肿瘤整形技术在保乳手术中的应用与进展

马天怡 王海波

外科治疗是乳腺癌治疗的基石，保乳手术是早期乳腺癌病人手术治疗的标准术式之一。随着乳腺癌病人生存时间的延长，病人对乳房外形美观度的要求增加。肿瘤整形技术将传统保乳手术与整形外科技术相结合，兼顾切缘安全和美学效果，更有利于病人的身心健康。

一、肿瘤整形技术的发展

NSABP B-06、EORTC 10801等多项前瞻性临床研究已经证实，乳腺癌的保乳手术联合辅助放疗与全乳切除术具有相同的肿瘤安全性，同时可通过保留乳房的完整性而使病人获得更高的生活质量[1-2]。保乳手术适用于有保乳意愿、切缘阴性且术后能够达到良好乳房外形的病人。目前，国内外的保乳手术专家共识中均将“切缘肿瘤无着色(no ink on tumor)”作为浸润性癌的阴性切缘，将“手术切口2 mm内切缘无肿瘤”作为导管原位癌的阴性切缘[3-4]。但在临床实践中，受到病人乳房体积、肿瘤大小、肿瘤位置等多种因素的影响，为了保证手术阴性切缘，接受传统保乳手术的病人术后可能难以获得满意的乳房外形。

随着病人对乳房外形美观度的要求增加，整形技术逐渐被应用于乳腺外科领域。“Oncoplastic surgery”一词指的是利用整形和重建外科技术修复保乳手术造成的乳房缺损[5]。Hoffmann等[6]根据手术复杂程度，提出了系统化的手术分类方法；Clough等[7]根据切除腺体体积和整形技术的复杂性划分了肿瘤整形技术分级，设计了基于肿瘤位置的手术图谱；Munhoz等[8]根据乳房体积、下垂程度和罩杯尺码，提出了3型9类的肿瘤整形技术分类方法。根据MD Anderson癌症中心的统计数据，2007年到2014年间保乳整形手术占所有乳腺癌手术的比例增加了近4倍[9]，2018年保乳整形手术约占全美国乳腺癌手术的12%[10]。2017年一项国内多中心的调查结果显示，在乳腺癌年手术量大于200例的110家中心中，保乳整形手术占乳腺癌手术量的9.8%[11]。2018版的《中国乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识》和2020版的《中国保留乳房治疗专家共识》均对肿瘤整形技术的适应证和技术方法进行了规范。

二、保乳整形手术常用技术方法

肿瘤整形技术分为容积移位和容积替代两大类。国内多中心的调查结果显示，目前国内保乳整形手术中，容积移位技术使用比例显著高于容积替代技术。根据Clough等的肿瘤整形技术分级法，容积移位包括Ⅰ类技术和Ⅱ类技术，一般用于即刻保乳整形手术，适用于肿瘤体积较小或乳房体积较大的病人，主要技术方法包括腺体推进、腺体瓣转移、乳房上提术和乳房缩小术等，通过对切除后剩余的腺体组织进行移位而实现美容效果。其中Ⅰ类技术切除组织量不超过乳房的20%，一般没有皮肤缺损，不运用乳房成形技术；Ⅱ类技术切除组织量达20%～50%，需要进行皮肤切除和乳房重塑，技术方法较为复杂，并且可能需要同期或二期进行对侧乳房的对称性手术。容积替代是应用腺体以外的自体组织来填充残腔的一种部分乳房重建技术，供区组织根据来源不同可分为邻位皮瓣和远位皮瓣，可用于即刻保乳整形，也可用于延期或延期-即刻的部分乳房重建[12]。

1.腺体瓣旋转成形技术：腺体瓣旋转成形技术主要适用于切除组织量不超过乳房体积20%的保乳手术。术中将残腔缺损附近腺体表面的皮下脂肪层及乳房后间隙两个层次进行充分游离，形成腺体瓣并进行滑行、旋转或交错，达到修复、填充残腔的效果。该技术一般不受肿瘤位置限制，不需要进行皮肤切除，技术方法简单。但在应用时也要根据病人实际情况综合考虑，例如对于乳腺脂肪化程度较高的病人，组织的过度游离有可能导致脂肪坏死的发生；对于肿瘤位置在乳房内侧的小乳房病人，即使切除组织体积较少，仅仅使用腺体瓣旋转成形也可能无法填充局部缺损，必要时可以考虑使用腺体重塑或容积替代技术以求达到更满意的美容效果[13]。

2.腺体重塑技术：(1)网球拍法：网球拍法是最常用的肿瘤整形技术之一。手术切口在双环乳晕的基础上可延伸至乳房各象限，适用于各象限的肿瘤切除。同时，由于手术切口包含肿瘤皮肤投影的区域，对于肿瘤距皮肤较近的病人，也可采用该技术方法。(2)“Ω”整形法：也称为“蝙蝠翼法”，手术切口由沿乳晕边缘的半圆与上方半圆平行线加两侧倾斜切口组成，主要适用于肿瘤位于乳房上方靠近中央区的病人，乳房下垂的病人使用该技术可同时获得良好的上提效果。(3)乳房下皱襞整形法：主要适用于肿物位于下皱襞及附近的病人，手术切口设计经乳房下皱襞入路，术后瘢痕不明显，并且可以改善乳房下极形态，对于乳房下垂的病人具有较好的美容效果。但是对于乳晕距下皱襞距离较短的病人以及肿瘤较大的病人，手术有导致乳头乳晕移位的可能性。

