两种冠状动脉旁路移植术对平均70岁以上患者近期疗效比较的Meta分析

刘旭 王海蕊 高洪波 王伟 李贞福

(1 青岛大学附属医院心血管外科,山东 青岛 266003； 2 青岛市中心医院手术室)

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)发病率不断上升，严重威胁着老年人的身体健康及生命安全[1-2]，虽然临床治疗方法很多，但手术仍是常用方法之一[3]，其中冠状动脉旁路移植术(CABG)是比较有效的手术术式[4]，其中停跳CABG(On-Pump CABG)应用最普遍。随着心外科技术水平的发展，不停跳CABG(Off-Pump CABG)也逐渐在临床上推广开来[5]。国内外的专家对于On-Pump CABG和Off-Pump CABG两种术式的优劣一直存在争议，尤其是针对70岁以上患者，这两种术式的临床疗效是否存在差别并未达成共识[6]。本研究通过对这两种术式在平均年龄70岁以上的患者随访1个月内的临床疗效进行比较，为临床实践提供循证医学方面的依据。

1 材料和方法

1.1

根据PRISMA声明的相关要求[7]，对万方、维普、中国知网、PubMed、Web of Science、Science Direct、Cochrane Library等中英文数据库进行检索。中文检索词为“冠状动脉旁路移植术”、“体外循环”、“冠状动脉搭桥术”，英文检索词为“coronary artery bypass grafting”、“off-pump”、“cardiopulmonary bypass”。检索文献的发表时间设置为从建库至2020年6月。语言设置为中文和英文。

1.2

1.2.1纳入标准 ①试验组应用的术式为Off-Pump CABG，而对照组应用的术式为On-Pump CABG的临床随机对照研究；②患者的平均年龄≥70岁；③患者术后平均随访时间≤30 d；④研究中对两种术式的评价指标包括脑卒中、肾功能衰竭、心肌梗死及病死率。

1.2.2排除标准 ①重复发表的文献；②研究为非随机对照研究的文献；③患者平均年龄<70岁的文献；④患者术后平均随访时间>30 d的文献。

1.3

两位文献筛查人员通过阅读文献摘要，首先排除明显不符合纳入标准的文献。对剩余的文献全文阅读进行二次筛查。对于取舍意见不一致者，由第3位研究人员评判。对纳入的文献，由专门人员提取文献的作者姓名、发表时间、试验组例数、对照组例数、事件发生数、评价指标等项目。对纳入的文献通过Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评估。

1.4

采用统计学软件Revman 5.3和STATA version 11.0进行Meta分析，根据Cochrane手册要求，纳入文献异质性检验使用Q检验和I2检验，异质性设定为Q检验的P<0.1和I2检验中的I2>50%。当纳入文献异质性较大时，使用随机效应模型进行合并分析，反之则使用固定效应模型进行分析。通过逐步单个删除纳入文献的方法进行敏感性分析。采用Peters进行发表偏倚检验。对合并效应量检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。对脑卒中、肾功能衰竭、心肌梗死及病死率等评价指标计算OR值，通过OR值及森林图来推断两种手术方式的优劣。

2 结 果

2.1

共检索到6 654篇文献，包括万方785篇，维普234篇，中国知网748篇，PubMed 380篇，Web of Science 2 014篇，Science Direct 1 780篇，Cochrane Library 713篇。删除重复文献和筛除不符合要求的文献类型后全文阅读，最终纳入13篇文献[8-20]，包含16 966例患者。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。对纳入的文献通过Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评估，显示高风险偏倚存在较少，低风险偏倚占比重较大，文献质量较高。见图 2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的质量评估情况

2.2

2.2.1病死率分析 纳入的13篇文献中均报告了病死率情况，各项研究间无明显异质性(I2=0，P>0.05)。Meta分析所得OR值为0.76，95%CI=0.65～0.90，合并效应量P<0.05，试验组与对照组间存在统计学差异。结合森林图可知，试验组病死率低于对照组(图3)。经敏感性检验，该结论未发生翻转。

图3 试验组与对照组病死率比较的森林图

2.2.2心肌梗死发生率分析 纳入的13篇文献中11篇文献报告了心肌梗死发生率情况，各项研究间异质性小(I2=26.4%，P>0.05)。Meta分析的OR值为0.77，95%CI=0.62～0.96，合并效应量P<0.05，试验组与对照组间存在统计学差异。结合森林图可知，心肌梗死发生率小于对照组(图4)。经敏感性检验，该结论未发生翻转。

