使用头脑风暴法探讨非生物型人工肝护理技术现存问题和难点

张 函，罗 玲，张运芝，蒋 维

非生物型人工肝(non-bioartificial liver,NBAL)已广泛应用于临床并被证明是行之有效的体外肝脏支持方法，可暂时替代肝脏部分功能，也是肝移植的桥梁[1]。由于NBAL治疗过程基本由护理人员完成，所以NBAL护理是人工肝治疗的重要组成部分。在《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)》中也强调了在整个治疗过程中安全有效的专业护理技术的重要性[2]。然而，从目前已有的研究来看，少有文献报道NBAL护理技术应用过程中存在的问题和薄弱环节，也尚未形成一套系统的、规范的、科学的NBAL护理技术体系。头脑风暴法(brainstorming)又称为智力激励法、脑力激荡法，是由美国学者阿历克斯奥斯本(A.F.Osbom)于1939年首次提出，1953年正式发表应用的一种集体创造性思维方法[3]。该方法采取会议讨论的形式，让所有参与者围绕某个主题，在自由愉快、畅所欲言的氛围中，突破固有观念的束缚，毫无顾忌地发表自己的观点，以期发挥每个个体的主观能动性和开发创造性思维。该方法应用于护理领域已近20年，均取得了良好的效果[4-7]。基于此，我科于2021年7月将“头脑风暴法”应用于NBAL护理技术体系的建立中，旨在通过召开专项会议，集思广益，查找NBAL护理技术应用过程中存在的问题和薄弱环节并提出相应的改进措施，从而提高NBAL治疗的护理质量，并为NBAL护理关键技术的筛选奠定基础。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取了12名来自不同省市三级甲等医院专业能力强、擅长沟通且亲和力佳的感染与肝病(NBAL方向)专科护士参加此次头脑风暴(参会人员基本信息见表1)。更重要的是，他们均为临床一线工作人员，对NBAL护理工作中存在的问题体会最为深刻。采用他人推荐、自我推荐和集体投票的方式选出主持人和记录员。

表1 头脑风暴法参会人员基本信息

1.2 确定讨论议题 本次头脑风暴法将“目前在临床上实施NBAL护理技术过程中存在的问题和难点”作为讨论议题。

1.3 会前准备 主持人提前3 d将讨论议题通过社交软件发放给全部参会人员，并提醒他们通过回顾自身工作实际、查阅相关书籍及利用互联网等多种途径为此次“头脑风暴”做好讨论发言准备。同时主持人要在结合临床实际的基础上广泛查阅相关资料，确保对讨论的议题非常熟悉，在讨论前写好开场白、讨论提纲以及熟悉和掌握各种人际交流技巧，如倾听技巧、观察与提问技巧、反馈技巧等。

1.4 物理环境的安排 为了创造一个安静、轻松和自由发言的环境，讨论地点选择在科室会议室，并将座位排成圆形，以便大家进行目光和表情的交流，集中注意力，畅谈自己的观点。记录员的座位安排在主持人对面。

1.5 讨论实施

1.5.1 明确主题，规定纪律 主持人宣布开会，再次向大家介绍此次头脑风暴讨论的主题和目的，鼓励人人发言，并要求每个参会人员遵守以下纪律：集中注意力，积极投入讨论，不做旁观者；讨论无对错之分，追求数量而非质量；鼓励公开发言，不允许交头接耳、窃窃私语；尊重他人发言，不打断、不评论他人发言；可在其他人想法的基础上去扩展和改进，互相取长补短。

1.5.2 明确分工，各司其职 主持人的责任是引导讨论和主持会议，这就要求主持人既要活跃发言气氛，又要始终掌握讨论方向、内容和主题，并逐步引导大家将讨论的问题逐渐深入。记录员以观察者的身份参加讨论，不参与讨论发言，认真记录讨论要点，并写在白板上，使每个参会人员都能看到，这样既能帮助大家避免发表重复观点，又能启迪大家在已有观点上进行扩展和完善。其余参会人员结合自身工作实际和查阅的资料，积极发表自己的观点，畅所欲言。

