克罗恩病非药物治疗的研究进展

林 晨，董卫国

武汉大学人民医院 1.全科医学科； 2.消化内科，湖北 武汉 430060

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种胃肠道的慢性炎症性疾病，其病因及发病机制尚不明确，可能由遗传、环境、肠道微生物失调、免疫等因素联合致病。病变可累及口腔至肛门各段消化道，病程长，病情容易反复发作，且易发生肠梗阻、穿孔、瘘管形成等并发症，严重影响患者的生活质量。目前CD发病率和患病率在全球各地呈不断上升趋势，并且儿童患者数量也在逐渐增多[1]。治疗CD的目标主要是减轻患者肠道炎症，诱导临床缓解和维持长期缓解，降低手术率，提高患者生活质量。目前临床上常用的药物治疗有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂，药物治疗可有效诱导缓解，改善临床症状，但缺乏持久性，长期药物治疗会出现耐药性和不良反应。近年来，非药物治疗的应用率逐渐提高，包括肠内营养(enteral nutrition，EN)、粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)、间充质干细胞移植(mesenchymal stem cell transplantations，MSCs)和粒细胞单核细胞吸附分离(granulocyte and monocyte apheresis，GMA)，本文对这些治疗方案及前景予以讨论。

1 EN

1.1 CD患者的营养状况CD患者因长期营养摄入减少、肠道吸收障碍以及营养物质丢失过多等因素，大部分患者伴发育缓慢、营养不良、消瘦及贫血。回肠型或回结肠型CD患者因存在回肠病变，可引起维生素B12缺乏，从而导致红细胞成熟障碍，出现贫血症状。对于CD合并肠瘘患者，可合并肠壁炎性充血水肿、肠管狭窄或梗阻、腹腔内感染等并发症，病程长、病情重，这些均会导致肠道功能障碍及不同程度的营养不良[2]。Takaoka等[3]发现40例CD住院患者中，17例(42.5%)表现为轻度营养不良，23例(57.5%)表现为中-重度营养不良，且有报道[4]提出，在儿童CD住院患者中，58.7%的患者被评估为中度营养不良，3.2%的患者为营养不良高危人群。因此，大多数CD患者状况不佳，对CD患者实施营养支持治疗尤为重要。

1.2 EN对CD的疗效EN途径包括口服和管饲，管饲途径包括鼻胃管、鼻空肠管、胃或空肠造口4种，临床上使用率较高的途径是鼻胃管。EN能够直接为胃肠道黏膜提供营养，促进黏膜更新与修复，调节肠道微生物、维持胃肠道正常功能。在对CD患者实施EN前，需进行营养风险评估，NRS-2002评分≥3分则表示患者存在高度营养风险，MUST评分≥1分、NRI评分≥97.5分、Sask IBD-NRT评分≥3分，表示至少有轻度或中度营养风险[5]。通过评估患者的营养风险，可判断患者的总体营养水平，针对个体制定营养治疗方案，提高EN的有效性和安全性。Walton等[6]发现，EN对CD的有效性可能是由于营养制剂的有效成分在通过小肠时被大量吸收，而低位肠管中可利用的营养成分很少，微生物能量供应不足，导致代谢改变，减少炎症的发生。

EN包括全肠内营养(EEN)和部分肠内营养(PEN)，有研究[7]发现，EEN与PEN对CD患者达到临床缓解的作用显著，但与PEN相比，EEN更能促进肠道黏膜的修复愈合，更适用于CD的治疗。Liu等[8]对13例难治性复杂性CD患者进行EEN，结果发现，所有患者疾病活动性下降，10例需手术治疗的患者中，7例因病情好转而避免手术，其中包括5例CD合并腹部脓肿和2例CD合并肠瘘。研究[9]表明，EN与儿童CD患者良好的生长发育相关，在控制疾病进展的同时可满足人体生长发育的营养需求。对于慢性CD来说，长期EN不仅可以缓解临床症状，还能减少并发症的发生，避免药物不良反应。一项荟萃分析[10]显示，对儿童CD患者采取EN和类固醇激素治疗后的临床缓解率差异无统计学意义，但与接受类固醇激素的患儿相比，接受EN的患儿内镜黏膜愈合率更高，更可能同时实现内镜和组织学黏膜愈合。