图4 试验组与对照组心肌梗死发生率比较的森林图

2.2.3脑卒中发生率分析 纳入的13篇文献中10篇文献报告了脑卒中发生率情况，各研究间无明显异质性(I2=0，P>0.05)。Meta分析的OR值为0.64，95%CI=0.45～0.89，合并效应量P<0.05，试验组与对照组间存在统计学差异。结合森林图可知，试验组患者发生脑卒中的概率明显小于对照组(图5)。经敏感性检验，结论未发生翻转。

图5 试验组与对照组脑卒中发生率比较的森林图

2.2.4肾功能衰竭发生率分析 纳入的13篇文献中7篇文献报告了肾功能衰竭发生率情况，各项研究间无明显异质性(I2=0，P>0.05)。Meta分析的OR值为0.59，95%CI=0.47～0.73，合并效应量P<0.05，试验组与对照组间存在统计学差异。结合森林图可知，试验组患者发生肾功能衰竭的概率明显小于对照组(图6)。经敏感性检验，结论未发生翻转。

图6 试验组与对照组肾衰竭发生率比较的森林图

2.3

使用STATA version 11.0软件进行Peters检验，病死病例组、心肌梗死组、脑卒中组、肾功能衰竭组均P>0.05，提示无明显发表偏倚。

3 讨 论

本研究Meta分析结果显示，对实施On-Pump CABG与Off-Pump CABG的平均年龄70岁以上老年患者总体而言，在1个月内的随访期内，试验组患者病死率及心肌梗死、脑卒中和肾功能衰竭的发生率明显均低于对照组。综合各项评价指标标明，Off-Pump CABG在平均年龄70岁以上的患者随访1个月内的疗效优于On-Pump CABG。

究其原因，主要为Off-Pump CABG避免了术中体外循环造成的肌体损伤，尤其是中枢神经系统的损伤，从而降低了脑卒中的发生率；同时也避免了因体外循环造成的肺水肿和全身炎症反应，从而进一步降低了病死率；另外，平均年龄70岁以上老年患者的身体基础条件一般较差，体外循环加重了患者的身体负担，也是影响疗效的重要因素，特别是短期的临床疗效[21-25]。

本研究Meta分析结果显示，相较于On-Pump CABG，Off-Pump CABG因在操作过程中血制品的使用量较少，从而避免了体外循环对于机体的损伤，70岁以上患者身体各方面功能均较年轻人差，过多的低温血制品对身体各大脏器损伤更大，延长其术后恢复期[26,27]。这也是Off-Pump CABG在平均年龄70岁以上的患者随访1个月内的疗效优于On-Pump CABG的最主要原因。

本研究中纳入的文献异质性较小，经过敏感性检验，所得到的结论稳定性较好，而且纳入文献也未发现发表偏倚的存在。从而保证了最终结论的可靠性。本研究中纳入文献的特点为：①纳入文献的研究设计统一；②纳入的文献均被SCI数据库收录，质量较高；③研究大多在欧洲开展，其评价标准及发表期刊的审稿标准一致性较高。

本研究Meta分析中纳入了13篇文献，包含了16 966例患者，样本量较大，结论的可信度高。本研究遵照了Cochrane手册的要求，设计科学合理，合并分析过程严谨，最终结论为On-Pump CABG与Off-Pump CABG两种术式在临床上的选择应用提供了强有力的循证医学证据。但本次研究同样也存在不足：①由于纳入文献的评价标准不够一致，本次Meta分析提取的评价标准只有病死率及心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭发生率这4项，没有进行两种术式其他方面的指标比较，从而判断两种术式的优劣与否具有一定局限性；②因为国内外关于70岁以上患者开展两种术式的研究较少，仅纳入了13篇文献，而且包含的研究仅一项发生在亚洲，其他多分布在欧美地区，最终结论的普遍适用性值得商榷；③尽管未发现有发表偏倚，但可能仍有无法排除的潜在发表偏倚存在。

总之，本次Meta分析所得到的结论是客观可信的，可为临床上对于两种术式选择提供参考依据。