经皮椎间孔镜罕见并发症类脊髓高压综合征一例报道

王志伟 冯晶 刘伟 夏平

经皮椎间孔镜技术(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)在许多腰椎疾病方面得到广泛应用。与脊柱传统的开放术式相比，TESSYS疗效好，安全性更高，创伤小，风险低，术后恢复快，下床时间更早，对术者来说手术操作的时间更短[1]。随着椎间孔镜手术数量的增加，其相关并发症，如硬脊膜破裂、神经损伤、严重出血及血肿形成、椎管狭窄减压不彻底和类脊髓高压综合征等也见诸报道[2]。我们对武汉市第一医院脊柱外科发现的1例椎间孔镜罕见全身反应的并发症类脊髓高压综合征病人进行总结。现报道如下。

临床资料

病人，男，69岁，出租车司机。2年前出现右下肢间歇性放射痛，未引起重视。1个月前觉疼痛症状加重，上楼、行走时加重，伴翻身困难，右足偶尔麻木，休息后症状缓解不明显，于2019年12月23日就诊。10年前曾行腰椎融合手术(具体情况不详)。体格检查：体温36.6 ℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压134/84 mmHg。神志清楚，营养尚可，表情自如，跛行入病房。查体较合作，对光反射正常，颈软，静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，心脏听诊无杂音，腹软、触之无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查:日本骨科协会评估治疗(JOA)评分8分，腰痛ODI评分33分，VAS疼痛评分右下肢6分，腰椎活动度正常，直腿抬高试验(+)，约60°，加强试验阳性，右侧股神经牵拉试验阴性，拾物试验阴性。感觉减退部位：右小腿外侧至右足踝处，无痛觉过敏部位，腰椎棘突及周围部位无明显压痛，右下肢肌张力不高，左足肌力Ⅳ级，右足肌力Ⅳ级，浅反射、深反射正常可引出。入院实验室检查:血清总蛋白(TP)60.7 g/L,其余均正常。入院时心电图检查提示:窦性心律。心脏彩超检查提示心脏功能正常、各瓣膜无明显异常。腰椎DR-X线片示:L3、L4椎体术后改变。腰椎磁共振结果:L2椎体脂肪沉积表现； L3、L4椎体术后改变； L4/5、L5/S1椎间盘突出。腰椎三维CT:L4/5，L5/S1椎间盘突出；L4/5水平椎管局部狭窄;L2/3椎间盘变性。根据实验室及影像学检查，初步诊断为腰椎间盘突出症，根据经验给予脱水(七叶皂苷钠，0.02 g,每天1次，静滴)，镇痛及理疗等对症支持治疗。

于2019年12月27日在C臂机定位下行脊神经根阻滞术+脊髓造影术，确定疼痛是由L4/5节段引起。于2019年12月31日行经皮经椎间孔入路内镜下椎间盘切除术。手术经过：遵循脊柱内镜手术的理念与要求，病人左侧卧位于手术台，在C臂机辅助下透视定位节段、标记穿刺点。局部麻醉，对准上关节突尖端穿刺，切开穿刺点皮肤约0.6 cm，放置导丝、工作通道，调整影像系统，摘取髓核组织。手术在穿刺和置管过程中进行顺利，但在钳取髓核组织的过程中，病人出现以下表现：术中颈部疼痛，恐惧感、烦躁不安，血压升高、心律增快，双下肢渐进性麻木、疼痛。检查硬膜囊发现有一小破口，观察不仔细时容易忽视。出现这些表现后，主刀医生立即停止手术，并将手术床调为头高脚低，立即给予吸氧镇静，使用甲泼尼龙(160 mg ，静脉滴注)，并严密观察生命体征。1小时后，病人经吸氧、注射糖皮质激素等对症处理后，头颈部疼痛和双下肢麻木疼痛症状减轻，恐惧感和烦躁逐渐缓和，血压及心率下降至正常，生命体征恢复正常；右下肢放射痛等不适症状也较前显著减轻。

待症状减轻后，将剩余髓核取出，15分钟内快速结束手术。术后病人安返病房。抗感染、康复锻炼等一般治疗4天后，病人右下肢疼痛较术前显著缓解，下肢肌力恢复正常，情况好转后出院。

