新型冠状病毒肺炎疫情下的创伤救治策略

白祥军，汤辉明

(华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤中心/急诊创伤外科,武汉 430030)

2019年底，新型冠状病毒肺炎(COVID-19,以下简称新冠肺炎)首次在武汉报道，2020年初开始在全球多个国家和地区相继报道并迅速蔓延。截至2020年11月24日感染确诊人数已经接近6 000万人，死亡超过138万人，国际、国内交流均受到不同程度中断[1]。新冠肺炎疫情给正常医疗秩序带来巨大的冲击，尤其是一些急危重症患者的救治，如创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中以及孕产妇、新生儿等危急重症和人群。医务人员既要继续开展急危重症患者的紧急救治，又要做好新冠肺炎疫情防控和患者新冠肺炎筛查等相关工作。如何平衡好两者之间的矛盾，确保正常医疗质量不受影响，需要认真细致的策划。笔者就职于武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤中心，并参与武汉市新冠疫情防控指挥部医疗救治工作。本文将结合新冠肺炎特点、创伤救治的时效性、武汉市疫情防控及疫情下如何开展创伤救治提出一些建议。

1 新冠肺炎的特点

新冠肺炎致病因子是一种新型RNA冠状病毒，与SARS病毒、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)同属于β冠状病毒[2]。目前研究认为蝙蝠可能是新冠病毒天然宿主,但其确切来源仍不清楚[3]。飞沫、气溶胶传播被认为是新冠病毒最重要的传播方式[4]。

新冠病毒感染潜伏期通常2～12d[5]，临床表现差异很大，从无症状感染到病毒感染后病情迅速恶化至急性呼吸衰竭等[6]。文献报道80%～90%感染患者表现出无症状或轻度感染症状[7-8]。这一特点使得该病毒有更大的传播潜能，可以在人群中进行传播。也有报道确诊感染患者可表现出腹泻、恶心呕吐等消化道症状以及嗅觉减退、味觉障碍等累及神经系统症状的临床表现[9-10]。因此很难通过临床症状区分新冠肺炎和其他呼吸道疾病，这无疑给疫情防控带来挑战。约10%患者可发展至重症肺炎，包括呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺实变(累及肺部>50%)。5%感染患者可进一步发展至呼吸衰竭、休克、多脏器功能不全甚至死亡，这类患者常常合并肿瘤、肥胖、糖尿病等基础疾病[7]。目前文献报道新冠肺炎病死率约3%，低于SARS病毒(10%)及MERS病毒(35%)[11]。

新冠肺炎病理生理特点为以肺炎为主要表现的全身性炎症反应[12]。临床上以对症支持治疗为主要措施，包括控制症状，抗病毒治疗，改善免疫、营养等状况和纠正水电解质的紊乱，维护心、肺、肝、肾等重要器官功能[7]。

2 创伤救治的时效性

不同于高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病，创伤，特别是严重创伤需要紧急救治，包括心肺功能复苏、急诊手术、重症监护等紧急对症处置。事实上，创伤也是一种“时间依赖性疾病”。为了强调创伤救治时效性，在急诊创伤紧急救治中经常提到“黄金时刻”、“快速创伤救治护理”这些理念。也有研究通过创伤“时间窗”来定量强调创伤救治的时效性，如“黄金1小时”、“黄金30分钟”及“零通过时间”[13]。

Trunkey[14]1983年提出严重创伤死亡“三峰分布模式”：第一死亡高峰发生在受伤后1h内，第二死亡高峰发生在受伤后1～4h，第三死亡高峰发生在创伤1周后。这也是第一次以数据形式呈现出创伤死亡时间依赖特征。尽管一些单发伤院前时间维持较小的差异，如分钟、小时等对远期预后不太可能发挥重要作用，但在严重创伤救治过程中，笔者救治团队越发认识到，时间往往至关重要。临床实践过程中可以观察到创伤患者快速抵达创伤中心并得到高效救治与改善临床预后相关，如气道梗阻、呼吸心跳骤停、大出血、张力性气胸等状况，急诊干预可以快速挽救创伤患者生命，给后期高级生命支持提供可能。正是不断认识到创伤救治的时效性，创伤救治应始终坚持“快速、准确、有效”原则。创伤中心的建立初衷之一就是依托I/II/III级创伤中心尽可能覆盖多的地区，以尽可能在短的时间予以创伤救治[15]。也正是创伤系统的不断优化及创伤救治不断发展，Bardes等[16]于2018年提出创伤死亡不再呈现“三峰分布模式”。晚期创伤死亡高峰(第三个高峰)消失，并将这一现象归因于快速创伤救治及创伤救治水平提高，如心跳骤停早期除颤、快速纠正创伤导致的内环境紊乱、早期控制各种内外出血等。

