基于玄府新视角论治损美性疾病

魏昳帆，廖一羲，江 玉

1.西南医科大学中西医结合学院（泸州646000）；2.西南医科大学附属中医医院中医科（泸州 646000）

随着物质生活水平的提高，人们美的观念也在改变，传统中医药凭借其安全、有效被越来越多损美性疾病患者所选择，用中医中药论治损美性疾病如痤疮、黄褐斑、脱发等也成为了目前的一个研究热点。然而，目前的研究仍存在着疗效不确切的缺点。笔者查阅文献发现玄府郁闭与损美性疾病的发生有着密切的关系，因此，本文兹就开玄之法对损美性疾病的治疗展开论述，以期为损美性疾病的治疗提供新思路。

1 玄府概述

玄府一词首见于《黄帝内经》［1］：“所谓玄府者，汗空也。”其后，刘完素［2］在《素问玄机原病式》一书中拓展了玄府的内涵，并建立了玄府学说，认为无物不有玄府，玄府是遍布机体各处的气机升降出入的门户。清代周学海［3］明确指出“细络”即玄府，说明玄府可能为中医学经络系统中细小的孙络进一步分化而形成的一种细络系统，是玄府涵义另一重大发展。目前认为玄府分为狭义及广义，狭义即有四种认识：强调在气的运行中的作用，认为玄府为气门、鬼门；强调在汗液代谢中的作用，认为玄府为汗孔；强调在气津运行中的作用，认为玄府为腠理；强调在血液运行中的作用，认为玄府为细络。广义之玄府认为凡可流通气液和灌注血气之空隙均为玄府，是中医学对机体生理功能的全部论述的概括［4］。目前公认的玄府具有分布广泛、结构微细、贵开忌阖的三大特性［5］，这些特性决定了玄府闭塞、开阖失司的基本病机和开通玄府的治疗大法［6］。

2 损美性疾病病因病机

损美性疾病的范围较为宽泛，凡损害人体形体容貌的疾病统称损美性疾病[7]。《外科正宗》中将损美性疾病分为：面部损美性疾病、毛发损美性疾病、四肢躯干损美性疾病、其他损美性疾病。其中面部损美性疾病包括酒糟鼻、雀斑、白屑风、唇风、鹅口疮等；毛发损美性疾病包括油风、白秃疮等；四肢躯干损美性疾病包括鹅掌风、甲疽、手足皲裂等；其他损美性疾病包括紫白癜风、顽癣等。由此可见损美性疾病不仅仅是现代医学的皮肤病［8］。

历代医家对损美性疾病的治疗也进行了不懈的探索，其中将损美性疾病的病因其分为：外因、内因、不内外因。此三因所致疾病各有特点，内因所致“疮多坚硬，根深蒂固，二便不调，饮食少进，外软内坚，平陷无脓，表实里虚，毒多难出”；外因所致“寒热交作，筋骨疼痛，步履艰辛，湿痰流毒以及诸风瘫痪，口眼歪斜，半身不遂，风湿、风温、天行时毒等症”。不内外因所致“其病多生于膜外肉里肌肤之间，似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属”。外因以风邪为主，尤以风邪夹热、夹湿、夹寒为多；内因以素体亏虚为主，尤以肾水不足，素体内热为多；不内外因致病较多，但先天性原因所致的损美性疾病如唇裂、残疾等等多无从改变［8］，因此本文暂不予以论述。从致病机理上看，无论是六淫之外邪，还是自体气血阴阳之虚衰，亦或是不良饮食起居所致的损美性疾病，皆可归因于气血，气血虚弱或气血瘀滞不通产生痰湿等病理产物，或素体内热，血热上扰［9］，均可导致气血不能荣养肌体，进而导致了损美性疾病的发生。

2.1 玄府生理与损美性疾病

《素问玄机原病式》：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也……乃气升降出入运行之道路门户也”。玄府作为气机升降出入的门户，是维持气液运行通畅的基础，玄府作为是广泛分布于人体全身的微观孔窍，可以输送气、血、精、津、液、神等六种精微物质至全身，玄府郁闭则往往气郁为先，继而形成如瘀血、痰、湿之郁[10]，血瘀、痰浊、湿困往往会引起肌肤甲错、色斑沉着、肤色暗沉；郁久化火，又生痤疮；总之六郁皆可导致损美性疾病的产生。因此只有玄府通畅，气机转换舒利，血脉因之和利，五脏安和，有所营养，人体之外在形体才可优美强健、面容熠熠生辉、毛发润泽有华，损美性疾病不生。

