输卵管积水对体外受精-胚胎移植的影响

贾雪颖 王玮 苏欢欢

输卵管作为卵子、精子的运输管道，是女性生殖系统不可缺少的一部分。多数患者是因为不孕，发现输卵管积水、输卵管有炎症，使得精子和卵子结合的通道不顺畅，进而会影响受孕过程，导致不孕。积水是慢性输卵管炎的常见类型，也是不孕症的重要原因。输卵管积水发病与各种炎症有关，例如:性传播疾病中淋病、沙眼衣原体、支原体感染；多次人工流产、药物流产后宫腔感染，患者既往有阑尾切除术、异位妊娠手术、卵巢肿瘤手术等手术病史，增加盆腔感染几率；除此之外，与盆腔结核也有密不可分的关系。

一、输卵管积水影响助孕的原因

Camus等[1]的一项Meta分析显示，5 500 多例因输卵管因素行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)患者中，输卵管积水与非输卵管积水患者相比，输卵管积水患者的妊娠率和分娩率显著降低，而流产率显著增加。并且有研究证实[2]，输卵管积水对IVF-ET的助孕结局有不利影响。输卵管积水可降低种植率及临床妊娠率，增加流产率[3]，可能因为积水中含有的各种有毒物质流入宫腔，干扰胚胎与子宫内膜的接触，冲刷胚胎，影响胚胎着床，对胚胎发育不利。此外，还可降低子宫内膜着床因子的水平[4-6]。杨华等[7]通过回顾性分析发现，输卵管积水对IVF-ET不利影响的主要原因为：(1)输卵管积水的回流可将胚胎从种植点冲走，从而不利于胚胎的正常着床。(2)输卵管积水是输卵管管壁微血管的漏出液，含有组织碎片、淋巴细胞或者微生物和有毒分子，这些物质与胚胎直接接触后，可能会抑制胚胎的发育，甚至导致胚胎死亡。(3)输卵管积水损害子宫内膜容受性。输卵管积水的存在影响和损害子宫内膜发育和分化所必需的因子的表达，如β-整联蛋白，白血病抑制因子和HOXA10 mRNA 子宫内膜容受性下降，导致宫腔环境的改变，子宫内膜的容受性受损而不利于胚胎着床。(4)输卵管积水可影响卵巢功能。积水可以压迫输卵管的部分血管，减少卵巢的血供，影响卵巢的功能，使卵巢对促性腺激素的反应降低，从而导致卵泡募集减少、卵泡发育迟缓、获卵数减少。

二、输卵管积水的处理方式及对IVF-ET的影响

输卵管积水的治疗和处理方法很多，效果也不尽相同，腹腔镜处理输卵管积水是目前最常见的处理方式。常用的有：(1)输卵管切除术。在宫角部切除输卵管，尽可能的保护输卵管系膜。(2)单纯造口术。在输卵管伞端和壶腹部造口，尽可能的排出输卵管积水，减少积水对宫腔的干扰。(3)远端造口近端离断。输卵管远端造口，排出输卵管积水；与近端离断结合，防止残余积水回流到宫腔。此外还有(4)介入下输卵管近端栓塞术。(5)B超引导下输卵管积水穿刺引流术等处理方式。

赵静等[8]的Meta分析表明，对于中国输卵管积水不孕患者，IVF-ET术前输卵管切除预处理是必要且安全的。杨海燕等[9]研究结果表明，行输卵管切除术后，患者的胚胎植入率及临床妊娠率明显高于积水组，且流产率降低。更有理由认为去除积水对胚胎的冲刷和毒性作用，可改善子宫内膜容受性。Noventa等[10]的一项系统综述中提到输卵管切除术主要用于计划辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的输卵管积水的不孕妇女。输卵管结扎术是通过阻断输卵管与子宫之间的通道，阻止输卵管积水返流入宫腔，从而有效降低输卵管积水的不良影响。提高IVF-ET的成功率[11]。郑圣霞等[12]的研究认为，腹腔镜下输卵管切除术不仅没有降低卵巢对超促排卵的反应，而且改善了妊娠结局。杨艳等[13]认为在因输卵管积水行IVF助孕未妊娠的患者行输卵管栓堵术可提高临床妊娠率。朱湘红等[14]的研究结果表明，输卵管近端结扎术可改善IVF-ET结局。张春梅等[15]的研究表明，输卵管切除术及输卵管开窗术均能去除输卵管积水对IVF-ET的不利影响，改善妊娠结局，但在临床妊娠率方面无显著差异。Johnson等[16]关于输卵管积水手术处理方式的循证医学研究表明，腹腔镜下输卵管开窗术和腹腔镜下输卵管切除术相比，在改善妊娠结局方面的效果是相似的。

