甲状腺全切除术不同手术入路显露甲状腺上动脉对甲状旁腺功能的影响

王睿 陈亚琳 郝丽 张林 万秀明

(1 青岛市中心医院甲状腺外科，山东 青岛 266042; 2 青岛大学附属医院耳鼻咽喉科)

甲状腺上动脉是甲状腺手术时的重要解剖标志[1]，其不仅仅与喉上神经解剖关系密切[2]，而且约55%的上位甲状旁腺的血供来自甲状腺上动脉后支[3]。因此，清晰且充分地显露甲状腺上极血管，不仅可在手术中减少喉上神经外支损伤[4]，而且可以利于单支结扎甲状腺上动脉腺体支及其二三级分支[5]。与传统手术经环甲间隙显露甲状腺上极相比，经颈带状肌间入路更能充分显露甲状腺上极，可提高喉上神经外支显露率，并减少其损伤[4]。但经环甲间隙和经带状肌间两种不同入路显露甲状腺上动脉对甲状旁腺功能影响的研究尚不明确。此外临床中行甲状腺双叶全切除术并双侧中央区淋巴结清扫术后易发生甲状旁腺功能减退[6-8]。本研究旨在对比经环甲间隙和经带状肌间两种不同手术入路行甲状腺双叶切除术并双侧中央区淋巴结清扫术后对患者甲状旁腺功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1

2018年1月—2019年6月于青岛市中心医院甲状腺外科行甲状腺双叶全切除术并双侧中央区淋巴结清扫术且随访6个月资料完整的甲状腺乳头状癌患者126例。排除标准：甲状腺再次手术者、甲状旁腺功能亢进者、术前已发生甲状旁腺功能减退者。按照手术方法不同分为经环甲间隙入路(环甲肌组)63例和经带状肌间隙入路(带状肌组)63例。

分析两组患者术中甲状腺上动脉清晰显露率，甲状旁腺分类、数量及原位保留数量，甲状旁腺自体移植率，术后第1天甲状旁腺素浓度、暂时性甲状旁腺功能减退发生率、声音嘶哑发生率及音调改变发生率，术后6个月永久性甲状旁腺功能减退率。术后第1天患者血清中甲状旁腺素浓度低于6 ng/L定义为暂时性甲状旁腺功能减退。

1.2

2 结 果

2.1

环甲肌组患者男22例，女41例，年龄(42.84±15.30)岁，超声检查显示甲状腺长径为(4.98±0.89)cm，肿瘤直径为(1.85±0.90)cm，术前血清中甲状旁腺激素水平为(45.49±11.34)ng/L。带状肌组患者男20例，女43例，年龄为(41.84±13.60)岁，超声检查显示甲状腺长径为(5.21±0.93)cm，肿瘤直径为(1.90±0.85)cm，术前血清中甲状旁腺激素水平为(44.56±12.90)ng/L。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2

两组患者均没有甲状旁腺误切情况。两组患者甲状腺上动脉清晰显露率比较差异有显著性(χ2=13.02，P<0.05)；两组患者甲状旁腺分类、甲状旁腺数量、甲状旁腺原位保留数量、上位甲状旁腺原位保留数量、甲状旁腺自体移植率比较差异均无显著意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较(n=63)

2.3

环甲肌组、带状肌组患者术前与术后第1天甲状旁腺素浓度差值分别为(30.55±18.22)、(19.72±17.31)ng/L，两组比较差异有显著性(t=3.42，P<0.01)。术后第1天环甲肌组患者暂时性甲状旁腺功能减退率为50.79%，音调低沉发生率为19.05%，声音嘶哑发生率为3.17%，带状肌组患者术后第1天暂时性甲状旁腺功能减退率为22.22%,音调低沉发生率为4.76%，声音嘶哑发生率为4.76%，两组患者暂时性甲状旁腺功能减退率、音调低沉发生率比较差异均具有显著性(χ2=11.09、6.13，P<0.01),声音嘶哑发生率比较差异无显著性(P>0.05)。术后6个月，环甲肌组、带状肌组患者永久性甲状旁腺功能减退发生率分别为3.17%、1.59%，两组患者比较差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，约占甲状腺癌总发病率的80%以上[9]，甲状旁腺功能减退是甲状腺癌术后常见的并发症[6]，可使神经肌肉的应激性增高，导致患者出现口周及手足麻木感，严重者可出现四肢肌肉抽搐，甚至喉痉挛及室颤[10-11]。规范的手术方式可有效降低术后甲状旁腺功能减退发生率[12]。甲状腺双侧腺叶切除并双侧中央区淋巴结清扫术是术后甲状旁腺功能减退的高危因素[13-14]。甲状腺经带状肌间入路显露甲状腺上极，较以往的经典术式能更好地显露甲状腺上极术野，尤其当甲状腺腺体肥大、肿瘤位于上极时，能轻松做到直视下显露甲状腺上极及喉上神经外侧支，从而更加安全地完成手术[4]。