2.2 玄府郁闭病机导致损美性疾病

刘完素最早提出玄府郁闭为疾病发生之机理，也最早明确指出了玄府闭塞与损美性疾病发生的密切联系。《素问玄机病原式》：“人之眼、目、耳、鼻、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气沸郁，玄府闭密，而气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落等均为常见的损美性疾病。五脏之气皆可外荣，气血的盛衰通过面色显示出来，人的容貌变化也受精气、气血的盈亏而有荣枯之不同，津液的濡养会使皮肤柔润而有光泽，神机得用而气韵灵动，毒邪排泄及时则不生疮疡、痈疽。玄府还是气血津液精神等精微物质升降出入的场所。因此玄府密闭则气行不畅、血运有碍、精失渗灌、神无所用、酿生内毒[11]，外应于人的容貌，相应的也会改变。五脏生理与人之外貌息息相关：心主血脉、其充在面；肺在体合皮，其充在毛；脾主统血，在体合肉，其华在唇；肝主藏血，其华在爪；肾主藏精，在体合骨，其华在发。五脏又合五体，五脏病色外泛，发为损美性疾病。“五脏元真通畅，人即安和”，由此可见，玄府密闭为损美性疾病发生的基本病因病机。

3 治疗开通玄府

玄府郁闭为损美性疾病之基本病机，治疗需以开通玄府为原则。开玄之法可分为外治、内治开玄。中药外用与内用功效不可简单等同，某些中药由于自身特性，无开玄之力，不能走窜旁通，药力只达肌表，无全身的调节作用。笔者参阅文献发现，开玄药在外治法中使用频繁，故外治损美性疾病，将开玄药同治疗药物配伍，以开玄药为先导，打开肌肤腠理运输精微物质的通道，将治疗药物输送至病所，以达到调节局部甚至全身的作用；不仅如此，某些开玄药中的风药，还有放大药效的作用。在内治中亦可如此，宣畅气机，疏散郁结，使开玄药携带治疗药物随气而行达到全身，见图1。

图1 损美性疾病病因病机

现代医家王明杰教授［12］将内治开玄之法分为：发散开玄、搜剔开玄、香窜开玄、温通开玄、通下开玄、涌吐开玄、理气开玄、活血开玄、利水开玄、豁痰开玄、补虚开玄、泄热开玄十二种，并提出与之相适应的开玄中药。笔者在查阅资料时发现，玄府学说、张从正之“汗、吐、下”攻邪三法与清代程国彭《医学心悟》之“汗、吐、下、和、温、清、消、补”一脉相承，王老研究玄府理论，逐本溯源，以刘完素《素问玄机病原式》为根本，勤求古训，融贯金元四大家及后世之理论，其玄府理论不脱刘完素、金元四大家与清代程国彭之轨。刘完素火热论的中心内容即是“阳气怫郁”，他认为玄府郁闭导致“阳气怫郁”，张从正在《儒门事亲》一书中也认可了上述说法，还以“气血郁滞”为着眼点，笔者认为这与玄府郁闭所致的病理特性本质上是一致的，因此张从正针对气血郁滞所提出的“汗、吐、下”三法即为开玄之法。清代程国彭《医学心悟》融会金元四大家之理论，提出“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法，其中“汗、吐、下”三法与张从正之攻邪三法不谋而合；因此此三法即开玄之法。玄府存在于人体的脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙之间，“消”法之义为消脏腑筋络肌肉之间之壅，在此处程国彭特别指出壅是指气血、积食、停痰、蓄水、痈脓、癥瘕等，而玄府郁闭会导致上述诸壅，因此“消”法为开玄之法；“清”法更是与开玄法之间有着更为直接的联系，《医学心悟·论清法》：“六淫之邪……皆不免于病热”、“有外感火，有内伤火”与刘完素“六气皆从火化”、“五志过极皆能化火”基本相同，既然“清法”病机与玄府郁闭所致“火热”相同，那么治法也必然相同，清法即是开玄之法；“温”法是指寒邪直中阴经、筋脉，法当温散，寒痰壅塞法当温开、冷食所伤法当温消、中寒暴痛法当热下，“温”法不仅在温之一字，更要注重通温，通阴经之寒邪闭塞、通筋络之闭塞、通痰食等，可谓温也是开玄之法；程氏提出，“补”法不可不辨开盍，正是开玄之义；而“和”法，可温、清、消、补、汗、吐、下和之，和法可糅其余七法，更是开玄之法。因此笔者认为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法也是开玄之法，临床可多多借鉴其遣方用药，令玄府之壅塞得开，损美性疾病不侵，减少人们由损美性疾病带来的困扰。