Arora等研究表明[17]，切除输卵管可能会损伤卵巢血供，降低卵巢储备功能；但若输卵管积水单纯行伞端造口术及单纯穿刺引流术术后短期容易复发。Essure曾广泛应用在绝育手术上，然而现在被用来处理输卵管积水，即行宫腔镜下输卵管栓堵[18]。Barbosa等[18]研究表明，输卵管积水患者胚胎移植前的Essure提高了临床妊娠的机会，但与其他干预措施相比，流产率更高。有些研究[19-20]表明，B超监测下输卵管积水抽吸术较输卵管切除术成功率低，且易复发。Na等[21]通过比较56例行介入超声硬化治疗与41例行腹腔镜输卵管切除术的体外受精结果，认为体外受精前的介入超声引导硬化治疗是一种有效且无创的预防干预手段，可替代输卵管积水输卵管切除术。但有文献提到[22]介入栓塞术存在潜在的放射性损伤。陈明高等[23]通过对比介入栓塞与传统手术，认为输卵管积水患者行IVF-ET前，行栓塞术和腹腔镜造口手术或切除手术均可以提高IVF-ET临床妊娠率，降低流产及异位妊娠发生率。总之，上述处理方式最终目的是清除输卵管中积水，防止进一步影响宫腔受孕，提高IVF-ET成功率，改善妊娠结局。

三、输卵管积水处理方式是否影响卵巢储备

王玲等[24]通过对比单纯腹腔镜远端造口术与腹腔镜远端造口+近端结扎术两术式治疗输卵管积水，发现对卵巢功能的影响无显著差异。在关于影响卵巢储备功能相关方面，李贺梅等[25]分析输卵管积水影响卵巢储备的原因有：(1)物理因素。由于输卵管系膜不能随积水输卵管的伸展而延长，使得积水输卵管向系膜侧弯曲，压迫系膜内的血管，导致盆腔脏器的静脉回流不畅，使卵巢的血供减少，导致卵泡发育缓慢。同样动物实验也提示[26]，输卵管、卵巢系膜之间的血运对卵巢功能有着重要意义，减少卵巢血流可明显抑制鼠卵巢的排卵功能。(2)化学因素。输卵管积水来自输卵管管壁微血管的漏出液，组织液释放出的白细胞，高强度的白细胞介素2、细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子及其他炎性复合物，直接或通过血液、淋巴管转运而作用于邻近器官，可能对卵巢功能及卵子质量产生影响[27]。而杨海燕等[9]通过研究对比输卵管积水与输卵管阻塞不伴积水不同处理方式所获指标显示，输卵管积水本身不影响卵巢的储备功能；而是输卵管切除术在一定程度上降低了卵巢的储备功能，考虑可能是由于损伤了子宫动脉自宫角分出的卵巢支和卵巢动脉在输卵管-卵巢系膜内吻合组成的动脉弓，导致同侧卵巢的血供减少，从而影响卵巢激素的合成及卵泡的发育[28-29]。Orvieto等[30]对15例行输卵管切除患者进行的自身对照研究发现，输卵管切除术后的IVF-ET周期中卵巢储备功能比术前明显下降。Ye等[31]通过研究 198 例分别行双侧输卵管切除术后、单侧输卵管切除术后及未手术患者的血中AMH、FSH水平，发现双侧输卵管切除与卵巢储备功能的下降有关。而孙婧等[32]对10例行双侧输卵管切除术的患者进行自身对照研究发现，切除双侧输卵管前后行 IVF-ET，其卵巢储备功能与妊娠结局均无明显区别。Volodarsky-Perel一项系统性Meta分析指出[33]，输卵管切除不会在后续的IVF-ET治疗中影响卵巢的功能。陈明高等[23]还指出介入性输卵管栓塞术相对于腹腔镜手术更简便、安全、有效，且不影响卵巢的功能，值得临床首选推广应用。综合以上研究经验，输卵管积水患者行手术切除在一定程度上会影响卵巢功能，其可能与术者手术操作手法相关，但综合考虑其IVF-ET临床妊娠率方面，IVF-ET术前行腹腔镜手术治疗或介入治疗为输卵管积水患者较理想的处理方法。

总之，处理输卵管积水的方式有很多，IVF-ET前对输卵管积水进行预处理可提高临床妊娠率。目前，输卵管手术治疗对最终活产率的有效性尚未可知，仍需进一步大量数据的研究[34]。在关于不同处理方式影响卵巢储备功能方面，观点各不相同，大多研究表明，输卵管切除会在一定程度上影响卵巢的储备功能，目前关于最佳治疗输卵管积水提高IVF-ET结局但又不影响卵巢功能的处理方式的相关研究较少，仍需进一步研究。在临床上，应根据患者输卵管积水的具体情况采用合适的处理方式。如果输卵管重度积水，且功能已丧失并有生育需求，可选择输卵管切除术或双侧输卵管结扎后行IVF-ET；如积水较轻，可根据患者年龄、卵巢功能，保留输卵管，行输卵管造口术，予以自然妊娠的机会，但要严密监测异位妊娠的发生；亦可先行 IVF-ET，如失败再行双侧输卵管切除或结扎术处理积水后再行 IVF-ET 或者冷冻胚胎移植。目前，对于是先处理积水后辅助生殖还是先辅助生殖后处理积水尚无统一结论。对于预防性行双侧输卵管切除或结扎术后拟行 IVF-ET 患者，需告知患者尽快进行辅助生殖治疗，以防止卵巢功能随着年龄的增长而明显降低，导致 IVF-ET 成功率下降。