王耀光运用黄芪系列方治疗肾脏病临床经验*

张文雷，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381）

黄芪原名黄耆，味甘，性温，无毒，入脾肺两经，乃补气之司令，健脾之统帅，补血之精华，从古至今，在药用上都有深入研究探讨的价值[1]。历代医家对其使用颇多，临床应用中尽显黄芪之功效。汉代张仲景之《伤寒杂病论》中用黄芪者共8处：黄芪建中汤之黄芪补中气之虚；黄芪桂枝五物汤之黄芪有扶正蠲痹之功；其余6处如防己茯苓汤、防己黄芪汤等其中黄芪功能各有偏重。李东垣创立的“益胃升阳”法，对黄芪尤为重视，他认为“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦”。故其立法处方中多重用黄芪，以黄芪为君。清代名医王清任提出“气虚血瘀”理论，创立补气活血、逐瘀活血两个治疗原则，补气药中，尤以黄芪为主药，在其所著《医林改错》中共载33方，其中用黄芪者11方，平均每方用量近90 g，最大为250 g，最小为25 g[2]，其善用黄芪的程度可见一斑。张锡纯在《医学衷中参西录》中对黄芪作了精辟的论述，其提出的“大气下陷”学说是其善用黄芪的重要理论基础，认为皆可应用黄芪以益气升陷[3]。

王耀光教授从医30余载，对中医药治疗肾脏疾病及疑难杂症拥有丰富的临床经验和独到见解，特别是对黄芪系列方的用法用量临证思路独特，临床疗效好，值得推广应用。笔者有幸跟师学习，现将王耀光教授临床应用黄芪系列方治疗肾脏病的独特临床经验整理总结如下。

在运用黄芪系列方时王教授尤重辨证论治时黄芪的适应症、剂量及配伍。朱丹溪曰：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜；若面黑形实而瘦者服之，令人胸满，宜以三拗汤泻之。”王教授认为可酌情使用黄芪的人群有以下特征之一：面色不华；肌肉无力，呈浮肿貌；平素畏风，怕冷汗出，易感冒；大便溏或先干后溏；舌质淡胖，苔白润。黄芪虽善于补益，但临床亦应辨证应用，若滥用补药则反生弊端，对于阴虚有热、热实积滞、积滞痞满者应当慎用。王教授认为黄芪的用量与其疗效亦密切相关。取其行气助水、托毒、敛疮生肌功效时用量较小，一般为15～20 g；若用于益气健脾补肾，非大量不足以疗疾，可从低剂量起步，逐渐增加用量，临床可用30～120 g，甚至更多。王教授亦认为黄芪与不同的药物配伍，可以产生不同的功效：黄芪同人参配伍则益气，同当归配伍则补血，同白术、防风配伍则运脾湿，同防己防风则祛风湿，同升麻、柴胡配伍则升阳举陷，同桂枝、附子配伍则治卫虚亡阳汗不止。

1 玉屏风散

“玉屏风散”出自《世医得效方》，由黄芪、白术、防风组成。《成方便读》云：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气……而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙。”因而，玉屏风散的优势在于运脾湿的同时益气固表而不敛邪。王教授病证结合，善用玉屏风散加减治疗隐匿性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎反复不愈及肾炎患者易发感冒者。

1.1 隐匿性肾炎 隐匿性肾炎指无水肿、血压升高及肾功能损害，仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病，患者往往是在体检或排查其他疾病时发现，西医对于隐匿性肾炎的主张是无需特殊治疗、定期检查及避免接触肾损伤的因素，此时就凸显了中医药辨证论治的优势。王教授认为隐匿性肾小球肾炎属于中医尿浊或（和）尿血的范畴，多因禀赋不足、劳倦过度、湿浊内犯肺脾所致，治当益气健脾利湿为主，方用玉屏风散合参苓白术散，此处黄芪作为中州之药，益气健脾，可以根据患者的体质及适应情况逐步加大用量，从20 g逐渐加量到60 g，现代研究[4]证明，使用大剂量黄芪的玉屏风散，对于肾性蛋白尿的治疗有显著效果，防止肾炎复发或加重。