1.3 EN对CD的安全性与前景EN治疗CD安全性高，不良事件发生率低。常见不良事件有腹泻、水中毒、电解质紊乱、肠道感染、误吸等，但大多数不良事件较轻，不用特殊治疗[11]。EN可显著提高CD患者的临床缓解率，改善营养不良状况，提高患者的生活质量。对于重症CD患者，术前EN治疗可减少急诊手术，降低手术风险，而术后EN治疗还可延缓复发时间、降低复发率及减少术后并发症，促进患者恢复胃肠道功能。采用EN代替药物治疗成人CD患者，可避免药物引起的胃肠道、血液系统毒性等不良反应[11]。对于儿童患者，EN疗效显著，可作为儿童CD诱导缓解的首选方案和维持缓解的推荐方案[9]。此外，对处于缓解期的成人患者而言，EN可以延长复发时间，降低复发风险及复发的严重程度。目前我国临床上治疗CD以药物干预为主，EN最大的缺点是治疗时间长，而且对维持缓解的患者而言，需要更长的治疗时间，这使得临床上采用EN治疗CD患者时面临一些问题，如患者的依从性差，部分营养制剂的口感差，出现肠道并发症等。而且国内外大多数临床试验研究中的随机对照试验少，样本量小，随访时间短，因此进一步仍需大量临床随访研究。

2 FMT

2.1 CD患者肠道菌群失调肠道菌群参与机体的免疫功能、消化与吸收功能及新陈代谢过程等。机体菌群失调或细菌免疫调节紊乱是导致CD的重要因素。卓凌豪等[12]认为，CD患者肠道菌群失调程度与CD的活动性呈正相关，并且既往使用免疫抑制剂或近期使用益生菌均会对患者肠道菌群的多样性造成影响。有研究[13]表明，活动期CD患者肠道中变形杆菌明显高于非活动期CD，脆弱拟杆菌的相对丰度与CD的活动指数呈负相关。

2.2 FMT治疗CD的效果FMT是筛选和提纯健康人粪便中的功能菌群移植到患者的肠道内，提高患者肠道菌群多样性，改善其肠道功能。在1958年FMT被发现可以用于治疗难治性艰难梭菌感染，现在已成为复发性肠道感染的重要治疗方式。FMT的途径包括口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经肠镜、经肠造瘘口等。Zhang等[14]发表了1例难治性CD合并肠瘘患者接受标准化FMT治疗后成功痊愈的报道，这是首例经胃镜FMT成功治疗严重CD的病例。一项随机对照试验[15]显示，试验组接受FMT后在第6周内镜下活动指数明显下降，而对照组活动指数并未下降，C反应蛋白(CRP)反而升高。两组患者均未能维持较长时间的临床缓解，这可能与供体菌定植有关。有研究[16]发现，与英夫利昔单抗(IFX)相比，接受FMT后1个月达到临床缓解的CD患者复发率更低，表明FMT可降低复发率，改善患者预后，提高生活质量。一项前瞻性研究[17]结果显示，对19例活动期CD患者实施FMT后，11例患者在4周后临床症状明显缓解，8周后肠道微生物多样性明显增加，肠道黏膜内调节性T细胞增多，26周内未发现严重不良事件(adverse events，AEs)。这表明FMT可改善CD患者肠道菌群紊乱，有助于提高患者肠道功能，达到临床缓解。

