胫骨高位截骨术或膝关节单髁置换术治疗膝关节骨性关节炎围手术期患者隐性失血情况等比较

宋文联 单正宜 徐奎帅 付海涛 李淳朴 孙申杰 于腾波 陈进利

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 骨科医疗中心； 2 病理科)

胫骨高位截骨术(HTO)和单髁置换术(UKA)是单间室膝关节骨性关节炎有效的手术治疗方式，相较于全膝关节置换，HTO和UKA能够在最大程度上保留膝关节的自然运动方式和关节自身的本体感觉，同时能够延缓关节炎进程，缓解关节炎症状。

隐性失血是指围术期除去术中出血量、术后引流量等显性失血量之外，机体内丢失的无法直接计量的失血部分。隐性失血作为围术期失血量的重要组成部分，越来越受到重视，目前临床上对隐性失血的研究主要集中在膝、髋关节置换以及骨折等手术[1-3]，HTO和UKA由于手术相对微创，术中失血较少，其隐性失血常被忽视。过多的隐性失血不但会引起贫血、感染等症状，还会影响伤口愈合，延长康复时间，甚至会诱发中老年人群潜在的心脏病变，或加重原有疾病[4],因此对其围术期隐性失血的情况进行研究很有必要。本研究旨在分析比较胫骨高位截骨术(HTO)和膝关节单髁置换术(UKA)治疗膝关节骨性关节炎围术期患者隐性失血情况，对临床上两种手术方式的选择提供参考。

1 对象与方法

回顾性分析2019年1月—2020年8月青岛大学附属医院收治的内侧间室膝关节骨关节炎患者157例，按照手术方式的不同分为HTO组68例和UKA组89例。纳入标准：①符合膝关节内侧间室骨关节炎，首次行单侧HTO或UKA手术治疗者；②外侧间室及周围韧带结构完整者；③膝关节屈曲挛缩<15°且内翻畸形<15°者；④无血栓病史、出血性疾病及凝血功能障碍者；⑤临床资料完整者。排除标准：①患有非退行性病变性关节炎，如创伤性关节炎、类风湿性关节炎等者；②合并心、肝、肾功能异常及严重骨质疏松者；③有术前出血史及长期抗凝药服用史者；④慢性出血性疾病及血液系统疾病者；⑤恶性肿瘤者。

所有患者均于术前及术后1～2天行血常规检查，记录血细胞比容；记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量，术前及术后3、6、12个月的膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(WOMAC)；记录两组患者术后1年内并发症发生情况。应用Gross方程[5]计算围术期总失血量，并进一步计算患者隐性以及显性失血量。计算方法如下：红细胞丢失量=术前血容量(PVB)×(术前血细胞比容-术后血细胞比容)，PVB通过NADLER等[6]方法计算。总失血量=红细胞丢失量/术前血细胞比容。显性失血量=术中失血量+术后引流量；隐性失血=总失血量-显性失血量。

2 结 果

2.1

两组患者年龄、性别、侧别、BIM等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2

HTO组患者术中出血量、术后引流量、手术时间显著高于或长于UKA组(t=1.879～4.120，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中出血量、术后引流量及手术时间比较

2.3

HTO组患者总失血量、隐性失血量均显著高于UKA组(t=8.582、9.795，P<0.05)，两组隐性失血占比无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者总失血量、隐性失血量情况比较

2.4

两组患者术后1年内均未发生感染、深静脉血栓等并发症。HTO组患者发生合页骨折1例，给予患肢制动后合页愈合，无感觉活动异常。UKA组患者发生垫片脱位1例，给予更换垫片后膝关节功能恢复良好。

2.5

重复测量设计的方差分析结果显示，组别对VAS、HSS、WOMAC均无明显影响(P>0.05)，而时间、时间与组别(交互作用)对VAS、HSS、WOMAC均具有明显的影响(F时间=435.52～2 942.11，F时间*组别=3.232～7.642，P<0.05)。单独效应结果显示，与术前相比，两组患者术后3、6、12个月VAS以及WOMAC均低于术前，HSS均高于术前(F=17.25～41.26，P<0.05)；术前、术后3、6、12个月，两组患者VAS、HSS、WOMAC相比均无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后3、6、12个月VAS、HSS、WOMAC比较

3 讨 论

3.1

长期以来，临床上评价膝关节围术期失血量的指标主要是术中失血量及术后引流量，对围术期的隐性失血不太关注，尤其对于HTO和UKA这类术中出血量较少的手术，隐性失血更是容易被忽视。本研究表明，HTO组和UKA组患者围术期均存在较大比例的隐性失血，这与既往文献报道结果一致[7-8]。术后隐性失血量增多，会引起患者贫血、感染等不良事件的发生，影响伤口愈合，延长恢复时间[4]。因此，临床工作中必须重视围术期患者隐性失血的问题。