1.2 过敏性紫癜性肾炎（HSPN） HSPN简称“紫癜肾”，是过敏性紫癜累及肾脏导致的肾脏病理性损害[5]，临床主要以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等表现[6]，据其特点，属于中医学“紫斑”“紫癜风”“尿血”“尿浊”等范畴。本病病程一般较长，临床易反复发作。王教授认为此病由毒邪久郁，由卫入营，由肺及肾，肾络损伤而见血尿或蛋白尿，在治疗此病时常将调和营卫法合益气固表法相结合，方选银翘散合玉屏风散，适当加减仙鹤草、马鞭草等凉血止血之品，以达调和营卫、益气固表而不敛邪之效，此时玉屏风散用黄芪15 g，防风6 g，白术12 g。防风用量少于黄芪，是根据李东垣防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大之说，又因防风为疏散之品，气虚之人不能多用，与黄芪相配而达相畏相使目的便可；白术的量稍少于黄芪，这是根据“发在芪防收在术”之意，适当收敛，防止留邪，达表实卫。

1.3 慢性肾小球肾炎 部分慢性肾小球肾炎患者自身免疫力较差，易感冒，此类患者病情虚实夹杂，王教授依据急则治标，缓则治本的原则，在患者平素未发感冒之时，治疗其慢性肾脏病的同时方中会加入玉屏风散以固其本源，以增强患者抵抗外邪的能力，现代药理研究也表明[7]，黄芪具有增强免疫调节的作用。此时玉屏风散中的黄芪用量为10 g，防风3 g，白术12 g，亦是受名医蒲辅周用玉屏风散预防感冒的启发。蒲先生认为，在扶助正气，预防感冒时，此散用9～15 g即可，用量过重有胸闷不适之弊。

2 防己黄芪汤

防己黄芪汤首见于《金匮要略》，原文指出“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”方中防己善入膀胱、肾、脾经，走而不守，外宣内达，通行十二经，为治疗水肿之要药；黄芪生用，善逐肌表之水，大剂量黄芪能够益气健脾祛湿，消除尿蛋白疗效颇佳；白术补气健脾、燥湿利水，与生姜、大枣、甘草合用调和营卫。王教授在治疗特发性膜性肾病（IMN）时常用到防己黄芪汤加减。中医经典古籍中并没有该病的记载，但按照其症状表现，王教授认为膜性肾病可归到中医的水肿、尿浊等范畴，并将其病程分为初期（湿热下注证、风邪袭表证）、中期（肺脾气虚证、水湿内停证）、后期（脾肾气虚证、脾肾阳虚证、水饮内停证）及合并症期（瘀水互结证）。

2.1 IMN中期（水湿内停证）——防己黄芪汤合五苓散 IMN中期的水湿内停证临床主要表现为全身水肿，肿甚者皮肤光亮，双下肢尤甚，按之凹陷，小便量少，纳差，舌淡苔白腻，脉濡缓。治疗以益气健脾，温阳利水为主。方药选用防己黄芪汤合五苓散加减。此时患者以水肿较重为主要临床表现，其标为风邪、湿热，其本为脾虚不运，所以此时要益气祛风，健脾利水同时进行。此时防己黄芪汤中黄芪的用量在15 g以下，补益效应偏小，主要在于助气行水，以达到水行风灭，利水消肿目的；李中梓云“万物皆听命于阳”，故而阳气为生命运行的原动力。所以，王教授提出温利结合的学术观点，即在利水消肿时将温阳药与通利药适当配伍，达到阳气行水湿消的目的，五苓散为现代常用利水方剂，在治疗肾性水肿病时要注重桂枝的配伍，王教授将利水药（如猪苓、茯苓、泽泻等）和温阳药（如桂枝等）按2∶1的比例进行配伍在治疗水湿内停时常能收到较好疗效。