3.乳房上提术和乳房缩小术：(1)倒T缩乳术：根据乳头血供蒂的位置，倒T缩乳术可以分为上蒂法和下蒂法。上蒂法可用于位于乳房下方及邻近下皱襞的肿瘤，下蒂法可用于位于乳房上方邻近乳晕的肿瘤。该技术可以同时达到缩乳和乳房提升的效果，适用于乳房体积较大且伴有下垂的病人，对侧乳房可接受对称性的手术以达到更好的美容效果(图1)。(2)垂直切口缩乳术：垂直切口缩乳术类似于柄向下的网球拍法，其适应证比较局限，主要用于乳头正下方的肿瘤。J形、L形切口将该术式的手术范围扩大至外下或内下的肿瘤切除[14]。多用于小乳房或不下垂的中等体积乳房。(3)双环法缩乳术：双环法最初用于乳房上象限肿瘤的保乳整形手术，随着技术的发展和成熟，目前该技术已被应用于任何象限肿瘤的保乳整形中，轻中度乳房下垂的病人使用该技术可同时达到缩乳和轻度上提乳房的效果。手术采用乳晕周围的两个同心圆切口，根据需要上提的程度决定两切口间的距离。该术式的优点是切口隐蔽，瘢痕位于乳晕外缘，术后美容效果好。手术时需重点关注乳头乳晕区的血供情况(图2)。

4.容积替代技术：(1)邻位皮瓣：包括胸外侧皮瓣、胸侧壁脂肪筋膜瓣、乳房皱襞下脂肪筋膜瓣等[15]，多用于较小的组织及皮肤缺损。邻位皮瓣创伤较小、瘢痕隐蔽，但需修复的部位和范围影响较大。(2)远位皮瓣：背阔肌皮瓣转移是常用的远位皮瓣之一，具有血供稳定、供区组织范围大、瘢痕隐蔽、存活率高等优点。根据手术需求不同，可选择的组织包括背阔肌肌瓣、背阔肌肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等[16]。手术设计时应注意，背阔肌瓣转移术后肌肉可能有32.4%～68.7%的萎缩率，需适当多切取部分组织[17]。手术医生可选择开放性手术，也可结合腔镜技术以减少供区瘢痕，获得更好的美容效果。随着腔镜技术的推广，使用带蒂大网膜组织进行乳房整形修复的方法近年来逐渐发展[18]。其他供区组织包括TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等[19]。由于技术要求高、术后并发症较多，目前应用仍存在争议。

5.自体脂肪移植技术：近年来，自体脂肪移植技术逐渐应用于乳腺癌保乳手术的外形修复中。已有多项临床研究表明了脂肪注射手术对乳腺癌保乳手术病人的安全性，肿瘤局部复发或者转移的风险没有明显增加[20-21]。该技术具有组织来源丰富、注射脂肪后乳房触感自然、放疗耐受力好等优势，应用时需注意以下技术要点：低负压抽吸，脂肪提纯，少量、多点、多层次注射，适量注射等。在对临床病理特征进行充分评估后，肿瘤复发转移风险低的病人可选择自体脂肪移植技术修复乳房外形。

三、肿瘤整形技术的安全性

虽然缺乏大规模的前瞻性临床试验数据，目前已有多项临床研究和荟萃分析证实了肿瘤整形技术的安全性和可行性。MD Anderson癌症中心对7年内9 861例接受传统保乳手术、保乳整形手术和全乳切除术的病人进行统计分析，结果显示，保乳整形手术的切缘阳性率显著低于传统保乳手术，病人的无复发生存率和总生存率无明显差异；与传统保乳术相比，保乳整形手术后血清肿发生率更低，但伤口并发症更高；与全乳切除后的乳房重建术相比，保乳整形手术的出血、伤口并发症和感染都更低[9]。一项纳入了55项研究的荟萃分析显示，接受保乳整形手术病人5年的总生存率、无病生存率、局部复发率和远处转移率分别为93.4%、85.4%、6.0%和11.9%，表明肿瘤整形技术具有较高的肿瘤安全性[22]。Gulcelik等[23]对Ⅱ类肿瘤整形技术在新辅助化疗后病人中应用的可行性进行了研究，认为肿瘤整形技术在不影响肿瘤学结果的情况下可以提高保乳率，并且术后近期并发症的发生率与未行新辅助治疗的病人无明显差异。一项针对亚洲女性乳腺癌病人的研究显示，保乳整形手术可以获得更高比例的阴性切缘，产生良好的美学效果，并且接受Ⅰ类技术的病人与Ⅱ类技术的病人相比，两组的无病生存率和总生存率没有显著差异[24]。Zhou等[25]研究发现，肿瘤整形组的血清肿和切口愈合不良的发生率明显低于传统保乳组。采用Harris量表、改良客观评分法和主观评价法比较的结果显示，肿瘤整形组的术后美观度和满意率均高于传统保乳组。Gulis等[26]通过BCCT core软件证实了乳房缩小整形术能够产生良好的美容效果。与传统保乳相比，保乳整形手术可以通过切除更多的组织获得更高比例的阴性切缘，切缘阳性率及再次手术比例较低，同侧乳房复发风险没有明显差异，术后美观度大大提高。

保乳整形手术是乳腺外科治疗个体化、综合化的体现。相较传统保乳手术，保乳整形手术的优势明显，可以减少全乳切除率，改善传统保乳术后外形欠佳的情况。肿瘤整形技术要求医生具有丰富的经验，学习周期较长。乳腺外科医生应重视对肿瘤整形基础的学习。