达芬奇机器人肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者的围手术期护理*

郑霞，周洁，胡雅，龚惠萍，王婷，陈东

（中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，广东广州，510060）

复杂性肾肿瘤是一种特殊类型的肾肿瘤，主要 是指R.E.N.A.L 评分≥7 分，解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床、生物学特征的局限性肾肿瘤［1-2］。复杂性肾肿瘤尤其是多发肿瘤或靠近肾门、肾背侧及完全内生型肿瘤，传统手术时间较长，术中出血量多，创面缝合、肾蒂血管游离等较困难，使整体手术时间及热缺血时间延长［3-4］，不利于肾功能的保护。达芬奇机器人手术系统因具有清晰的3D 立体视野、灵活的机械手腕、稳定的操作环境等特点，使其在体内缝合、止血的速度更快，在处理复杂性肾肿瘤上具有明显的优势。研究表明［5］，与传统开放和腹腔镜手术相比，机器人辅助肾部分切除术的手术时间和热缺血时间更短、术中估计失血量和中转率更少，更有利于患者肾功能的保护。本院于2019年7月—2020年7月为82 例复杂性肾肿瘤患者在达芬奇机器人辅助下行肾部分切除术，取得较满意的效果，现将治疗及护理情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年7月—2020年7月本院泌尿外科收治的82 例行机器人肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者，男52 例（占63.4%），女30 例（占36.6%），年龄48～70 岁，平均（50.6±11.8）岁。术前血清肌酐为57～158umol/L，平均（78.6±12.7）umol/L。肿瘤类型：透明细胞性肾细胞癌50 例（占61.0%），嫌色性肾细胞癌11 例（占13.4%），乳头状肾细胞癌9 例（占11.0%），肾血管平滑肌脂肪瘤7 例（占8.5%），混合细胞癌5 例（占6.1%）。TNM 分期为：T1 期54 例（占65.9%），T2 期18 例 （占22.0%），T3 期10 例 （占12.2%）。合并疾病1 种6 例（占7.3%），2 种5 例（占6.1%），3 种2 例（占2.4%）。肾门部肿瘤12 例（占14.6%），其他70 例（85.4%）。纳入标准：①R.E.N.A.L肾肿瘤评分［6］≥7 分为复杂性肾肿瘤的患者，即基于肾肿瘤影像学解剖特征，包括肿瘤大小（radius）、外凸率（exophytic/endophytic properties）、与肾窦及集合系统关系（neamess of the tumor to the collecting system or sinus）、位于肾肿瘤腹侧或背侧（anterior/posterior）、沿肾脏纵轴位置（location relative to the polar）等对每方面进行量化评分，综合评估得分≥7分的患者； ②术前血清肌酐能控制在≤135 μmol/L的患者。

1.2 手术方法

肾门部肿瘤采用经腹腔途径行肾部分切除术，除肾门部肿瘤外的肾肿瘤采用经腹膜后途径行肾部分切除术［7］。患者在全麻后取头低脚低健侧卧位，抬高腰部，充分暴露腰部手术野，侧卧形成拱桥型，常规消毒铺巾手术。经腹膜后途径：于腋中线上缘做1 个2cm 切口，钝性分离肌层，给予气囊充气扩大后腹膜腔，分别在腋前线第11 肋间前缘和腋后线第12肋下缘2cm 置入8mm 套管，在平髂嵴腋前线处放置12mm套管为辅助孔，将机器人机械臂与套管连接（docking用时20min 左右）。游离腹膜外脂肪，在靠近腰大肌处打开肾周筋膜，继续游离显露腰大肌，游离出肾动脉，见肿块后动脉夹控制肾动脉，用剪刀锐性切除肿块及相应肾周组织，缝合创面集合系统和髓质，缝合肾皮质，放开动脉夹恢复血供，取出标本，置肾周引流管，缝合切口［3］。肾门部肿瘤采用经腹腔途径：取平脐外侧3cm 切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，维持腹压15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。拔除气腹针后置入12mm Trocar 和机器人镜头。机器人镜头监视下在肋缘下置入8mm Trocar，髂前上棘内上方置入8mm Trocar，下腹部置入12mm Trocar。锁定机器人后将Trocar 与机械臂固定，分别置入器械。打开侧腹膜，松解粘连的肠管，将结肠翻向内侧，采用“生殖静脉标志法”找到性腺血管及输尿管，沿此标记找到肾动脉，充分游离肾脏肿瘤［8］。其余方法同经腹膜后途径。

2 结果

82 例患者均顺利完成手术，手术时间90～135min，平均（120.2±15.8）min；出血量50～300mL，平均（102.5±15.5）mL；术后肠道恢复时间19.2～38.4d，平均（28.8±9.6）h；首次下床活动时间1.2～4.0d，平均（2.7±1.3）d；术后住院时间3～15d，平均（5.2±0.8）d。本组82 例患者，术后3 例（3.7%）发生出血，1 例（1.2%）发生下肢深静脉血栓，2 例（2.4%）发生尿漏，经治疗护理，所有患者均康复出院。