2.2 IMN后期（脾肾亏虚证）——防己黄芪汤合玉屏风散加减 王教授认为IMN后期患者多以脾肾气虚证为主，临床表现为腰脊酸痛，疲倦乏力，或水肿，或腹胀，大便塘，尿频或夜尿多，舌质淡红有齿痕苔薄白，脉细。治疗以健脾补肾、益气活血通络为主。方药选用防己黄芪汤合玉屏风散加减，同时根据其病机特点将活血化瘀法贯穿治疗始终，总结出由防己黄芪汤合玉屏风散化裁的经验方——膜肾Ⅰ号方，其核心药物主要包括生黄芪、炒白术、防风、防己、地龙、僵蚕、诃子、芡实、泽兰、丹参等。全方以生黄芪为君药，生黄芪用量最大可达120 g，因其具有肥腠理、健中气、补肾元，直接作用于肺、脾、肾，为调节气化要药。

2.3 典型病案 患者男性，25岁，2016年9月20日初诊。症见颜面及双下肢重度水肿，倦怠乏力，四肢末端不温，纳寐差，时有腹胀，大便2～3次/d，小便可，舌淡红胖大有齿痕，苔白，脉弦细。2016年7月天津中医药大学第一附属医院行肾脏穿刺病理示：膜性肾病Ⅱ期。查24 h尿蛋白定量8.46 g/24 h，肌酐 71.02 μmol/L，血尿酸 23.16 μmol/L，尿素氮2.8 mmol/L，血红蛋白浓度140 g/L。

西医诊断：IMNⅡ期；中医诊断：水肿病（水湿内停证）。

治法：益气健脾，利水消肿。

处方：防己黄芪汤加五苓散。生黄芪40 g，炒白术 20 g，防己 10 g，冬瓜皮 20 g，车前草 30 g，猪苓10 g，浮萍 30 g，桑白皮 30 g，桂枝 10 g，茯苓 20 g，泽泻20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年10月18日复诊，患者双下肢轻度水肿，腹胀症状消失，大便成形，小便量可，纳寐可。舌淡红胖大，苔白，脉弦。

西医诊断：IMNⅡ期；中医诊断：水肿病（脾肾亏虚证）。

治法：健脾补肾，益气活血通络。

处方：膜肾Ⅰ号方加减。黄芪60 g，炒白术20 g，防风 10 g，地龙 10 g，僵蚕 10 g，金樱子 20 g，芡实 10 g，石榴皮 10 g，益智仁 10 g，沙苑子 20 g，黄精10 g，丹参10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

膜肾Ⅰ号方辨证加减持续服药6月余，于2017年5月18日复查24 h尿蛋白定量为4.69 g，余症基本消失。后患者遵医嘱服药，持续中医治疗18个月，期间未服用其他西药或中成药制剂，24 h尿蛋白定量持续降低，2018年3月31日复查降至0.31 g/24 h。

按语：患者初诊时颜面及下肢严重水肿，纳食减退，为水湿内停之证，也有风水相搏之机。急则治其标，方药选用防己黄芪汤合五苓散加减，同时配伍桑白皮、浮萍，增强解表利水之功，加用车前草以利小便，予邪以出路。复诊时，水肿减轻，缓则治本，故治以健脾补肾，益气活血通络，方用膜肾Ⅰ号方加减，方中黄芪逐渐加大用量到60～120 g，脾气健，肾络通则蛋白自消，水肿自退。

3 补中益气汤

补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，其组成为黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。方中黄芪为君药益气健脾，升阳举陷，除佐以理气健脾之药外，又配以小量柴胡、升麻升提中气，与黄芪同用为“补中益气、益气升阳”药对结构，诸药配伍，脾气得运，清气得升，气陷得举，诸症可除。其升阳举陷的功能被临床医家用于治疗胃下垂、子宫下垂、肾下垂等脏器下垂性疾病。