1.5.3 严控时间，总结记录 会议持续时间为60 min，结束前10 min主持人根据记录员所记录的要点，归纳总结大家讨论的意见，询问是否还有不同的观点或者需要进一步讨论、补充和修正的观点，以便大家及时调整思绪，进行最后思维爆发，将信息收集推向高潮。在所有参与者没有什么需要说明和补充的情况下，主持人对讨论的问题作简要总结并感谢大家的参与。会议结束后，主持人和记录员及时汇总、整理信息，并形成书面报告。

2 结果

通过12名专科护士的头脑风暴，发现NBAL护理存在的问题及难点有以下5个方面：①无标准化NBAL病人转运流程；②NBAL治疗时凝血状态监测困难，无抗凝药使用指南或共识；③NBAL治疗后留置导管易发生导管相关性感染；④NBAL治疗仪报警原因及处理难掌握；⑤病人及其家属心理负担重。

3 讨论

3.1 无标准化NBAL病人转运流程 接受NBAL治疗的病人，需要从普通病房转运至人工肝室。由于病人本身病情较重，病情变化较快，需要护理人员对转运的病人进行严密的病情观察与护理，并做好抢救准备。然而，由于人力有限以及目前无标准化NBAL病人转运流程，在转运的过程中存在着许多不确定因素。比如查对制度的落实、病人随时突发的病情变化等不良事件等都会严重影响病人安全，甚至威胁病人生命。国内外研究报道，危重病人转运不良事件发生率高达75%[8]。所以如何对NBAL病人实行高效、安全的转运，预防或减少转运过程中不良事件的发生，值得引起医护人员的重视与探索。

经头脑风暴后的护理改进措施：①转运前准备。在进行转运前，对病人转运过程中可能发生的危险和问题进行风险评估，提前做好预防措施。告知病人家属在转运过程中可能存在的风险和意外，让病人家属做好心理准备并签订知情同意书。②编制NBAL病人安全转运流程表。在科室成立一个医护研究小组共同编制NBAL病人安全转运流程表。要求小组成员通过查阅转运相关指南以及国内外相关文献，对NBAL病人转运流程表的条目和内容进行初步拟定，再通过专家咨询法提出的意见进行相应的修改。③人员培训。对负责转运的护理人员进行业务能力的培训与考核，培训内容应包括但不限于以下内容，NBAL病人转运前风险评估、安全转运流程表的使用、转运仪器和物品的准备、转运中的监测内容及突发事件的处理措施、转运后的交接与记录等。可以通过实景模拟训练让护理人员更好地掌握转运流程以及提高处理转运过程中突发事件的能力。培训结束后由护士长对培训人员进行考核，考核合格者方可进行NBAL病人转运工作。

3.2 NBAL治疗时凝血状态监测困难，无抗凝药使用指南或共识 在NBAL治疗中，抗凝剂的使用对治疗结果起到极为重要的作用，抗凝剂的合理应用可以较好地维持病人的正常血液循环，减少出血倾向等不良事件的发生，延长滤器寿命，进而最大限度提高整体治疗效果[9]。由于不同的病人血液凝血状态差异较大，为确定个体化的抗凝治疗方案，在NBAL治疗前、治疗中和治疗后应监测病人的凝血状态。NBAL治疗前的凝血状态监测是为了掌握病人的基础凝血状态，为NBAL治疗中抗凝剂种类和剂量的选择提供依据和参考。NBAL治疗过程中的凝血状态监测是为了评估病人在治疗时的体外循环抗凝是否充分以及抗凝药对病人体内凝血状态的影响，有无出血倾向。NBAL治疗后的凝血状态监测是为了评估病人体内凝血状态是否恢复正常、有无血栓或出血风险。但频繁从中心静脉导管抽血化验，一方面增加了感染的风险，另一方面也增加了病人的经济负担。目前临床上常用的抗凝药种类繁多，但尚没有针对NBAL治疗时抗凝药物使用的指南或共识，以及如何在NBAL治疗时实时监测凝血状态以指导个体化调整抗凝药的剂量，是NBAL治疗发展和临床应用面临的问题。