3.1 发散开玄法治疗痤疮

发散开玄药古称“风药”，包括部分辛香解表散寒药和祛风湿药，此类药物开玄疗效不等［13］，几乎均可用于损美性疾病的治疗，尤以麻黄、白芷为代表。麻黄既能宣透肌表，又能深入积痰凝血之中，《本经疏证》有言：“气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使津液流通，在表使骨节肌肉毛窍不闭。”具有强大的宣通全身上下内外表里之玄府之功能。而白芷性走窜，破“血闭”，可上行头目，抵达肠胃、四肢，“遍通肌肤毛窍，利泄邪气”，有治疗疮疡脓肿、面黑疵瘢、脱发、痿证、白癜风等损美性疾病的记载。如《御药院方》的七白膏、《清太医院配方》的洗面玉容丸。不仅如此，《神农本草经》谓白芷：“长肌肤，润泽，可做面脂。”

曾宪玉等［14］治疗反复七年的寒湿蕴结之痤疮，方用五积散去干姜，加泽泻、薏苡仁、龙骨、牡蛎、茵陈、连翘而成，其中麻黄、桂枝解表散寒，通在表之玄府，且麻黄性温，宣通力强，使寒湿之邪从玄府而走；川芎、当归养血活血，宣在里之玄府；陈皮、苍术、半夏、厚朴理气健脾，燥湿化痰，使痰湿得祛，除致郁之病理因素；茯苓、薏苡仁、泽泻利水渗湿，祛寒湿之弊；连翘散结消肿，散乳房结块儿；全方多用辛散药物，恐伤气耗津，龙骨、牡蛎功善收涩，使宣散而不伤正。纵观全方，一则开玄散邪，使寒湿得散，一则养血，顾护阴液，一则收敛固涩，在使气机和畅的同时，又顾护正气和阴液，从而达到王冰在《黄帝内经》注释中“解表已”的效果，是治疗寒湿蕴结之痤疮的重要方法之一。

3.2 补虚开玄法治疗脱发

补虚开玄是基于陈达夫先生的观点而衍生出的。陈达夫先生［15］认为寒邪闭塞目中玄府的麻黄汤证及肾虚所致的寒邪直中、闭塞目中少阴经络玄府的麻黄附子细辛汤证，均属于寒邪闭塞玄府，因此首先提出了寒气也为导致玄府闭塞的病因。同时创造性地提出“玄府衰竭自闭”的新病因，指出玄府也需足够的精血濡养，方可维持其正常的开通状态；一旦失去精血所养，玄府即会“衰竭自闭”，导致病变的发生。因此，前人所提出的“病无纯虚论”等学说，也与玄府因虚致闭的病理演变不谋而合，源此，在治疗上“补必兼通”［16］。

就目前而言，补虚开玄药尚未达成共识，哪些药属于补虚开玄药也未有明确的规定，因此补虚开玄药与常见的补虚药并无完全的区别，当从属于常见的补虚药。笔者认为，所谓补虚开玄药，当属补虚药中属风药或有风药特性者。根据目前专家共识，风药的初步分类如下：发散祛风药、活血祛风药、祛风理气药、祛风化痰药、祛风除湿药、祛风利水药、祛风解毒药、祛风润燥药、补肾祛风药、祛风温通药、祛风开窍药、平肝熄风药、清热熄风药、养阴熄风药、健脾熄风药、搜风通络药［17］。笔者认为，补虚开玄药可属风药中的祛风润燥药、补肾祛风药、祛风温通药、养阴熄风药、健脾熄风药中有补益作用的药物。