人体之五脏贮藏精气，以藏为主，宜升；六腑传导化物，以通为用，宜降。肾主藏精，为“升降之本”。肾精之升，主要为滋五脏之阴，发五脏之阳；肾精之降，主要体现为人体的生长发育之源，也就是“精气溢泄”“月事以时下”。沈目南在《金匮要略编注》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾主统血，统摄血液在脉中运行，而不溢出脉外。脾的统血功能，依赖于其“升清降浊”。如果升降出入运动失调，则脾气虚，统血无力，出现各种慢性出血，如尿血、便血等。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，水精四布，五经并行。”胃腐熟食物成为水谷精微，经过脾的运化和升清作用，将水谷精微上输于肺而散于全身，浊气下降排泄出体外，若脾运化和升清的功能失常，则人体的水谷精微就会泄漏于下，形成肾性蛋白尿，人体的水液输布失常则会出现肢体水肿。

王教授认为慢性肾脏病患者尿中出现潜血、蛋白等主要是由于脾肾气虚，气机的升降出入运动失调，脾失统摄，肾虚精微物质代谢失调，不能“升清降浊”，大量精血津液等与水湿浊邪混杂，从小便而漏出。所以王耀光教授认为，对于肾性血尿，应采取“益气升阳与凉血止血并用”，方用补中益气汤合小蓟饮子；对于肾性蛋白尿，应采取“益气升阳与补肾涩精并用”，方用补中益气汤合水陆二仙丹。补中益气汤最具特色的就是其“益气升阳”的配伍特点，在治疗肾性血尿、蛋白尿时，黄芪用量是根据患者气虚程度及整体辨证在15～20 g间调整。郑曙琴等[8]研究认为，黄芪具有止血功效，能够缩短凝血酶原时间及部分凝血活酶时间，增加纤维蛋白原。可见黄芪不仅可用于脾胃气虚及中气下陷诸证，还具有活血、止血作用。升麻微寒，性能升散。《本草汇言》曰：“升麻，散表升阳之剂也……下陷可举，内伏可托。又诸药不能上升者，惟升麻可升之。”方中黄芪、人参、炒白术益气健脾，升麻、柴胡升阳明之气，顺应脏腑升降之势，生发阳气，使脾气运转周身。王教授指出，升麻、柴胡用量应相对较小，益气升阳配比常为黄芪∶升麻、柴胡为 5∶1 或 5∶2，依据黄芪的药量来调整升麻、柴胡等升提药的剂量，现代药理学研究同样也证实了这一观点[9]。

4 参芪地黄汤

参芪地黄汤出自《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》卷三、卷七，其中记载“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不己，则为气血大亏，需用峻补，宜参芪地黄汤”及“小肠痈，溃后疼痛淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤”。可见参芪地黄汤是治疗肠痈溃后见气血大亏诸虚证的补益方剂。该方为六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪、生姜、大枣而成。

古代并没有糖尿病肾病这一病名，但是从古代文献中笔者发现类似于糖尿病肾病的临床表现。《诸病源候论》中提到：“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。”《圣济总录》中也提到：“消渴病久，肾气受伤……能为水肿。”明代张介宾在《景岳全书》也提到：“下消者……为淋为浊，如膏如脂……其病在肾。”均体现了糖尿病逐渐进展，而出现并发症水肿、蛋白尿等的临床表现，即如今的糖尿病肾病（DN）。根据王教授多年临床经验、疾病进展变化及患者体质的不同，将DN分为：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、气虚血瘀证、水湿停蕴证、湿热偏盛证、浊毒内蕴证等7个证型。王教授在治疗DN之气阴两虚证和气虚血瘀证时善用参芪地黄汤加减，将古方中的参芪地黄汤略作调整，形成了王氏参芪地黄汤。

