李新民教授从“枢”论治小儿汗证经验

邬霄霞，李新民，李艳娇，耿珺泽

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300193）

汗为五液之一，正常的汗出有调和营卫、润泽肌肤、清除废秽等作用[1]。小儿汗证是以小儿在安静状态下或在正常环境中，全身或局部出汗过多，甚至大汗淋漓为主要表现的一种病证[2]。长期汗出治疗不当或不及时，易耗伤阳气，损及津液致患儿体质虚弱，罹患其他疾病。同时影响患儿学习和生活并带来生理和心理上的负担，故应予以重视和治疗。

李新民教授为天津中医药大学博士研究生导师，师承全国名老中医李少川教授，长期从事儿科临床及教学工作，对儿科疾病有着颇丰的临床经验。小儿汗证历来被认为是由小儿表虚不固、营卫不和、气阴亏虚、脾胃积热造成的[2]，也有医者从邪热、湿滞、血瘀方面等论治[3]。李新民教授在临床中发现，近年来随着生活环境、学业压力及饮食结构的改变，有部分小儿汗证的患者平素急躁易怒，可伴有胸闷憋气、腹胀、纳呆等症状。李教授认为这类与枢机不利而致津液代谢异常密切相关。治法重在调畅气机，使气的升降出入有序，津液输布运行正常则汗渐止。遣方用药时以引导气机恢复到一种相对平衡的状态为主，而汗出症状也随之改善。笔者有幸亲历李教授临床治疗小儿汗证，受益匪浅，现将从“枢”论治小儿汗证进行探讨。

1 汗证与枢机

有关枢机之说最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《说文解字》曰：“枢，户枢也。”枢代表门轴，负责门的开合，现有中心、枢纽、关键之意。“枢机”是指气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开阖有度[4]。

刘完素云：“皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也……乃出入升降道路门户也。”可知汗出乃人体气机升降出入的结果。气能行津，气的升降出入有序，进而推动和调控津液正常输布运行则汗渐止。人体之枢与其密切相关者有二：一为出入之枢-少阳，二为升降之枢-脾胃。两者协同调节气机之升降出入，在汗液排泄中发挥着至关重要的作用。

1.1 出入之枢-少阳 明代万全《育婴秘诀·五脏证治总论》云：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者……亦少阳之气方长未已。”清代张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳。”“少阳学说”高度概括了“纯阳学说”和“稚阴稚阳学说”，充分体现了小儿生理病理特点[5]，为临床从少阳论治小儿疾病提供了理论基础。

少阳包括足少阳胆与手少阳三焦，两者协同发挥调节气机和输布水液的作用。胆主阳气之升发，三焦主水道之疏通，运行津液。刘渡舟明确指出：“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用”。“少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，枢机利表里之邪得以透达”[6]。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”《伤寒明理论·盗汗》：“盗汗者谓睡而汗出者也……杂病盗汗者，责其阳虚也，伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”少阳位居半表半里，邪气由此出表入里。若邪气郁积在此，既不能出表，也不能入里。阳郁于里，则胆与三焦功能失常，气机不利，出入道路阻塞，致人体气血津液运行失衡，而出现汗出过多等病症。若加之患儿急躁易怒，则助使气机不畅，郁而化热，蒸腾津液向上而头汗出；上循孔道行至耳鼻口咽致面部孔窍出现口干口渴等症[7]。气逆向上，则可出现胸闷憋气。

1.2 升降之枢-脾胃 《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微运化之枢纽。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降。故脾胃为气机上下升降之枢纽。另外脾主运化水饮，枢转津液，使全身津液随脾胃之气的升降而上腾下达，肺之上源之水下降，膀胱之府之水上升。

《素问·评热病论》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”而水谷精微通过脾胃运化生成津液。小儿脾常不足，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮。小儿饮食不知自节，过食肥甘厚味，易损伤脾胃，一旦脾胃枢机受损，升降失乖，则百病蜂起[8]，致津液不得运化输布，故湿从内生，聚而为患。叶天士《三时伏气外感篇》曰：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”故热与湿易相互搏结，蕴于机体。薛雪在《湿热病篇》认为：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不欲饮。”湿热弥漫，阻碍气机，热蒸湿动，渗出于肌表，则见汗出。

2 治则治法

2.1 少阳为主，兼顾脾胃 李教授在辨证施治时注重人体脏腑气机升降。“枢机利则百气转”，诸脏易安。以疏解少阳气机为主，气机调达，则津液得以正常输布运行，则自汗、郁热之症尽除。方选小柴胡汤加减，出自《伤寒论》，是张仲景治疗邪犯少阳，致少阳枢机不利之主方。柯琴《伤寒附翼》曰：“小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。”张锡驹《伤寒直解》言：“不得由枢出遂致三焦相混，内外不通。小柴胡调和三焦之气，使气机旋转。”小柴胡汤虽无止汗之功，然治病之理，远在见汗止汗之上[9]。在疏解少阳的同时不忘顾护脾胃，临床常配合使用保和散、藿香正气散等以健脾和胃，清热利湿。使脾胃正气充实而不受邪，并且达到调节脾升胃降之枢的目的。

