以再障骨髓象为形态学表现的Evans 综合征1 例

马瑞琪，赵秀华，薛 锋，吴 涛，刘丽超，张 茜

作者单位：730000 兰州，解放军940 医院血液科（马瑞琪，薛 锋，吴 涛，刘丽超，张 茜）；西部战区疾病预防控制中心（赵秀华）；甘肃中医药大学第一临床医学院（马瑞琪）

病例男，30 岁，因“发现皮肤出血点伴间断鼻衄20 d，加重2 d”于 2020 年3 月入院。患者缘于2020 年2 月底无明显诱因出现全身皮肤散在出血点，伴间断鼻衄，活动后出现心慌、气短，不能从事原来劳动量的体力劳动，当时未予重视，未行相关治疗。3 月10 日上述症状加重，就诊于血液科门诊，化验血常规提示白细胞计数（WBC）2.64×109/L、血红蛋白（HB）85 g/L、红细胞平均体积（MCV）102.8fL、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）35.2 Pg、血小板计数（PLT)1×109/L；肝功提示总胆红素（TB）32.7 μmol/L、直接红素（DIBL）9.5 μmol/L、间接胆红素（IBIL）23.2 μmol/L。门诊遂以“全血细胞减少”收住入院。

入院查体：意识清楚，精神欠佳，饮食及睡眠差，睑结膜及甲床苍白，全身皮肤黏膜可见大量出血点，难以行走，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部未见充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，口腔黏膜未见溃疡 ，胸骨无压痛。 双肺呼吸音粗，心腹未查及明显阳性体征，双下肢无水肿。

化验检查: 血常规提示 WBC 1.66×109/L、HB 85 g/L、MCV 103.4 fL、MCH 35.5 pg、PLT 2×109/L；贫血 3 项示叶酸8.5 ng/ml、铁蛋白（SF）308.5 μg/L、维生素 B12223.0 pmol/L。血凝六项示纤维蛋白原（Fib）4.89 g/L、D-二聚体 3.09 mg/L、纤维蛋白原降解产物（FDP）10.30 μg/ml； 生化全项示乳酸脱氢 酶 （LDH）253 IU/L、TB 31.90 μmol/L、DIBL11.30 μmol/L、IBIL 20.60 μmol/L； 免疫全项示免疫球蛋白 IgM 19.0 mg/dl、C-反应蛋白（CRP）8.510 mg/dl；尿常规示酮体(+)。 外周血细胞形态示中性分叶核70%，成熟淋巴细胞 16%，成熟单核细胞14%。自身抗体组合(-),Coombs 试验(+)。骨穿提示:骨髓有核细胞增生减低，粒∶红=1.7∶1，粒系增生，可见中幼粒以下阶段，以成熟细胞增生为主，形态染色无异常。红系增生，晚幼红比例增高，成熟红细胞形态染色基本正常。淋巴细胞比例偏高，形态正常。巨核细胞未见 ，血小板少见。全片观察见一处骨髓小粒，小粒空虚，内细胞缺如。再障不排除。 骨髓活检：骨髓造血组织增生减低(约30%)，脂肪组织增生。粒系减少，红系以中晚幼红细胞为主。巨核细胞少见，淋巴细胞散在可见。 网状纤维染色(MF-0 级)。 CD55/CD59、FLAER 均阴性。网织红细胞：7.94%。免疫分型:未见明显异常免疫表型的原始幼稚细胞，未见发育异常的淋巴细胞；粒细胞及单核细胞发育模式大致正常。染色体核型：46，XY[20]。 治疗：根据患者病史及各项实验室检查化验，入院诊断为:免疫相关血细胞减少症1.1 Evans 综合征。 入院后积极给予静注人免疫球蛋白（山东泰邦生物制品有限公司，批号：S20013001）20 g，1 次/d、醋酸泼尼松片（山东鲁抗医药集团，批号：H20033023）25 mg，2 次/d、卡洛磺钠注射液（重庆迪康长江制药有限公司，批号：H20052472）100 ml，1/12 h 等对症支持治疗 2 w ， 复查血常规提示WBC 2.62×109/L，HB 105g/L，PLT 50×109/L。 出院 3 月后复查血常规恢复正常，此后定期门诊随访。

讨论Evans 综合征（Evans syndrome，ES）是在缺乏潜在病因的情况下，由自身抗体导致血小板功能障碍和红细胞损伤[1]，其同时或连续发生自身免疫性血小板减少症（ITP）和直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性。 ES 是一种排除性诊断，诊断时应排除其他引起免疫性细胞减少的疾病如自身免疫性淋巴增生综合征、系统性红斑狼疮、IgA 缺乏、获得性免疫缺陷综合征等。 ES 病史特点是慢性和复发的过程，需要免疫抑制治疗[2]。实验室诊断需要完善血细胞计数和外周血检查[3-4]，IBIL 和 LDH 的升高，DAT 试验阳性证实了正在进行的免疫溶血[5]，其他检测包括血小板的抗体（PA-IgG），约 35%为阳性，其中大多数是抗Ⅱb~Ⅲa 型。 同时部分患者可以检测到抗粒细胞抗体[6]，但对于缺乏这些抗体的患者并不排除嗜中性白细胞受累，必须考虑使用其他抗体来鉴定与ES 相关的主要自身免疫疾病。 与其他自身免疫性血细胞减少症一样，目前尚无明确的循证治疗方法，而类固醇是一线治疗，在患者发生严重的ITP 时，静脉注射免疫球蛋白可挽救生命。 难治性ES 的二线治疗包括利妥昔单抗，莫非替考尔霉酚酸酯，环孢素，长春新碱，硫唑嘌呤，西罗莫司和血小板生成素受体激动剂。 在对免疫抑制剂无反应的情况下，造血干细胞移植也是有效的治疗方式[7]。本例患者以再障骨髓象为形态学表现，骨髓穿刺及骨髓活检均提示为再生障碍性贫血，但检查发现网织红细胞增高，并伴有总胆红素及间接胆红素增高。 对于不符合已知可发生全血细胞减少的相关疾病诊断标准时，但对皮质类固醇、 大剂量免疫球蛋白和利妥昔单抗治疗反应良好，同时考虑有免疫系统参与发病的此类疾病称为免疫相关性血细胞减少症[8-9]。 因此，对于以再障骨髓象为形态学表现的ES 患者，在完善骨髓穿刺以及骨髓活检检查的同时应结合其他相关的实验室检查结果及病例特点进行全面分析和综合判断，排除其他造血疾病如骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化等疾病，积极给予相关免疫治疗，以免误诊，导致患者服用不必要的药物如环孢素等免疫抑制剂引起脏器功能损害，同时亦加重患者心理及经济负担。