4.1 DN之气阴两虚证 在就诊的DN患者中以气阴两虚证者较多，聂莉芳展开的一系列临床研究也证实了这一点[10]。“法随证立”，所以，王教授在治疗DN过程中多以益气养阴法为主。首先，对于黄芪的选择，王教授喜用生黄芪，取其益气固表，利水消肿之效，仅对于气虚较甚，畏寒怕冷者选用炙黄芪，取其补气升阳之功。黄芪的用量依据患者体质从15～40 g，过重则有温燥伤阴之嫌。王教授使用该方时常以生地黄易熟地黄，阴虚之人易生内热，生地黄虽滋补之力稍逊于熟地黄，但补而兼清，较熟地黄更为适宜，用量一般为15～20 g。其次，王教授使用该方常用太子参代人参，太子参补气之力虽弱，但兼具生津之功，久用亦无伤阴之弊。若偏于阴虚者，生地增量，参类减量。再者，王教授遵循中医辨证论治，临证灵活加减：偏于阴虚以烦渴多饮为表现加麦冬、天花粉；以手足心热为表现加地骨皮；偏于气虚者，加大黄芪和太子参用量；临床表现以水肿为著者，加用温利法即桂枝、乌药和利水药合用，并加大生黄芪用量，增加益气利水消肿之效。

4.2 DN之气虚血瘀证 王教授认为显性及终末期DN会出现肾小球硬化及肾间质纤维化的病理特征，此时病因病机以正虚为主，湿、热、毒、瘀为标，治疗以益气养阴，活血化瘀通络为主，方用参芪地黄汤合虫蚁搜剔药，王耀光教授认为虫类药走窜通行的特点，属于“动力药”，运用广泛，可改善肾间动气，其动力能增强活血作用，能更有效的祛除病理产物，保护肾脏。使用此类药物时需分瘀血之轻重，轻者用蝉蜕、僵蚕、地龙，中度加全蝎，重度加蜈蚣、乌梢蛇，循序渐进。

4.3 典型病案 患者男性，55岁，2014年12月7日初诊。发现蛋白尿5年余，5年前于天津某医院查出糖尿病，查尿常规：蛋白（+++），考虑为DN，一直服用降糖药和百令胶囊，近期身体不适遂来王教授门诊寻求中西医结合治疗。现症：乏力，咽干，大便干，纳可，寐差，舌暗苔薄白，脉弦。

中医诊断：下消（气虚血瘀证）。

治法：益气养阴，活血化瘀通络。

处方：参芪地黄汤加减。生黄芪30 g，太子参15 g，生地黄 25 g，山茱萸 15 g，山药 15 g，牡丹皮10 g，茯苓 10 g，麦冬 20 g，桃仁 12 g，丹参 30 g，地龙 10 g，蝉蜕 10 g，鬼箭羽 20 g，夜交藤 30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

考虑气虚血瘀将为此患者的长期较稳定的证候，故后续诊次都是在参芪地黄汤合虫类药基础上随证加减，黄芪剂量根据患者的病情加减，一直保持在40 g以下，防止温燥伤阴。患者服药3个月后尿蛋白逐渐消失。

按语：本虚标实为此病主要特点，早期宜滋阴清热，进展期宜益气养阴，健脾补肾，活血化瘀通络，灵活加减，提高疗效。参芪地黄汤主治脾肾亏虚，气阴两虚，与此患者主证相符，又考虑久病损络，易虚易瘀的病机变化特点，所以加用活血化瘀和虫蚁搜剔之药。相关研究也证明[11]通过给予参芪地黄汤，可以干预早期DN患者的炎症反应，减轻蛋白尿，保护患者肾功能，并改善患者血管内皮功能与血液流变学，实现微循环的正常恢复，最终达到治疗的目的。

5 小结

王耀光教授在临床治疗肾脏病中常用的黄芪系列方还有很多如当归补血汤、黄芪十枣汤、黄芪赤风汤、补阳还五汤等。王教授对历代医家应用黄芪及黄芪系列方的经验经过充分研读借鉴，在努力继承古说的基础上不断探索-实践-创新-再实践，最大程度地发挥了黄芪及其系列方在肾脏病治疗中的作用，笔者管中窥豹，总结导师相关经验，以飨同道。