3 武汉市新冠肺炎救治与创伤救治情况

2019年12月底，武汉市内发现不明原因的病毒性肺炎，相关部门立即开展了全市不明原因病毒性肺炎摸排、救治、流行病学调查、采样、检测、分析及上报等工作。2020年1月11日，初步诊断新型冠状病毒感染患者41例。随着病毒在社区迅速传播，武汉市成为高风险疫情区域。武汉市于1月23日及时关闭了离汉通道，并开展社区封闭管理。随着全国医护人员驰援武汉，武汉开始了“应收尽收”、“应隔尽隔”、“应治尽治”的救治模式，及时控制了传染源，提高了救治成功率，降低了病死率。仅1个月左右遏制了病毒的继续蔓延，2个月左右新增病例为零，不到3个月(4月8日)即解除离汉通道管控。

疫情期间，城市实行封闭管理，创伤发生率明显下降，但仍有约5%的创伤患者。武汉市采取了保留四家部省属医院本部院区作为救治急危重症患者定点医院，并根据每家医院特色优势，在全市范围统筹调度急危重症患者的救治。同济医院是严重创伤救治定点医院。疫情期间，按照高风险区域管理，急诊-紧急手术-重症监护-病房等均采取高风险区域三级防护措施，确保每位患者都能够得到及时救治以及医护人员“零”感染。疫情降为中风险后，随即调整为二级防护，紧急手术仍然按照三级防护；降为低风险后改为标准防护，目前已进入常态化防控状态。

4 疫情下的创伤救治策略

新冠肺炎疫情对正常医疗秩序产生了巨大的影响。慢性病等可以通过网上就医得到救治，但创伤患者必须到医院才能得到有效救治。严重创伤救治时效性及特殊性迫使医护人员必须紧急予以医学干预，现场施救，因此要求创伤救治团队处理好新冠疫情防控和创伤救治的关系。

4.1疫情高风险下创伤救治策略

4.1.1急诊外科及创伤病房改建或调整 急诊外科改建：包括“三区”“两道”改建，“三区”包括清洁区、潜在污染区、污染区；“两道”包括医护人员通道和患者通道，互不交叉；在污染区和潜在污染区可加设隔离抢救区。创伤病房改建：创伤外科病房集中设置若干隔离病房/缓冲病房，用于收治急诊创伤患者。

4.1.2急诊外科救治流程 严重多发伤特别是危及生命需要进行抢救的患者到达急诊室后，往往不允许完成CT等筛查，即应快速转移至隔离抢救区开始抢救。急诊室医护均应配备III级防护，医护人员在短时间内完成患者病情评估，包括A(气道评估)、B(呼吸管理)、C(循环管理)、D(神经损伤程度评估)、E(全身检查评估)，并作出紧急救治决策。对于严重多发伤患者首要关键是建立气道，根据具体病情予以急诊气管插管或床边气管切开等干预以保证患者充分通气，为后续治疗提供可能。对于胸部创伤，应该根据查体、床边彩超等影像学资料予以相关处理，如血气胸、张力性气胸应紧急行床边胸腔闭式引流术。如伴随大出血，在评估病情或进行其他操作时应同时建立静脉通道进行液体复苏。综合评估后是否需要行紧急手术，若暂无手术指征，应急诊留观，待病情允许完善全身检查，同时完善新冠肺炎筛查，再决定下一步诊治方案。若有紧急手术指征，应由医护人员负责实施隔离性转运(使用专用转运路线及专用电梯)，转运途中要配备好抢救设备。送手术室前应完善新冠病毒筛查，可不必等检验结果。急诊手术要在负压手术室进行，手术室医护均应配备Ⅲ级防护。注意在急诊外科/缓冲病房进行可能产生气溶胶操作时，均应升级至Ⅲ级防护，如气管插管、床边气管切开、呼吸机患者近距离操作时[17]。急诊手术患者术后可直接送至缓冲病房，非急诊手术患者需在急诊室完善血常规、核酸、抗体及胸部CT检查，结果均阴性方可收入创伤缓冲病房，新冠肺炎核酸阳性患者须转定点医院创伤救治专区继续诊治。

