宏基因组学二代测序技术诊断的重症EB病毒性脑炎1例

苏楠，张齐，邓文静，滕军放，郭雅聪

EB病毒，又称人4型疱疹病毒，是一种DNA病毒，人群感染率较高，文献[1]报道可达90%，目前病例报告多为儿童，多为血清学证据，现报告1例经宏基因组学二代测序诊断的成人重症EB病毒脑炎并进行相关文献回顾，以期引起临床医生的思考。

1 病例患者男，26岁，因“恶心、呕吐1 d，四肢无力、不言语5 h”于2019年3月6日收入我院。入院时体温37 ℃，心率109次/min，呼吸20次/min，血压119/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神经系统查体：自发睁眼，呼唤无反应，不语，眼球无活动，四肢无自发活动，指令性动作不配合，病理征未引出。患者入院第2 d出现发热，体温最高38.8 ℃。第3 d突发癫痫持续状态，治疗8 h意识无恢复，遂转入上级医院重症监护室。转入时患者浅昏迷、气管插管、癫痫持续状态、消化道出血。肌注苯巴比妥注射液、鼻饲左乙拉西坦片，效果差，先后予丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、丙戊酸钠注射液应用，以及更昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染、降颅压、对症支持等治疗。查血常规(2021-3-11)：白细胞10.43×1012/L，凝血功能：D-二聚体：4.76 mg/L；CSF:压力220 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，无色透明，白细胞54×106/L，淋巴细胞66%，激活单核细胞16%，总蛋白962.3 mg/L，葡萄糖4.55 mmol/L，氯化物119.4 mmol/L，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1抗体、GABA B型受体、抗-α-氨基3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体、抗接触蛋白相关蛋白2受体均阴性，抗水通道蛋白4抗体阴性，CSF病毒抗体阴性，血EB病毒抗体IgM(+)、IgG(-)，柯萨奇病毒抗体IgG(+)、IgM(-)，麻疹、风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒、肺炎衣原体抗体、肺炎支原体抗体均阴性。武汉华大基因感染病原高通量基因检测(2019-3-11):人类疱疹病毒4型检出序列14。诊断：EB病毒性脑炎;症状性癫痫。头颅MRI+DWI+MRA(2019-3-17):未见异常，增强显示双侧大脑半球柔脑膜强化稍明显，炎症？患者右下肢轻度肿胀，结合D-二聚体增高, 遂查下肢静脉彩超(2019-3-15)：右股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉血栓形成;上肢静脉彩超：右侧头静脉血栓形成。由血管外科行下腔静脉造影并滤器植入术，持续低分子肝素抗凝，12 d后复查仅右小腿肌间静脉血栓。同时，患者自2019年3月15日开始出现背部红疹，抗过敏药物效果不佳，查丙戊酸及左乙拉西坦血药浓度较低，单用地西泮静脉泵入，皮疹仍逐渐加重至全身大面积红斑并破溃感染，血培养示表皮葡萄球菌，皮肤科会诊考虑“药物超敏反应综合征”予甲泼尼龙注射液，替考拉宁、利奈唑胺注射液抗感染，待症状控制后改用口服醋酸泼尼松片35 mg，2次/d，每周减量10 mg至停用。出院诊断：EB病毒性脑炎；症状性癫痫；双下肢深静脉血栓形成；药物超敏反应综合征；肺部感染。出院2个月后患者已恢复正常上班，1年后随访患者一般情况良好。

2 讨论EB病毒是Epstein、Barr于1964年在Burkitt淋巴瘤组织培养时发现的，人类是EB病毒感染的唯一宿主。EB病毒主要通过唾液传播，在人体口咽部上皮内定居增殖，然后感染B淋巴细胞，进入血液循环，造成全身性感染，被认为与Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、霍奇金病等多种肿瘤相关，非肿瘤性感染主要可表现为传染性单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染以及EB病毒相关嗜血细胞性淋巴细胞增生症[2]，重者可出现持续高热、血细胞严重减少、肝功、凝血功能异常甚至抽搐、昏迷等[3]。新近研究[4]显示EB病毒脑炎发病前可出现认知功能障碍，还有研究[5]显示EB病毒感染还与自身免疫性疾病如过敏性紫癜有关。