经头脑风暴后的护理改进措施：①抗凝药物的选择。现有大量的文献证实，在NBAL的治疗过程中使用局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)比肝素抗凝更加安全、有效[10-13]。RCA的具体用法为，在血管通路引血端持续泵入枸橼酸钠，使体外循环中血液离子钙(ionized calcium)浓度维持在0.2～0.4 mmol/L；在血管通路回血端泵入葡萄糖酸钙或氯化钙，将血液离子钙浓度升至正常值参考范围内[14]。②凝血监测时机。对于第1次进行NBAL治疗的病人，推荐进行治疗前、治疗中和治疗后的全面凝血状态监测，以确立个体化抗凝的剂量。对于同一个病人，一旦第1次确定了抗凝剂的个体化剂量，则无需每次NBAL治疗过程中都实时监测凝血状态，只需要做常规评估。

3.3 NBAL治疗后留置导管易发生导管相关性感染 继发导管相关性感染是NBAL治疗的主要并发症之一，如何预防和减少NBAL治疗后继发导管相关性感染发生，是护理的重点和难点。NBAL治疗过程中，病人一旦发生导管相关性感染，往往会影响NBAL治疗效果，甚至导致病人病情加重，预后不良。查阅国内外文献发现，在行NBAL治疗的病人中，继发导管相关性感染发生率为4.9%～7.0%[15-17]。

经头脑风暴后的护理改进措施：①严格执行无菌操作。NBAL治疗前做好人工肝室的消毒隔离工作，人工肝专科护士应穿无菌手术衣，戴好帽子、口罩和手套，使用一次性耗材，连接管道时要遵循无菌原则。②加强观察与护理。置管处使用无菌透明敷料无张力覆盖并做好标识，关注病人主诉，观察穿刺点及邻近皮肤变化情况，做好记录与交接班。③保持导管通畅。定时用肝素稀释液冲洗导管，保持导管通畅，防止导管内血栓形成导致细菌定植[18]。④规范使用血管通路。NBAL静脉导管只作为NBAL治疗通路，不宜作为采血及药物治疗通路。⑤指导病人及家属共同参与导管的维护管理。告知病人及家属导管的重要性，使病人了解并掌握中心静脉置管的日常生活注意事项及个人卫生，保持局部皮肤清洁。⑥尽早拔管。对NBAL治疗病人，护士应动态评估导管留置的必要性，掌握拔管指证，尽量缩短静脉导管在病人体内的留置时间。崔艳华等[19]对190例进行NBAL治疗的肝衰竭病人留置中心静脉导管的最佳时间进行了研究，发现导管留置时间>14 d，导管相关性感染发生例数呈明显递增趋势，所以建议导管留置时间不宜超过14 d。

3.4 NBAL治疗仪报警原因及处理难掌握 人工肝治疗设备的正常运行直接关系到接受人工肝治疗病人的治疗效果和生命安全，因此保证人工肝治疗仪参数准确、正常运行，可以保证病人安全，使病人取得最好的治疗质量，减少医患纠纷。在人工肝治疗操作时，血泵速度控制在100～150 mL/min，血浆置换血浆分离泵速度控制在20～25 mL/min，血液滤过分离泵速度为40～50 mL/min，置换透析液的泵速为40～50 mL/min，血浆分离泵速度控制在8～10 mL/min，跨膜压控制在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内[2]。但是，由于病人病情复杂多变，仪器精密度高，且单个病人治疗时间长，常在治疗过程中发生机器报警。虽然厂商对在人工肝室工作的护理人员进行过仪器使用的培训，但时间较短，且每名参与学习的护理人员所掌握的程度不同，长时间不复习回顾容易忘记。其次，厂商配套的使用手册过于冗长，携带与查找不便，且很多内容仅限于翻译内容，对于机器故障和报警的回答较笼统简单，对实际临床工作帮助有限。甚至有些公司的维修手册不对外公开，且相关专业性很强，并不适合所有护理人员快速学习查看。以上原因往往会造成人工肝室的护理人员在治疗中遇到仪器报警时常根据经验进行处理，在未查清报警原因的前提下使用错误的干预措施，会给病人的治疗造成风险[20]。