4.1.3创伤病房救治流程 术后患者及急诊收治患者应在缓冲病房观察治疗14d，救治过程应再次排查新冠肺炎病毒，结果阴性方可转入普通病房，阳性患者应转至定点医院继续救治。缓冲病区医护应配备II/III级防护，在进行易于产生气溶胶操作时均应Ⅲ级防护。普通创伤病房医护应该佩戴医用外科口罩/医用防护口罩，根据具体情况加穿隔离衣、护目镜/防护面屏。

4.1.4疫情防控及创伤救治效果 武汉同济创伤中心经过急诊外科诊室及创伤病房的改建，严格分区和通道的管理，加强疫情防控及规范创伤救治流程，使创伤患者救治工作没有因疫情而受到影响。在疫情期间，创伤外科医护人员未发生新冠肺炎感染，创伤病房未出现患者之间的传染。

4.2疫情中风险下创伤救治策略

对于中风险疫情地区，病区进行同样改建，急诊室及创伤缓冲病房医护可配备Ⅱ级防护(主要包括医用防护口罩/N95口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣)。创伤患者常规新冠肺炎筛查。在行床边气管插管、床边气管切开术等操作时应升级到Ⅲ级防护(主要包括医用防护口罩/N95口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服、全面型防护面罩)。创伤患者行急诊手术时，隔离手术区可行Ⅱ级防护。

4.3疫情低风险下创伤救治策略

低风险疫情地区急诊室医护主要配备医用防护口罩/N95口罩，在可能产生气溶胶操作时，可根据具体情况加用护目镜/防护面屏、隔离衣。住院患者按常规进行新冠筛查。

5 新冠肺炎疫情常态化防控

随着疫情逐步得到控制，医疗秩序也逐渐恢复，但低风险并不代表零风险。国内疫情虽然得到很大程度地控制，但国外疫情却越发严重。随着秋冬季节的到来，其他呼吸道感染性疾病如流感等也将随之而来，所以疫情防控是一项长时间工作，医务工作者要在日常医疗诊治中将疫情防控作为一种常态。同样，在创伤救治过程中，应该与平常创伤救治遇到的传染病如结核、狂犬病、破伤风等一样开展防控。急诊室医护在接诊患者时应该佩戴医用防护口罩，必要时根据具体情况加穿隔离衣、带护目镜/防护面屏等。住院患者需在急诊室完善血常规、新冠肺炎病毒核酸、抗体和胸部CT检查。对于严重多发伤患者或急诊术后患者，可收入缓冲病房再完善新冠肺炎筛查，结果阴性可考虑转入普通病房继续诊治。缓冲病房医护接诊未完善新冠筛查或筛查结果未出患者需佩戴医用防护口罩/N95口罩。普通病房医护可佩戴医用外科口罩，在特殊操作时需加穿隔离衣、佩戴护目镜/防护面屏等。医务人员也要加强病房管理及患者日常活动管理，减少患者之间的交流，加强新冠肺炎宣教，病情允许应嘱咐患者常规佩戴口罩。

6 结语

新冠肺炎病毒侵袭以来，人们的日常生活及医疗秩序都受到较大的影响。为了抗击疫情，国家投入了大量人力物力。疫情大流行下，医疗机构成功地完成了严重创伤、分娩、急性心肌梗死、脑卒中等急症救治工作。疫情得到控制后仍需要谨慎，不能掉以轻心，要在日常工作中继续把疫情防控当作一种常态推进。相信在疫情防控常态化之下，抗击疫情这一仗能够取得更大的胜利。