宏基因组学二代测序技术是近年来一种对CSF等样本进行高通量测序获得其所含微生物的核酸信息，并与已知的病原体基因组数据库进行对比，从而确定样本所含的病原体的新检测方法[6]，能广泛地识别已知的和意想不到的病原体，甚至是发现新的生物[7]。近年来国内外报道了一系列重症、慢性、免疫缺陷患者利用二代测序明确的病毒感染。Guan等[8]报道了应用CSF二代测序进行疱疹病毒等脑炎的诊断；2017年Wilson等[9]报道了1例经活检培养均未明确诊断，经二代测序诊断的布什谷病毒感染病例；2018年有研究[10]报道了二代测序诊断的多例利用传统手段诊断不明的慢性感染病例，包括1年未被诊断的蛛网膜下腔囊尾蚴病，以及首例米曲霉引起的CNS血管炎；Murkey等[11]则报道了1例利用二代测序诊断的肺移植患者戊肝病毒相关的脑膜脑炎。传统检测方式PCR只能针对已知特定病原体检测，而血清学的检测则相对具有延时性，培养阳性率明显偏低，因此二代测序对于临床不典型的、罕见的、治疗效果不好的以及一些未知感染尤其具有其优势[12]。同时，可以帮助与自身免疫性脑炎相鉴别。本例患者CSF细胞数、蛋白轻度增高，淋巴细胞比例、激活的单核细胞比例增高，符合病毒性脑炎CSF表现，二代测序显示人疱疹4型(EB病毒)检出14序列，结合血EB病毒抗体IgM抗体(+)，自身免疫性脑炎抗体阴性，抗病毒治疗有效，诊断EB病毒性脑炎成立。

目前国内外关于病毒感染与静脉血栓形成的报道有HIV、H1N1、丙肝病毒、水痘-带状疱疹病毒，以及目前正在流行的新型冠状肺炎病毒。Matta等[13]报道了242.9万HIV住院患者发生深静脉血栓的比例为1.4%。Gogos等[14]报道了3例水痘感染后出现血栓性静脉炎的病例。Banduer等[15]报道了1例巨细胞病毒感染后引起的肝门静脉血栓形成的病例，荟萃分析[16]显示可能有1.9%～9%的血栓形成患者(主要是下肢深静脉血栓形成/肺栓塞、内脏静脉血栓形成)合并巨细胞病毒感染。而Zhang等[17]报道了武汉143例住院新冠肺炎患者中66例发生了下肢深静脉血栓。传统观念认为血流缓慢、凝血功能亢进、血管壁损伤是血栓形成的三要素，近年研究[18]结果认为，静脉血栓形成还与炎症、免疫因素有关。病毒感染引起静脉血栓形成的具体机制包括：促凝因子的增加以及抗凝因子的减少[19]、免疫状态的改变。研究者[20]利用小鼠模型对巨细胞病毒引起深静脉血栓的免疫途径进行研究，发现一种巨细胞病毒的衍生肽是人β-2-糖蛋白的类似物，而注射该物质的小鼠产生了抗心磷脂抗体和狼疮抗凝活性物质；血管内皮细胞的损伤及各种炎症介质水平增高，如IL-6、IL-8、TNF等。

药物超敏反应综合征是指一种重症药疹，临床表现由头面、躯干上部、上肢，逐渐进展至下肢，可呈全身分布的瘙痒性红色斑疹，严重者表现为红皮病样外观，可持续长达数月，且可合并多器官功能疾病，严重时可危及生命，目前被认为与EB病毒、人疱疹病毒6型感染有关。

综上，由于EB病毒在人群中广泛存在，且感染后引起的临床症状多种多样、轻重不等，临床医生需要加强对EB病毒感染的重视，加强对重症病毒性脑炎患者凝血功能、静脉彩超的监测，尽量选用新型、引起皮疹发生率低的抗癫痫药物，对于临床表现不典型、治疗效果不佳、病情危重的脑炎患者可应用二代测序技术辅助诊断。