3 讨论

3.1 达芬奇机器人辅助肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤的效果分析

研究显示［8-9］，与腹腔镜辅助肾部分治疗复杂性肾肿瘤相比，达芬奇机器人辅助肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤术后患者能够获得与其相当的无进展生存率、总体生存率及肿瘤特异性生存率，而且机器人辅助肾部分切除治疗复杂性肾肿瘤术后慢性肾功能不全发生率相对较低。达芬奇机器人的多关节、多自由度的内手腕系统，配合高清放大倍数的清晰视野，使手术操作更为灵活、准确，尤其创面缝合更为方便［5］。本组82 例患者均顺利完成手术，手术时间90～135min，平均（120.2±15.8）min；术后住院时间3～15d，平均（5.2±0.8）d，取得较好的效果。由于肿瘤生长的复杂性，仍给达芬奇机器人辅助的保肾手术带来一定的难度，甚至术后会发生出血、尿漏、肾功能损害等并发症。另外，达芬奇机器人辅助复杂性肾肿瘤手术在国内属于一种新型手术方式，患者对这种高精尖的手术方式了解甚少，对接受机器人手术较接受传统手术患者产生较大的心理压力，因此在围手术期护理过程中应引起护理人员注意。

3.2 术前准备及护理

3.2.1 术前患者准备 本组患者术前均常规给予患者上下腹部增强CT 检查，并将CT 检查数据与诊断数据上传至英库3D 分析规划系统工作站，由专业工程师重建三维影像模型，以辅助手术方案规划和术中定位。本组2 例患者同时合并高血压、糖尿病和血清肌酐＞135μmol/L，5 例患者同时合并高血压和糖尿病，6 例患者合并高血压。按医嘱术前给予患者药物治疗，要求血压控制在90～140/60～90mmHg 范围内（合并糖尿病的患者要求血压控制在130/80mmHg左右）；糖尿病患者血糖控制在6～10mmol/L 左右；血清肌酐控制在≤135μmol/L，以确保麻醉与手术安全，利于术后康复。本组患者合并症妥善处理后均达到手术要求。

3.2.2 心理护理及知识宣教 研究表明［10］，患者对达芬奇机器人手术存在不同程度的恐惧与焦虑，少数患者会产生紧张、焦虑、抑郁、悲观情绪，形成的应激反应影响其术后的康复。达芬奇机器人手术是近年来新兴的手术技术，大部分患者及家属对机器人手术的理解存在误区，以为是医生术前设计好手术方案让机器人单独操作，实际上是医生现场操纵机器人机械臂完成手术；另外，由于复杂肾肿瘤患者术前检查和评估需要的时间较普通肾肿瘤患者多2～3d，一旦确诊为复杂肾肿瘤，患者及其家属往往会表现为紧张、恐慌与焦虑，一时难以接受疾病的诊断。因此，责任护士术前协同医生向患者及家属做好相关知识介绍，例如将达芬奇机器人工作原理，手术进程的介绍，围手术期配合事宜，术后不良反应预防，运动、饮食注意要点等。并将相关知识制作成二维码与宣教小册子；拍摄制作形象、生动的术后康复小视频，供患者随时观看，例如术后床上翻身、踝泵运动预防血栓、有效拍背与咳痰、起床下地等。通过各种途径增加患者对相关知识的认知及如何做好术后治疗护理的配合；同时介绍成功的案例，增强其治疗的信心。针对每位复杂肾肿瘤患者，入院后由心理联络员、三级心理咨询师对患者进行焦虑、抑郁评分，及时了解和发现患者心理问题并给予个性化干预。本组术前评估1 例患者焦虑评分11 分（重度焦虑），1例患者抑郁评分17 分（中度抑郁），向患者介绍缓解术前紧张情绪的方法，例如给予音乐干预、绘画［11-12］，并与患者家属沟通，让其给予患者更多的关心，2 例患者术前焦虑、抑郁情绪均得到缓解。

3.3 术后护理

3.3.1 活动指导 传统观念认为［13］，肾部分切除患者术后卧床1w 甚至更长时间，而达芬奇机器人手术患者的创面更小，恢复更快，早期下床时间更早。研究表明［14］，患者早期下床活动能减少并发症，同时加快患者的康复速度。但R.E.N.A.L.评分≥7 分的复杂性肾肿瘤，因手术难度较大，其术程长，并有出血多、恢复慢等问题，早期活动会加重患者的心理负担，往往需要更充分的医患沟通和心理疏导。特别是对于一些肿瘤多发、肾门肿瘤及完全内生型肿瘤的患者，术后需主动与医生充分沟通了解术中情况，确定患者不会因为活动后诱发出血情况下才可指导患者尽早下床活动，并且循序渐进，逐渐增加活动量，活动过程严密观察患者伤口及引流情况。为了避免患者早期下床活动疼痛及增加运动的依从性，可给予患者超前镇痛、按时镇痛和多模式镇痛相结合的全程疼痛管理［15］。本组有3 例肾门肿瘤患者及2 例完全内生型肿瘤患者，考虑到术中创面比较大、缝合比较困难，指导其术后卧床4d 后下床活动，其余77 例患者于术后第1 天在常规使用镇痛药情况下下床活动，无发生异常情况。