经头脑风暴后的护理改进措施：①成立机器报警应急处理小组。小组组员应包括人工肝医生、护士长、人工肝专科护士、设备厂方工程师等，他们通过查阅文献与资料，对人工肝设备治疗过程中的应急情况处理进行相对的规范化分类与风险控制，并制订配套解决方案。②加强培训。医院可以请厂家的专家对人工肝室的护理人员开展理论和实践培训，使其掌握仪器的构成、工作原理、常见报警原因及处理对策。科护士长应在培训后每个月对培训人员进行理论和操作的考核，考核形式可以多样化，比如开展小讲座比赛、情景模拟、工作坊等。另外，对于一些可以提前采取预防措施的报警，可以通过理论试卷考核和案例回顾反思等形式引起护士重视。③设备定期维护保养。设备的正确维护可延长使用寿命，降低故障率[21]。人工肝室应建立对人工肝治疗设备定期检查和维护的制度。严格定期进行设备的维护检查，并做好每次的保养记录。人工肝护理人员应定期对设备的运行状态等进行分析汇总，以便能更好地掌握设备的保修和报废、更新节点，确保其性能和安全性。

3.5 病人及其家属心理负担重 在临床工作中，发现病人和家属普遍缺乏NBAL治疗相关知识，对NBAL治疗期望过高。加上病人病情危重、对医疗环境陌生、治疗费用昂贵、担心术中意外和治疗效果等原因，病人及其家属易产生焦虑、恐惧、抑郁、悲观等负性情绪。这些负性情绪严重影响病人的身心健康和治疗的顺利进行，甚至产生医患矛盾。因此，引领病人及其家属摆脱负性情绪的困扰，减轻他们的心理负担是亟待解决的重要问题。

经头脑风暴后的护理改进措施：①做好术前心理评估。填写术前心理评估表，初步了解病人心理状态。主动询问病人需求和产生心理压力的原因，并站在病人的角度给予其合理化的建议。②落实NBAL知识宣教。护理人员应采用简单的语言向病人及其家属讲解NBAL治疗的原理、治疗方法和注意事项，以纠正其错误认知，使其树立正确的治疗观念。③增强病人治疗信心。用成功案例详细讲述NBAL的疗效及安全性。有条件者，可在本科室寻找行NBAL治疗后病情恢复良好、自愿与他人分享治疗效果且拥有积极、乐观心态的病友与病人交流，以提高病人的治疗信心。④加强治疗过程中的人文关怀。有研究显示，通过看书、播放音乐和娱乐节目等活动可以转移病人注意力，改善病人的精神状态[22-24]。所以，在治疗过程中，护理人员可根据病人喜好播放音乐或电影，使病人身心放松。此外，还应多与病人沟通以了解病人的心理变化并对其进行及时有效的疏导，可以使用适当的肢体语言，如握手、轻拍肩膀等方式安慰鼓励病人，使病人配合治疗。⑤中医护理。研究发现，耳穴埋豆能有效改善病人焦虑抑郁状态，安全性高且无不良反应[25-27]。行NBAL治疗的病人，可在治疗前24 h给予耳穴埋豆，缓解病人紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。操作方法如下，清洁耳郭后，选取身心穴、快活穴、心、皮质下、神门、肝、肾等穴位共用，将一次性穴位贴对准耳穴贴压，贴紧后以拇指和食指进行对压按揉穴位，使病人感到穴位有胀、酸感或微感刺痛及耳郭发热即可。每次每穴位按压30 s，每日5次[28]。

4 小结

通过尝试将“头脑风暴法”运用于NBAL护理关键技术的筛选中，充分调动了NBAL护理人员的积极性，增强了他们的专业信心和职业满足感，对NBAL护理工作的推动产生积极的影响。此次参与头脑风暴的成员均为感染与肝病(NBAL方向)的临床一线专科护士，他们承担科室NBAL治疗的护理工作，掌握临床第一手信息，对于NBAL护理存在的问题及难点感受最为直接、深刻，所以大家的讨论深入透彻，有利于管理者从中获得大量临床一线直接信息，对补充和完善人工肝护理关键技术的筛选提供了新方法和新思路，并且群策群力形成的初步护理改进措施，整理后可尽快运用于临床。同时，此项方法也存在一些不足：难以保证每个人陈述的内容都是自己的观点和意见，结束后的分析主观性较强。所以，NBAL护理存在的问题及难点需要在实践中不断探索更新，以及具体改进措施使用时需结合实际工作进行调整。