血清中纤维蛋白原及相关产物联合检测对骨科术后患者下肢深静脉血栓形成的预测价值

刘礼青 张春来 秦榛

(山东中医药大学附属医院检验科，山东 济南 250011)

深静脉血栓是一类由多种因素导致静脉内的血液异常凝固，使血液回流受阻而引发多种症状的疾病。此类病以下肢深静脉血栓形成(DVT)较为常见[1]，栓子一旦脱落极易造成肺栓塞、急性心梗等，危及患者生命，是除了缺血性心脏病和卒中之外位列第3位的血管类疾病[2]。术后长期静卧是深静脉血栓形成的因素之一，大部分患者静脉血栓形成的早期症状不明显。研究显示，DVT与机体凝血、抗凝系统失衡关系密切[3]，因此随时检测血液中凝血指标，研究其变化规律，可有效辅助DVT诊断[4]。本研究通过探讨骨科手术后患者血清中纤蛋白原(FIB)、可溶性纤维蛋白单体(FM)以及D-二聚体(DDi)的变化，探讨各项指标与DVT间的相关性，为术后DVT的预防提供一定的数据参考。

1 材料与方法

回顾性分析我院2019年6—12月关节骨科97例患者的临床资料，术后第7天患者均进行了静脉彩超检查，以深静脉血栓形成的阳性报告作为DVT的确诊依据[5-6]，根据患者是否有血栓形成将患者分为血栓组(A组)和非血栓组(B组)。患者的纳入标准：①股骨头坏死需手术治疗者；②膝关节炎需手术治疗者；③术后行患肢常规功能锻炼者；④术前未使用抗凝药物者。排除标准：①既往DVT患者；②术前凝血功能异常或使用抗凝药物患者；③入院后术前双下肢深静脉彩超检查提示有DVT者；④患恶性肿瘤者或长期慢性病如高血压、糖尿病等者。

2 结 果

2.1

A组患者22例，男10例，女12例；年龄31～68岁，平均(53.1±17.4)岁。B组患者75例，男39例，女36例；年龄29～65岁，平均(54.2±16.4)。两组患者年龄、性别比较无显著差异(P>0.05)。A组患者中行股骨头手术14例，其中股骨盂唇修复术6例，钻孔减压术4例，截骨术2例，股骨头表面置换术1例，人工股骨头置换术1例；行膝关节手术8例，其中微创关节镜清理术5例，截骨畸形矫正术1例，单髁表面置换术1例，全膝关节表面置换术1例。B组患者中行股骨头手术42例，其中股骨盂唇修复术19例，钻孔减压术8例，截骨术9例，股骨头表面置换术4例，人工股骨头置换术2例；行膝关节手术33例，其中微创关节镜清理术15例，截骨畸形矫正术11例，单髁表面置换术5例，全膝关节表面置换术2例。

2.2

重复测量设计方差分析结果显示，时间、组别、时间与组别(交互作用)对血清中FM、DDi水平具有明显影响(F时间=169.15、238.83，F组别=91.14、169.13，F时间*组别=28.12、140.88，P<0.05)。时间、组别对血清中FIB水平具有明显影响(F=37.04、16.33，P<0.05)。A组患者术后第1、3天血清中FIB水平显著高于B组(F=8.38、5.56，P<0.05)；A组患者术后第1、3、7天血清中FM水平显著高于B组(F=42.69～10.62，P<0.05)；A组患者术后第3、7天血清中DDi水平显著高于B组(F=49.23、407.24，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血清中FIB、FM及DDi水平比较

2.3

研究结果显示，术后第1天血清中FM水平对患者DVT的诊断价值最高，AUC为0.79，诊断灵敏度为0.64，诊断特异度为0.95；术后第3天血清当中DDi水平对患者DVT的诊断价值最高，AUC为0.86，诊断灵敏度为0.73，诊断特异度为0.85；术后第7天血清中DDi水平对患者DVT诊断的价值最高，AUC为1.00，诊断灵敏度为1.00，诊断特异度为0.99；三项指标联合检测在术后第7天对患者的DVT的诊断价值最高，AUC为1.00,诊断灵敏度为0.99，诊断特异度为0.99。见表2。

