高龄股骨颈骨折患者行全髋或半髋关节置换术效果比较

张聿达 祝相如 王向宇 朱睿智 王昌耀

(1 青岛大学医学部临床医学系，山东 青岛 266003； 2 青岛大学附属医院关节外科)

目前世界范围内随着老年人口数量的增多，老年人股骨颈骨折发病率也逐年增高[1-2]，特别是高龄老人，由于常伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，且具有不同程度骨质疏松，一旦发生骨折，病死率较低龄人群明显增高。传统骨折治疗方式对股骨颈骨折的高龄患者效果欠佳。另外采用内固定方法手术治疗后，患者往往需要长时间卧床静养，极易导致静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症，因此临床目前比较倾向于采用康复快、锻炼早的关节置换手术进行治疗[3-4]。目前临床上的髋部关节置换手术主要有全髋关节置换术(THA)及人工半髋关节置换术(HHA)。哪种术式更适合高龄股骨颈骨折患者，目前还没有达成共识。本研究通过观察HHA与THA对于高龄股骨颈骨折患者的中期疗效，为临床术式的选择提供数据参考。

1 对象与方法

回顾性分析2013年1月—2015年12月在我院接受治疗的高龄股骨颈骨折162例患者的临床资料。纳入标准：①患者年龄>75岁者；②行单侧关节置换术，手术方式均采用改良Hardinger前外侧入路者；③Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨颈骨折者；④新鲜骨折，骨折时间<3周者；⑤术后定期门诊随访，随访时间至少5年者。排除标准：①病理性骨折者；②伴严重内科疾病或神经系统疾病者；③既往有髋关节手术史者；④既往卧床或无法正常活动者；⑤陈旧性股骨颈骨折的患者。将所有患者按手术方式不同分为HHA组和THA组，HHA组患者应用双极人工股骨头，THA组患者应用髋臼假体和聚乙烯内衬+陶瓷股骨头假体。

收集2组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间)，术后1个月疼痛视觉模拟(VAS)评分，术后1、5年的髋关节功能(Harris)评分，随访术后5年内并发症(感染、疼痛、假体松动或脱位、假体周围骨折)发生情况。对两组上述指标进行比较。

2 结 果

2.1

HHA 组患者85例，男45例，女40例；平均年龄(81.2±2.9)岁；平均BMI(23.15±2.93)kg/m2；合并有糖尿病者8例，高血压者11例，冠心病者3例。THA组患者77例，男40例，女37例；平均年龄(80.3±3.0)岁；平均BMI(23.31±4.15)kg/m2；合并糖尿病6例，高血压10例，冠心病2例。两组患者上述一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)。

2.2

HHA组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量与THA组比较，差异有显著性(t=2.267～12.323，P<0.05)；两组患者住院时间比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者术后VAS评分及Harris评分比较

HHA组患者术前VAS评分为3.42±1.57，术后1个月VAS评分为1.93±0.78，手术前后VAS评分差值为1.48±0.82，THA组患者术前VAS评分为3.56±1.23，术后1个月VAS评分为1.58±0.64，患者手术前后VAS评分差值为1.98±0.64，HHA组患者手术前后VAS评分比较差异无显著意义(P>0.05)，THA组患者术后较术前VAS评分明显降低(t=3.248，P<0.05)，两组患者手术前后VAS评分差值比较差异有显著意义(t=2.715，P<0.05)。

重复测量设计方差分析结果显示，时间、组别及时间与组别(交互)作用对两组患者的Harris评分均具有显著影响(F组别=4.558，F时间=1 915.380，F时间*组别=4.379，P<0.05)；单独效应结果显示，与术前相比，两组患者术后第1、5年Harris评分均明显升高(F=8.357、8.134,P<0.05)；与HHA组患者相比，THA组患者术后第5年Harris评分明显升高(F=6.207，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后第1、5年Harris评分比较

2.4

随访期间，HHA组患者髋关节疼痛7例，髋臼磨损5例，并发症发生率为14.11%；THA组患者发生假体脱位2例，假体松动1例，并发症发生率为3.89%；HHA组患者术后并发症发生率明显高于THA组患者(χ2=5.020，P<0.05)。