2.3 FMT的安全性与前景FMT是一种较安全、有效的CD治疗方法，新鲜或冷冻供体粪便、给药途径不影响FMT的疗效[18]。一项Meta分析[19]显示，FMT对CD患者来说，耐受性好、安全性较高，在FMT输注期间和治疗后未发现与FMT直接相关的严重不良反应。最常见的不良反应是胃肠道相关的，但这些不良反应大多为轻度或自限性的。Cui等[20]对151例CD患者采用FMT治疗，共进行202次移植。结果显示，AEs发生率为11.9%(24/202)，包括腹痛、排便和排气频率增加、发热、便血等，大多数AEs可自行缓解，仅3例患者需要药物治疗。人工净化方式和自动净化方式的AEs发生率分别为21.7%(15/69)和6.8%(9/133)，而且两种净化方法对FMT的疗效差异无统计学意义。该研究表明，FMT是一种较安全的治疗手段，AEs的发生率与粪菌净化方式有关，与手工方法相比，采用自动化仪器不仅不影响FMT的疗效，还可降低AEs的发生率。FMT可增加肠道菌群多样性，改善肠道功能，但有学者发现，FMT改变肠道菌群只能减轻肠道炎症症状，而炎症参数无明显变化，表明FMT在调节炎症方面作用并不明显[17]。目前国内外临床上未普遍采用FMT，主要原因是肠道菌群的多样性和复杂性难以掌控，并且在治疗期间受试者饮食对肠道菌群有一定影响，导致临床上对CD的治疗达不到期望疗效，此外，对最佳供体的选择、治疗频率与周期、适应证均无明确证据，并且缺乏长期随访和安全性的大样本数据研究。

3 MSCs

3.1 MSCs的功能MSCs是能分化为多种细胞类型的间质细胞。MSCs具有很强的自我更新和多向分化潜能，参与机体损伤组织的修复与愈合、肠上皮再生、免疫调节，还能促进血管生成、控制炎症反应。MSCs促进肠黏膜再生和T细胞调节亚群的扩增，影响T细胞周期，阻止T细胞从G0期到G1期的转变，抑制促炎因子的激活和产生。同时参与Treg细胞和调节性B细胞扩增，阻碍B细胞向浆细胞转变，减少免疫球蛋白的产生，抑制机体免疫反应[21]。Wang等[22]发现，CD小鼠肠道内N1型中性粒细胞标志物表达增多，N1型中性粒细胞标志物表达减少，而脐带MSCs可使肠道中性粒细胞向N2型极化，降低肠黏膜损伤程度和疾病活动度。

3.2 MSCs治疗CD的效果CD主要表现为胃肠道黏膜屏障炎性损伤和免疫反应失调，患者肠道损伤的严重程度与炎症细胞过度浸润关系密切[23]。MSCs则能促进肠道黏膜的更新与修复、抑制免疫反应，故CD患者采取MSCs移植后，通过黏膜愈合来诱导和维持疾病缓解。用于治疗CD的MSCs主要有骨髓MSCs、脂肪源性MSCs(ASCs)和脐带MSCs，国内外关于骨髓MSCs移植治疗CD的研究较多。

Lightner等[24]采用自体MSCs制作瘘管塞治疗5例CD合并难治性直肠阴道瘘患者，在细胞抽取和移植过程未发现严重不良反应，3例患者6个月后发现瘘管未见引流物，2例患者引流物明显减少，随访期间未发生严重不良事件。一项临床研究[25]对10例CD合并肠道狭窄患者实施MSCs，在第12周时5例患者内镜下肠道狭窄程度减轻，2例患者部分缓解，3例患者完全缓解。该研究表明，MSCs能显著降低CD患者的手术率，改善预后。Zhang等[26]进行1项对照临床试验采用脐带MSCs治疗正在使用皮质醇的CD患者，与未采用MSCs治疗的患者相比，采用4次MSCs的患者CD活动指数(CDAI)评分降低，皮质醇剂量减少，随访12个月内仅4例出现低热，未发现严重AEs。

3.3 MSCs治疗CD的安全性与前景有研究[27]显示，从患者自身分离的MSCs具有完整的免疫调节能力和低免疫原性，所以采用自体MSCs移植治疗CD可以减少移植排斥反应，降低AEs。Dhere等[28]对12例难治性CD患者进行自体骨髓MSCs移植，结果显示5例患者在2周后出现临床症状缓解，7例患者发生严重AEs，其中5例需入院治疗，1例30 d后出现艰难梭菌感染，1例急性阑尾炎发作。该研究表明，自体骨髓MSCs可能受到疾病相关影响，从而导致术后AEs发生率升高，同时患者的疾病严重程度、移植途径均可能影响疾病愈合率。目前在不同研究中MSCs的治疗效果有很大差异，因此MSCs普遍应用到临床前还需解决一系列问题，如治疗的最佳时间、MSCs的最佳来源、给药剂量及途径等，这需要大量的临床试验、对照研究和长期随访。