表2 血清中FIB、FM、DDi水平单独与联合检测对DVT诊断价值比较

3 讨 论

DVT的形成会影响术后患者的康复，甚至导致患者死亡[7]。患者由于手术易造成血管内皮损伤，释放多种凝血、炎症因子，导致血液凝集和抗凝系统失衡；且患者术后因活动不便或长期卧床，致血液流动缓慢而淤积，逐渐黏稠而处于高凝状态，极易形成DVT。患者在卧床期间行静脉彩超或造影检查亦有诸多不便，且影像学检查多是血栓形成后的确诊方法，不能提前预测血栓的形成。李树灏等[8]研究表明，骨科大手术后长期卧床是发生DVT的重要危险因素。因此需要一种简单而有效的检查方法能够提前预测患者体内是否有血栓形成，以便对患者及时采取预防措施，而与血栓形成相关的凝血指标无疑是最佳选择。FIB由肝脏合成，是血液中浓度水平较高的凝血因子，也是一种急性应激蛋白，机体受伤时其在血液中的含量急剧升高，参与生理性止血。FIB的大量释放会增加血液黏稠度，激活凝血因子，从而使血液处于高凝状态，是血栓形成的危险因素之一[9]。吴玉员等[6]认为血清中FIB水平还是诊断DVT的重要指标。ZALEWSKI等[10]研究证实外科术后患者血清FIB含量明显升高，机体极易呈现高凝状态。但其在诊断早期术后DVT的灵敏度和特异度均较低。本研究结果显示，A组患者血清中FIB水平在术后第1天最高，术后第3天降低，与B组比较差异有显著性。根据ROC曲线结果综合分析，血清中FIB单独检测对术后患者DVT的诊断价值小于FM和DDi。血清中FIB在凝血酶的作用下生成FM，进一步形成纤维蛋白聚合物，再在纤溶酶作用下降解为DDi及其他产物。因此在血栓形成过程中FM先于DDi生成[11]。由此可见FM是反映凝血酶活性的标志物[12]，其水平的升高提示瀑布凝血反应被激活，血液处于高凝状态，血栓即将形成，被称为血栓前的标志物[13-14]。本研究显示A组患者在术后第1天其血清中FM浓度显著升高，其后第3、7天水平虽逐步下降，但仍高于正常范围上限，而B组到第7天已接近正常水平，说明FM在血栓形成病人的血液中水平较高，且随着时间延长呈逐步下降趋势。本研究结果显示，术后第1天血清中FM水平对患者DVT的诊断价值最高，表明FM在术后早期对DVT的预测价值较高。而血清中DDi常被视为血栓后标志物，其水平升高表示血液高凝状态和纤溶亢进[15]，它反映了血凝块降解的增强，是血栓溶解的重要指标[16]。何娜等[17]研究显示，髋关节置换术后患者血清中DDi水平与健康人群相比明显升高。血清中DDi是排除诊断DVT的常规辅助凝血指标，其对DVT诊断的价值已被写入多个临床指南和专家共识[18]。血清中DDi在正常范围内可以基本排除DVT，但高于正常范围的结果意义不大[19]，且在其他疾病中(如恶性肿瘤、DIC、心脑血管病、严重外伤)血清DDi水平也升高，因此诊断特异度较差。研究显示使用低分子肝素进行抗凝可抑制凝血过程的某些环节，阻止血栓的形成和发展，但不能溶解已经形成的血栓[20]。本研究结果显示，血清中DDi水平在术后第1天略高于B组，但无显著性，此时诊断灵敏度和特异度均较低。而此时患者血清中FM却显著升高，这与“在血栓形成过程中FM先于DDi生成”的研究结果一致[11]。随时间延长，形成的血栓已能通过影像学方法确诊，此时血清中DDi虽升高明显，已无临床意义，因此更能体现FM预测血栓形成的价值。

综上所述，血清中FM单独检测在术后第1天对DVT的预测效果优于FIB和DDi，诊断的灵敏度和特异度较高，三项指标联合评估可以提高对DVT的预测性能。因此动态检测术后三项指标水平变化，尤其术后第1天FM升高程度，对日后诊断患者是否发生DVT有较大价值，以便临床医生及早采取措施，降低患者术后DVT的发生率。