讨论

有学者将该类病人手术中出现的“颈项部疼痛，恐惧感、烦躁不安，血压骤升、心律加快，双下肢渐进性麻木疼痛”等一类症状称为类脊髓高压综合征[3]。马廉亭等[4]报道类脊髓高压综合征可能是脊髓静脉高压征(venous hypertensive myelopathy，VHM)的一种，VHM是脊髓功能受损而表现的一组综合征[5]。VHM临床上主要表现为脊髓损伤的症状，如双下肢出现由下自上的感觉障碍、进行性无力麻木，伴有或不伴有大小便及性反射功能障碍，或是出现蛛网膜下腔出血等症状。Kendall等[6]报道，来自肋间动脉脊髓支的供血动脉，经由硬脊膜上的破口流入脊髓表面静脉，导致静脉内压力升高，使脊髓充血、微循环发生障碍，最后导致脊髓功能受损，出现一系列神经功能症状，甚至造成不可逆的神经损害。进一步的研究发现，诸如脊髓血管方面的疾病，如科布综合征，肾静脉和腰横静脉等椎旁静脉系统闭塞等因素也会导致VHM的发生[4]。本病例的症状与VHM并不相同。因此，我们不能简单将“类脊髓高压综合征”理解成VHM。

有研究表明，类脊髓高压综合征在术中常见的临床表现是头颈部突发的较为严重的疼痛、胸口憋闷感、耳鸣等，部分病人还可以表现为极度烦躁、濒死感，逐渐出现患肢向健肢进展性麻木、腹胀、颅压增高，或出现血压骤升、心率加快等体征[7]，是微创脊柱外科手术中特有和严重的全身反应并发症，多与术中灌注压力较高，病人在手术台上俯卧时间过长，以及在钳取硬膜囊附近组织的过程中硬脊膜破裂，形成小的破孔导致镜下冲洗液逆行灌注到硬膜囊内等有关[8-10]。辛志军等[7]通过302例腰椎疾病手术病人的回顾性分析发现，相比于经椎间孔入路脊柱内镜减压术,经后方入路的手术中类脊髓高压综合征发生率较高。刘雅普等[11]研究发现，类脊髓高压综合征发生主要有3个原因：(1)同VHM发病机制相同，由于脊髓静脉特殊的解剖结构，当椎管内血流动力学改变后，容易使其回流异常，最后引起脊髓功能损伤，出现肢体相关运动和感觉的功能异常；(2)椎间孔镜手术中灌注压较高，以及硬脊膜缺损破裂后出现冲洗液逆向灌注，但具体诱发机制暂不明确；(3)麻醉方式为局部麻醉的病人出现类脊髓高压综合征的比例比全身麻醉病人高，但具体两者关系及作用机制仍不明。我们推测，术中体位的选择也是影响其发生的原因之一，保持合适的头高脚低位有可能避免术中类脊髓高压综合征的发生概率。

类脊髓高压综合征是严重的术中并发症，出现后要积极给予处理，以预防为主，注意早期的鉴别诊断[12]。根据类脊髓高压综合征的诱因和发病机制，学习查找相关文献，综合此病例的经验教训，我们总结了一些方法来进行术前预防和术中处理。预防措施如下：(1)术中采用俯卧位时宜适度头高脚低位，可减少对脊髓的压迫。(2)在满足操作需要的基础上应采用较低的灌洗水压，减少灌洗时间避免不必要的液体进入硬膜外腔，降低灌注的速度。Joh等[13]前瞻性研究发现，当灌注速度超过200 ml/min时，大多数病人会出现头颈部疼痛等脊髓内高压的表现。(3)在止血过程中避免使用加大灌洗压的方式止血，合理使用射频刀头。(4)较低的冲洗水温会导致血管痉挛，影响脊髓血液回流。因此，我们可以将水温加热至人体温度水平后使用。(5)术中操作时需细致耐心，避免硬膜囊损伤导致液体逆向灌注进入膜内。(6)减少手术操作时间。(7)在灌洗液满足手术视野时，最好使用单通道操作，操作的位置放低[11]。若手术未完成而出现类脊髓高压综合征，可短暂停歇手术，关闭灌注液或降低灌注压，调整为头高脚低位，给予充分吸氧、镇静等处理。待症状好转后，在保证安全的前提下尽快结束手术。术后可予以激素和脱水药物治疗3～5天[8]。

类脊髓高压综合征是经皮椎间孔镜手术中罕见的全身并发症，其具体的病理生理机制国内外还没有更为深入的研究报道。术前积极预防，术中细致操作，对出现不适症状后早期甄别发现，及时恰当处理，都能避免或快速恢复类脊髓高压综合征造成的不适症状。