3.3.2 出血、 尿漏的预防及护理 缝合是最有效的止血和防止尿漏的手段， 但复杂性肾肿瘤部分切除手术时间较长，较为耗时［9］，而肾门部肿瘤保留肾单位手术难度大，通常有些动静脉血管分支直接进入瘤体，在切除肿瘤的过程肾门血管主干或分支容易被剪刀误切或者在缝合过程被针误扎，缝合过程需减少毗邻血管分支损伤。本组患者采用从肾门进针、从肾实质出针的“裙边”缝合方法，缝合完毕再仔细检查肾门血管主干及分支有无损失，必要时进行修补或夹闭，此目的是为了防止出血。同时要检查集合系统是否有效闭合，必要时加针缝合修补，防止尿漏。另外，为了避免患者手术后诱发性出血，术后患者清醒后由护士协助翻身，翻身时让患者双手交叉放置胸前，双腿屈曲，成一字型翻至健侧卧位，背部垫三角枕，1～2h 恢复平卧，重复交替；术后第1 次下床活动由护士协助，先让患者身体移至床旁，摇高床头至60～90度，患者坐位1min 后双腿下地，缓慢起身站立1min无头晕不适方可行走；教会患者若咳嗽时用双手稍用力由外向内环抱腹部，深吸一口气，停顿5s 再用力咳嗽将痰液咳出，尽量减少突然增加内压。本组有3 例患者术后发生出血，其中2 例患者术后第2 天腹腔引流管引流出鲜红色液体250mL 左右，遵医嘱使用止血药物，补液，密切观察患者生命体征及引流量情况，经治疗3d 出血情况改善。1 例患者术后第3天主诉腹胀，上洗手间大便后引流管短时间引出暗红色体液150mL，伴有头晕、出汗，测血压89/62mmHg，急查腹部CT，结果显示腹腔约1 000mL 积血，立即送介入科行介入手术，并调整引流管放置位置，治疗5d 后患者康复出院。本组2 例患者出现尿漏，及时给予患侧输尿管支架置入术，术后3d 出院。出院后随访，2 例患者分别于第10 天和第14 天尿漏愈合返回医院拔除支架管。

3.3.3 肾功能监测 术后肾功能衰竭是由于潜在的肾脏疾病以及术后肾实质较少处于高滤过状态所致［16］。为保护肾功能，术后护士每班详细记录尿量，若24h 尿量少于400mL 或无尿，立即通知医生，在排除梗阻原因后，给予利尿、保肾治疗；监测24h 出入水量，以维持水、电解质和酸碱平衡；一旦出现高钾、酸中毒、心力衰竭等症状，遵医嘱及时进行血液透析治疗。本组无患者发生肾功能衰竭。

3.3.4 下肢深静脉血栓预防及护理 手术是静脉血栓栓塞症（ venous thromboem-bolism ，VTE ）的危险因素之一［17］。复杂肾肿瘤患者术中特殊的体位摆放，手术时间长、手术带来的创伤都是下肢深静脉血栓形成的重要高危因素［18］。术后每小时观察患侧下肢感觉、远端动脉搏动和皮肤温度情况。给予患者穿厚棉袜与加盖毛毯行肢体保暖；指导患者进行踝泵运动；嘱家属为患者行腓肠肌按摩；指导患者尽早下床活动，以促进肢体血液和淋巴回流。责任护士每天采用Caprini 风险评估量表［19］对患者进行VTE 评分，当VTE 评分0～2 分（低中危）时采取穿戴梯度压力袜配合踝泵运动等物理预防；VTE 评分3～4 分（高危）时采取物理预防，增加依诺肝素-克赛或黄达肝葵纳-泽瑞妥预防用药（7～10d）；VTE 评分≥5 分（极高危） 患者采取物理预防及依诺肝素克赛或黄达肝葵纳-泽瑞妥药物（30d）。本组1 例患者术后第2 天诉左下肢胀痛感，行下肢静脉彩超检查显示左下肢深静脉有1 个8mm×7mm 血栓，嘱患者充分卧床休息，抬高患肢，禁止患侧按摩，给予依诺肝素-克赛6000AxaIU 皮下注射10d 后，下肢胀痛感消失，第12天康复出院。

4 小结

本组治疗结果显示， 达芬奇机器人肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤取得较好的效果，由于该手术是本院新开展的手术方式，缺乏护理经验。因此，在开展该项手术后，组织医生护士对达芬奇机器人肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤相关知识进行系统的学习，并制定了护理的策略。通过对82 例达芬奇机器人肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者的围手术期护理，认为术前对复杂肾肿瘤患者充分评估、积极控制并存疾病，做好患者心理护理工作；术后做好活动指导、出血与尿漏预防、肾功能监测、下肢深静脉血栓预防等护理工作，是患者顺利度过围手术期的重要措施。