研究显示，约85%甲状腺上动脉在甲状腺上极附近分出甲状腺上动脉前支、后支，前支继而分出甲状腺前外侧支及甲状腺前中间支，甲状腺上动脉后支分出甲状旁腺动脉并分布到上位甲状旁腺[15-17]。精细化被膜内操作及保留甲状腺上动脉后支均是原位保留上位甲状旁腺功能的重要手术技巧[5,12,17]。本研究结果显示，环甲肌组甲状腺上动脉的清晰显露率为81.75%，带状肌组为96.03%，两组差异有显著性，提示带状肌间入路比环甲间隙入路能更清楚显示甲状腺上动脉各腺体分支，利于保证上位甲状旁腺的血液供应。

甲状旁腺的保护方式有原位保留和自体移植术[17-21]。甲状旁腺血供受损是原位保留甲状旁腺继发坏死的重要原因[3,17,22-24]。本研究根据SU等[25]的甲状旁腺处理方法对所有甲状旁腺进行分类处理，当上位甲状旁腺为A1型/B1型、下位甲状旁腺为B2型/B3型时实施甲状旁腺原位保留术；当甲状旁腺为A2型/A3型、下位甲状旁腺为A1型/B1型时行甲状旁腺自体移植术。本研究术中显示两组患者的甲状旁腺的数量、分类及原位保留量及自体移植率均无显著统计学意义，因此采用环甲间隙或带状肌间手术入路行甲状腺全切除术，不影响患者术中甲状旁腺自体移植率及原位保留率。

据报道术后1周自体移植甲状旁腺功能恢复率为47.6%[26-27]，且甲状腺全切术后第1天甲状旁腺素水平可预测永久性甲状旁腺功能减退的情况[28]。因此本研究以术后第1天血清中甲状旁腺素浓度评估术后原位保留甲状旁腺的血液供应保留情况。带状肌组患者术后第1天甲状旁腺浓度减少量、甲状旁腺功能减退发生率均显著低于环甲肌组。本研究中环甲肌组甲状旁腺自体移植率为80.95%，带状肌组甲状旁腺自体移植率为76.17%，且所有患者术后均及时补充钙剂及阿法骨化醇软胶囊，术后6个月仅3例患者发生永久性甲状旁腺功能减退，其中环甲肌组2例，带状肌组1例，两组永久性甲状旁腺功能减退发生率比较差异无显著性。加大样本量是否会对结果有影响，尚需进一步研究。

本研究结果显示，术后第1天带状肌组患者音调改变发生率显著低于环甲肌组，提示经带状肌入路利于保护喉上神经外支，与先前研究报道结果一致[4,29-30]。环甲肌组有2例发生声音嘶哑，带状肌组有3例发生声音嘶哑，均为肿瘤侵犯喉返神经所致，提示经带状肌间入路手术应该不会增加喉返神经损伤率。

以往研究显示，经带状肌间入路可更加清晰地显露喉上神经，从而减少患者术后音调低沉的发生率[29-30]。本研究通过比较环甲肌组与带状肌组术中甲状腺上动脉清晰显露率、甲状旁腺原位保留率及自体移植率、术后第1天甲状旁腺素浓度变化及术后并发症，结果显示经带状肌间入路可显著降低术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率。分析原因可能是经颈带状肌入路可更清晰地显露甲状腺上动脉的腺体支(前支、侧支、后支)，有助于保留甲状腺上动脉后支和甲状旁腺动脉，减少术后甲状旁腺素水平的变化，降低暂时性甲状旁腺功能减退发生率。

综上所述,与经环甲间隙入路相比，经带状肌间入路甲状腺全切除术可有效保护患者喉上神经，减少对甲状旁腺动脉的损伤，利于甲状旁腺的原位保留，降低暂时性甲状旁腺功能减退发生率，减轻了手术对甲状旁腺功能的影响。但本研究存在样本量少，随访时间短等问题，后续应加大样本量和延长随访时间，为甲状腺癌患者的手术治疗提供更可靠的参考依据。