王明杰等［18］治疗精血亏虚，玄府痿闭，毛发失养之脱发，一诊用益气聪明汤合五子衍宗丸去人参、黄柏、覆盆子、车前子加女贞子、柴胡、当归、鸡血藤、川芎、防风、墨旱莲、何首乌、刺蒺藜、红花、侧柏叶、山药。患者形体消瘦、乏力，因此用黄芪、炙甘草益气和中，补气生血；葛根、蔓荆子、升麻、川芎、防风、柴胡，一者作为风药，不仅可以开通玄府，二者配伍山药、枸杞子、菟丝子、何首乌、女贞子、墨旱莲等大队补益药能够收到1+1>2 的效果，三者葛根、升麻、蔓荆子入阳明经，轻宣升阳，鼓舞胃气，补虚之本，且《肘后备急方》记载蔓荆子：“疗人须鬓秃落不生长”；傅青主记载升麻有言：“少则气升，多则血升”，正符合本证精血亏虚，不能濡养头皮之玄府之病机；《珍珠囊补遗药性论》：“引诸药游行四经”，升麻可使全方药力畅行全身；血虚最易生燥，葛根发散开玄，性甘而凉，有生津转液润血之用，且与当归、川芎、红花、鸡血藤补血活血，有王老“治风先治血，血行风自灭”的结构；柴胡、川芎、葛根三味性上行，能引诸药上行头目，达到力专效宏的效果。

3.3 活血开玄法治疗黄褐斑

活血开玄药是具有开玄作用的部分活血化瘀药及具有活血作用的药物，主要包括桃仁、红花、川芎、红花、当归、赤芍、郁金、丹参、鸡血藤、川牛膝、王不留行等［19］，此类药物对于血瘀玄府所致的损美性疾病有较好的疗效，在古代医学典籍中也广泛应用于损美性疾病的治疗。如《本草汇言》：“芎蓉穷，上行头目，下调经水，中开郁结……痛痒疮疡，痈疽寒热，脚弱痿痹，肿痛却步，并能治之。”即说川芎具有开玄之功并且能治气血郁结所致的损美性疾病；如作《千金翼方》（灭瘢方）中记载：“丹参、羊脂和煎，灭瘢神效；用蜜涂之，效果佳”不一一列举。现代研究也证实活血化瘀之法治疗黄褐斑有效。如王双勋等［20］采用桃红四物汤结合当归芍药散对40 名黄褐斑患者进行治疗，其中显效率为89%。黄褐斑应属于中医的“蝴蝶斑”、“肝斑”，《难经·二十四难》提出：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧。”明确提出黄褐斑的主要病因为瘀血。瘀血不去，新血不生，新血不能荣于面，故呈现出面色黯黑［21］。同时，目前大多医家认为黄褐斑的病因为肝肾不足及肝郁气滞，方选桃红四物汤取其“补肾为体，祛瘀为用”的特点［22-23］。笔者认为，采用桃红四物汤治疗黄褐斑收效甚优在于其活血化瘀的活血开玄之功。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍均为活血开玄药，同时川芎其辛香走窜之功较强，为“血中之气药”，可行气滞、化瘀血、行血脉，不仅具有活血开玄之功，还兼有行气开玄及发散开玄之功。白术、茯苓、泽泻均可健脾利湿，在桃红四物汤活血开玄，活血祛瘀的基础上，祛湿健脾以养后天之本，同时利用川芎之开玄走窜之力，使气血上荣于面。

历代损美性疾病的诊治，也早有应用开玄药之格局。《肘后备急方》中应用频繁的开玄药有白芷、附子、细辛，分别应用了9 次、5 次、5 次；《千金方》中应用开玄药白芷29 次、白附子28 次、川芎19 次、细辛15 次、麝香11 次；《千金翼方》中开玄药附子、白芷、麝香、川芎、细辛的使用频率分别达到了40 次、36次、36 次、28 次、28 次；《太平圣惠方》中应用频繁的开玄药有白芷、川芎、细辛，分别应用了24次、14次、11次。历代医家虽未明确在治疗损美性疾病时开通玄府，但其所用之方剂已有开玄之结构，可见开玄药在损美性疾病治疗中的重要作用。

4 未来展望

玄府郁闭乃是损美性疾病的重要原因，因此可将玄府理论应用于中药护肤品的研究开发中。如可用开玄药制成护肤品的前液，先行使用以开通玄府，不仅可以从病机上解决损美性疾病，还可促进其后使用的护肤品的吸收。此外，通过开展更多开玄府的方法，如针刺开玄等，不仅有益于形成统一的化妆品疗效评价体系，也可以大大提高化妆品的美容功效。但因开玄府药其性多温燥，或许会出现以下有待于日后研究问题：①是否会改变肤质，造成皮肤干燥甚至脱屑；②是否会造成毛孔的粗大；③肺经风热所致的疔疮是否可以使用；④是否对黄褐斑、黑眼圈等有相应效果。

综上所述，笔者基于玄府的视角为损美性疾病的研究提出一个新的方案，不仅可应用于损美性疾病的治疗，还可为化妆品的研究提供一个新方向，为患者带来更多福音。