3.2

目前关于隐性失血的机制尚未明确，以往的研究认为可能与血液渗入组织间隙、缺血再灌注损伤及溶血有关。ERSKINE等[9]研究发现，TKA围术期隐性失血主要是血液渗入周围组织间隙及关节腔所致。另有分析认为术中髓腔中脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环会使毛细血管床异常开放，进而导致失血增多[4]。膝关节手术术中常规使用止血带止血，局部缺血造成的缺氧引起体内代谢中间物的聚集，松开止血带血液再灌注以后，这些中间产物立即与充足的氧自由基反应，将引起细胞多种组分的损伤，这也可能是造成隐性失血的重要原因[10-11]。

3.3

本研究结果显示，尽管两组患者隐性失血占比无显著差异，但HTO组患者总失血量及隐性失血量明显高于UKA组。HTO通过截骨改变力线，转移内侧间室压力进而缓解关节炎的症状。由于截骨破坏骨髓腔的完整性，致髓腔出血渗入周围组织间隙，不仅引起术中出血量及术后引流量增加，长期慢性渗出更会导致隐性失血量进一步增多，故理论上HTO术后总失血量及隐性失血量会更多，这与本研究所得结果相一致。另外，本研究结果还显示，HTO组患者手术时间长于UKA组，这可能与术中反复透视等操作有关。手术时间长一方面会增加手术创面暴露时间，使术中出血量增加，渗入周围组织间隙的血液随之增加[12-13]；另一方面止血带应用时间的延长也将加重缺血再灌注损伤，增加隐性失血量[14-15]。因此合理控制手术时间对减少隐性失血尤为重要。

年龄和术后抗凝药物的使用也是隐性失血增加的重要因素。膝关节退行性变多发于中老年人，研究表明老年患者更容易发生隐性失血，这可能与老年人心血管代偿、调节能力差有关[16]。当机体发生失血时，外周毛细血管无法进行有效扩张，使组织间隙内血液无法回流进入血液循环，从而导致隐性失血的增加。也有分析认为高龄患者纤溶系统活性降低，血液中凝血物质增多，术中出血凝固于周围组织间隙，增加隐性失血量[4, 17]。本研究为预防下肢静脉血栓形成，所有患者术后均使用低分子肝素抗凝治疗，但抗凝的同时无疑增加了出血的风险。有研究表明，低分子肝素的使用会显著增加围术期隐性失血量[18]。因此术后使用抗凝药物的同时，需密切关注隐性失血情况，检测血液指标的变化。

3.4

HTO和UKA均是治疗膝关节骨性关节炎的有效手术方式，尤其是治疗单间室骨性关节炎，两者都能在最大程度上保留膝关节本身的结构，保持本体的感知觉及活动度，是保膝治疗的重要手术方式。胫骨高位截骨术通过关节外截骨，转移下肢力线，重新分配膝关节内外侧间室的负重，达到延缓关节炎进展、缓解疼痛的目的[19-20]。而单髁置换是将磨损间室置换为人工假体，从而恢复膝关节功能[21]。尽管两者的治疗理念不同，但均能获得较好的临床疗效。本研究结果显示，UKA组患者术后总失血量及隐性失血量均少于HTO组，而两组患者术后并发症及术后3、6、12个月的VAS、HSS、WOMAC均无明显差异，这提示两组均能获得较好的近期临床疗效，也与国内相关研究结果一致[22]，但两种术式长期疗效有待进一步研究。因此，临床中选择手术方式时，在考虑临床疗效的同时，还需综合考虑患者年龄、对失血的耐受程度等个体化因素。

3.5

①本研究纳入样本量较少，有待后期纳入更多样本进一步分析验证；②术后多次换药纱布渗出血量忽略不计，可能对隐性失血量有所影响，之后可用称量等方式进一步精确这部分失血量，将误差降到最低；③由于患者个体差异，术后康复措施并不完全相同，这可能造成失血量的差异，后期可综合考虑个体化差异更精确评估患者失血情况；④术中及术后补液量的差异也可能引起失血量差异；⑤本研究所有样本均来自我院，属于单中心研究，具有局限性。

综上所述， HTO组及UKA组患者围术期中均存在较大比例的隐性失血，在临床工作中，必须重视隐性失血的存在，合理控制手术时间，关注高龄患者，术后及时评估分析并作出相应处理。UKA在控制失血量方面具备更大优势，但两种术式早期疗效无明显差异，临床上应综合评估患者情况，遵循个体化原则选择手术方式。