4 GMA

4.1 GMA治疗CD的机制CD的免疫特征是促炎细胞因子增多和抗炎介质减少，导致机体促炎与抗炎平衡破坏。CD患者外周血中活化的粒细胞和单核细胞明显增多，释放大量的肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8等促炎因子及蛋白酶[29]，从而破坏胃肠道平衡状态，介导黏膜炎症的产生和发展。日本的研究团队[29]提出了一个治疗CD的全新方向，利用两种系统(Adacolumn®和Cellsorba®)选择性地清除患者血液中活化的白细胞，主要是粒细胞和单核巨噬细胞，减少促炎因子的释放，从而调节机体免疫。

4.2 GMA治疗CD的效果姚玮艳等[30]采用GMA治疗8例难治性CD患者，采用Adacolumn®系统选择性分离出患者外周血中粒细胞和单核细胞，评估CDAI、内镜活动度指数(EAI)以及CRP。结果显示，患者肠道症状明显缓解，CDAI、EAI下降，CRP水平显著降低，期间并无严重AEs。说明CD的活动性可能由粒细胞和单核细胞浸润胃肠道黏膜引起，而GMA可清除血液中粒细胞和单核细胞，从而减轻肠道炎症，诱导疾病达到临床缓解，改善患者肠道功能。Yokoyama等[31]发现，对IFX疗效不佳的成人CD患者采取GMA联合IFX治疗后，患者临床症状明显缓解，IFX抗体(ATI)滴度和IL-6降低，表明GMA可提高IFX的疗效，恢复机体对IFX的敏感性，说明GMA可作为IFX治疗CD的一种辅助治疗。Tanida等[32]报道，使用GMA联合优特克单抗治疗3例活动性CD患者，结果显示，2例患者肠道症状快速改善，在2～10周内达到临床缓解，1例患者在治疗8周后仍未达到临床缓解，3例患者CRP、CDAI下降，治疗前后EAI变化差异无统计学意义，治疗期间未发生不良反应。表明GMA联合优特克单抗可共同对抗肠道炎症，迅速对活动性CD诱导缓解，这种联合治疗是安全且有效的。对于患者内镜下炎症无明显改善，这可能是由于治疗时间或随访时间过短。

4.3 GMA治疗CD的安全性与前景GMA治疗风险较低，几乎无严重AEs，轻度AEs主要是胃肠道症状，如腹泻、腹痛、肠道出血等[33]。Rodríguez-Lago等[33]对已接受过GMA治疗的CD患者进行问卷，发现在治疗期间患者耐受性良好，少数患者会出现轻微胃肠道症状，但这些症状大多可自行缓解。82%患者表示GMA的安全性高，不管疗效如何，当CD复发时他们会再次接受这种治疗方式。研究[34]发现，对儿童CD患者实施GMA 治疗过程中，部分患儿因AEs(如腹部不适、发烧、恶心呕吐等)而中止治疗，少数患儿出现静脉通路失败、静脉压升高等可行性问题(FPs)，这表明GMA对儿童CD患者的安全性不如成人患者高。目前国内外临床研究中的随机对照试验少，样本量少，缺少足够的随机双盲临床研究来证明GMA对CD的有效性，而且对患者适应证、耐受性、治疗频率均无明确证据，因此还需大量的临床试验进一步研究。

5 总结与展望

近些年来随着国内外对CD的研究逐渐深入，越来越多的研究表明非药物干预手段对CD的疗效显著，且安全性较高，在复发性或难治性方面有明显优势。本文探讨了4种非药物治疗方式，EN的不良反应很少，是慢性CD患者(尤其是儿童患者)长期治疗的首选。对于活动性CD患者，FMT和GMA可以快速缓解症状，改善肠道功能。对于难治性或严重性CD患者，MSCs、GMA的疗效显著。未来CD的治疗研究中，在以上4种方法的最佳适应证、疗程长短、治疗途径、减少不良反应等方面需要大样本、大量长期随访数据及对照试验来进一步研究，还要致力于制定依从性高、耐受性好、疗效显著、治疗成本低的治疗方案。另外，临床上非药物治疗联合药物治疗使用率逐渐升高，但非药物治疗联合使用的研究非常少，未来可倾向于联合治疗的临床试验，以治疗疾病，减少不良反应，提高患者生活质量。