2.2 辛开苦降，升泻镇敛 《黄帝内经》指出：辛味药药性属阳，能散能行；苦味药药性属阴，能降能泄。气机郁闭非辛散不能畅通，气逆上冲非沉降不能下达。辛味之药其性多温，可开发腠理、升散阳气、畅达经络，而苦寒之药敛泻下行、清解通降，再配以重镇收降之药，使气得下行，津液下布。诸药合理配伍，可使全身气机升降得宜，气化复常，津液输布正常，则汗止。脾胃为气机升降之枢纽，若脾升胃降，则清阳上升，浊阴下降。辛能理气健脾开痞，苦能降胃泄痞，辛苦同用，清热和胃，顺气降逆，则脾升胃降，相得益彰。

3 用药特点

李教授在选方用药时既注意药物的君臣佐使，又注重药物之间升降开合的配伍。其应用小柴胡汤化裁的常用药物组成为：柴胡、黄芩、清半夏、人参、茯苓、煅龙骨、煅牡蛎、稻须根、白术、甘草等。柴胡轻清，疏散少阳之郁滞，少阳为枢，非柴胡不能宣通中外；黄芩苦寒，清少阳邪热，除胸腹烦满，治表里诸热，使邪从下泄；柴芩合用既疏半表之郁滞，又清半里之邪热，邪热郁滞得解，枢机自能运转[10]。龙骨、牡蛎重镇而收降，虽有收涩之功，但亦有降气之效，用之以降气行津[11]，煅用则可增强收敛之性；柴胡、黄芩与龙骨、牡蛎，升泻镇敛并用，四药配合以调整气机升降与敛泻[12]，邪热郁滞得解，枢机运转自如；再加半夏味辛主温升，宽胸除满；黄芩配半夏辛开苦降，辛开以合脾升，苦降以合胃降，用寒以清胃，用温以暖脾[13]；人参健脾，可扶正气、御邪气；茯苓健脾利水，宁心安神；白术苦甘温，补气健脾，燥湿利水且可防肝胆木郁克土；人参、茯苓、白术，健脾利水，邪去正安，恢复脾升胃降之枢机。甘草补脾益气，调和诸药。诸药配伍共奏畅气机，健脾胃，清郁热，安心神之效。若卫表不固者加玉屏风散益气固表；若大便干燥者，加大黄导热下行；若纳欠佳者，可加健脾消食之药，如炒麦芽、炒莱菔子、鸡内金等。

4 典型病案

患者男性，7岁，2019年8月4日初诊。主诉：自汗出1周。患儿1周前因剧烈活动后，全身大汗出，未予重视。近1周出现白天全身汗出，以头汗为主，活动后尤甚，无夜间汗出，偶伴胸闷，平素心烦易怒。3 d前于外院就诊，查心电图示：窦性心律，心电图正常范围；心脏彩超未见异常。刻下：患儿头汗出，皮肤抚之微热，无畏寒发热，无呕吐，无腹痛，口干渴，寐欠安，寐时偶磨牙，纳欠佳，二便调。查体：体温（T）：36.5℃，神清，精神可，咽红，心肺未闻及明显异常，腹软无压痛，舌红苔黄，脉沉弦。中医诊断：汗证之自汗。治以舒畅气机，健脾宁心。方拟小柴胡汤加减，方药：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏6 g，太子参 10 g，茯苓 10 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，白术 10 g，炒莱菔子 10 g，甘草 6 g。3 剂，水煎服，每日1剂，服3次。2019年8月7日2诊，患儿汗出症状明显减轻，精神可，寐纳渐佳，偶有寐时磨牙。上方加稻须根15 g，继服5剂。2019年8月12日3诊，患儿汗出甚微，寐纳佳，未再诉寐时磨牙。上方继服7剂巩固疗效后，患儿汗出止，改用保和散以调理脾胃。后随访1个月，患儿恢复如常，未再复发。

按语：小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之护养不慎，为外邪所侵，邪入半表半里，且患儿心烦易怒，加之脾胃虚弱，而致气机升降出入不利，且少阳之经循行经过头部，故头汗出明显；枢机不利，横逆冲胸，则发胸闷；热郁于内不得宣散，致肌肤微热；胆火上炎，心神被扰则寐欠安；枢司开合，而磨牙与牙齿的运动开合相关，故枢机不利可能会出现磨牙；纳欠佳，因小儿脾常虚，加之喂养不当所致；阳郁于里，脉道涩滞，故脉沉弦。方予小柴胡汤加减。方中柴胡疏泄肝胆，调畅气机；黄芩清解郁热，助柴胡和解少阳之力；半夏利水宽胸，降逆除烦，黄芩配半夏辛开苦降；煅龙骨、煅牡蛎既可收敛固涩而止汗，又助柴胡调气机，且可重镇安神助睡眠；太子参、茯苓、白术，健脾利水，恢复脾升胃降；炒莱菔子健脾和胃；甘草调和诸药。全方共奏调气机，布津液，清郁热，健脾胃，安心神之效。2诊患儿汗出症状减轻，加稻须根加强止汗之功，3诊患儿汗出渐止，继服原方巩固疗效，后改用保和散以调理脾胃，增强体质。

5 小结

正常排汗可调节体温，通达气血，调节营卫，是正常的生理现象。若全身或局部汗出过多则为阴阳失衡，气机失调，气血津液运行失常的病理表现。李新民教授从枢机的角度来考虑小儿汗证的机制，摆脱固有的辨证分型，为从“枢”论治小儿汗证提供了理论依据。治疗时，李教授不以一症一方对应用药，而以调节气机升降为主，随症加减，从而“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。运用小柴胡汤加减调节枢机，清解郁热，健运脾胃，疏通三焦水道使汗止，药少力专，疗效显著，亦为从“枢”论治小儿汗证提供了临床依据。