3 讨 论

随着老年人群人均寿命的提高，髋部骨折的发病率逐年增高[1-5]。随着人工关节置换假体设计和手术技术的提高，关节置换日益成为股骨颈骨折的首选治疗方式。但是目前关于高龄患者采取何种关节置换方式并没有达成共识，有研究者认为对于年龄在75岁以上的高龄患者，THA术后可以改善患者的髋关节功能，而不会增加病死率和总体并发症发生率[6-8]。然而也有学者指出，在平均年龄大于75岁的患者中，HHA组患者的假体存活率较好，术后前期并发症少，病人恢复快[9]。由于75岁以上老年人身体素质较差、生活质量要求较低，是否有必要选择全髋关节置换术目前意见尚未一致[10]。

本研究结果显示，HHA组患者手术时间明显短于THA组患者，术中出血量和术后引流量也明显少于THA组患者，原因为HHA组患者术中不需要处理髋臼，手术切口通常比THA组患者要小[11-12]。高龄老年人多同时伴有基础性疾病，本身的身体机能较差，相对来说手术的耐受能力差，因此手术时间缩短、术中出血量减少等因素，降低了手术风险，对于高龄老人来说无疑是有益的[13]。车晓凌[14]研究显示THA、HHA组患者住院时间无明显差异，但黄新开[15]研究显示THA组患者住院时间明显短于HHA组患者。本研究结果显示两组患者住院时间也无明显差异，分析原因可能是THA组患者所使用的人工髋臼和股骨头可有效避免骨性髋臼与假体不匹配的弊端，患者术后早期即可下地活动，因此住院时间并无差异。

本研究结果显示，HHA组患者手术前后VAS评分无明显差异，THA组患者术后较术前VAS评分明显降低，两组患者手术前后VAS评分差值比较差异有显著性。分析原因可能为HHA组患者不需要处理髋臼，术中组织剥离较少，且保留了关节囊，从而缩短了术后恢复期髋臼前缘股直肌修复需要的时间。此外THA组患者骨水泥假体冷却后即刻硬化，与髓腔贴合紧密，患者术后不久即可下地行走，日常活动也无受限[16]。本研究结果还显示，与术前相比，两组患者术后第1、5年Harris评分均明显升高；与HHA组患者相比，THA组患者术后第5年Harris评分明显升高。术后随访期间HHA组患者术后并发症明显高于THA组患者，提示接受THA治疗的患者术后效果更满意，髋关节功能改善更好、疼痛更轻，再手术风险也降低。在随访期间HHA组患者发生髋关节疼痛7例，询问患者病史并结合查体发现HHA组患者有7例患者出现手术部位疼痛或行动不适感，且疼痛或行动不适感逐年加重，X线检查显示，均有髋臼磨损、股骨头周围软骨间隙狭窄、假体凹陷倾向等现象，其中2例患者于术后第3年改用THA手术进行了翻修手术。

有研究显示THA术中出血量多、手术耗时长，对于高龄患者的心肺功能要求高，从而增加手术风险[16-17]。但本研究两组患者术前均将心肺功能调整至正常水平，两组患者术后均未发生心肺并发症，未发现手术时间的延长对病人机体功能情况有太大影响。国外也有研究表明接受THA的患者5年后死亡的风险降低，且THA不是术后主要并发症的独立危险因素[18]。此外，高龄老人本身患有骨质疏松，HHA术中对股骨扩骨髓程度大，打入骨水泥股骨柄时骨水泥副作用成分更易被机体吸收，这反而增加了手术风险[19-20]。

本研究也存在一定不足：①入组偏倚：可能存在患者基础条件差，无法耐受THA手术，从而入组HHA；②样本量较少；③两组患者并非由同一组医师进行的手术，可能存在研究者偏倚。

综上所述，THA术后患者髋关节活动好，并发症少，长期随访过程中髋关节功能评分优势明显，适于高龄股骨颈骨折患者的临床治疗。