护理。为了提升病人的满意度以及维护临床护士身心健康,降低护士离职意愿和保障护理团队的稳定,护理管理者应予以重视对ETS的处理。
3.2 叙事护理培训对个人和团队的启示 在对接受培训护士的访谈中,经常会出现“很感动”“很高兴”“有成就感”等词汇,她们认为叙事护理能帮助她们自我赋能,充满干劲,同时还能提升护理工作者的自我赋能意识,在日后工作中不断优化自我叙事能力以及专业技术,提升个人自信感、成就感、职业认同感和价值感。叙事护理能帮助护士走进患儿背后的生活,聆听其内心疾苦,理解病人真正需求,改变其对疾病的错误或消极认知观念,从而达到减轻痛苦、重建信心、提供最佳护理的目的。
本次研究发现,参与培训的护士都形成了一种团队荣誉感,多名参加培训的护士表示:“每当看见患儿家属表扬科室护士或给某位护士写感谢信时,即使不是写给自己的,也会感到很高兴和自豪。”研究表明,团队意识不仅能提高护理团队的护理能力,而且还能保障对患儿护理的连贯性和一致性,从而让患儿得到更好的护理效果[20]。同时还发现,参与培训的护士不仅在工作中学会了彼此理解和互相尊重,而且还在生活中更懂得关爱他人。特别是在低年资护士和有经验的护士之间,关系更加融洽,低年资护士工作的创新能力与有经验护士的严谨性有效融合,这将有助于凝聚护理团队力量,提升团队的护理能力。
3.3 叙事护理培训对反思性实践的启示 Brown[21]研究表明,在临床护理环境中,创新护理方法有助于病人自我恢复。叙事护理是一种创新型人文护理方法,是培养护理人员人文关怀能力的有效途径,也是将护理转向生理-心理-社会-精神模式的实践工具[18-19,21]。
通过本次叙事护理培训发现,培训后护士更加善于懂得换位思考,也更加善于聆听患儿家属的主诉,通过叙事护理强化了护士对临床护理本质的认知,深化了人文关怀理念,提升了临床护理决策能力,让护理变得更加专业和有温度,促进共情(即自我、团队、患儿/家庭之间)能力的提升。同时,能激励护士自发地建立新的职业目标感[21-23],从而有效缓解护士共情倦怠。
通过对小儿外科护士进行叙事护理培训,不仅能提高其对患儿和家属的共情能力,从而为患儿提供生理-心理-社会-精神的整体护理服务,提高患儿及家属的满意度;还能使临床护理团队更加和谐,凝聚团队力量,提升团队协作护理能力以及加强自我成就感和职业使命感;还可提供空间让护士分享、论证和理解复杂的护理经验,有助于提升对棘手护理问题的解决能力。然而在提高护士共情能力的同时,护理管理者也要注意对遭受ETS护士的关爱,合理引导和帮助其走出阴霾,为小儿外科护理事业的持续发展提供保障。