论直肠癌保肛手术前后肛门结构和功能评估的重要性

江滨

除肿瘤学方面的要求，直肠癌保肛手术最大程度地保护肛门功能是重要目的。对患者进行术前、术后肛门结构和功能评估，是选择适当保肛术式、术后评估医源性损伤程度和原因，并采取不同治疗方案的前提。更是术后患者具备良好肛门功能和生活质量的基础。目前，如何保留肛门解剖结构的研究很多，对手术前后肛门结构和功能全面评估的研究较少。由于各种原因，国内直肠癌保肛患者术前术后肛门的全面评估一直没有被真正重视，达不到“精准保肛”的目的。

1 直肠癌保肛术式的发展

直肠癌保肛手术可追溯到1888年Hochenegg提出的拖出式结肠-肛管吻合术。他将近端肠管套入远端直肠，二期切除肿瘤所在肠段。Maunsell(1892年)、Weir(1901年)将分两次完成的手术改为一期切除吻合。经Babcock(1939年)、Black(1948年)、Turnbull(1961年)、Cutait(1961年)、Bacon(1971年)等进一步改良，成为现在的Bacon术。1917年Bevan首先经肛门括约肌入路行直肠癌切除手术，1970年由York Mason大力推广，即现在的York-Mason手术。1939年和1948年，美国医生Dixon报道了经腹前切除术(anterior resection，AR)，是目前肛提肌以上平面直肠癌切除最常用的术式。1982年Parks报道了经腹直肠癌切除结肠肛管吻合术。1983年、1988年Buess报道经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)治疗需保肛的早期低位直肠癌患者。1992年及1994年，Braun和Schiessel先后报道经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)治疗低位直肠癌。2010年Atallah报道经肛微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)治疗直肠癌。2010年Sylla用TEM平台进行由下至上的经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，taTME)。自19世纪末，外科医师一直在探索如何既达到根治性切除，又能保住解剖学意义上的肛门，从而提高患者生活质量的术式[1]。

术前同步放化疗(preoperative concurrent chemoradiotherapy，PCR)后全直肠系膜切除术已成为局部进展期中低位直肠癌的标准治疗方案。PCR可使肿瘤缩小、降期，在降低局部复发率，延长远期生存的同时，提高了局部切除率[2]。术式的不断改进，PCR被广泛接受，也提高了低位直肠癌的保肛率。但PCR和现有保肛手术都可能对肛门结构功能造成损伤。

目前保肛手术研究大多侧重于如何保留肛门解剖结构，少有手术前后对肛门的全面评估。术前对肛门结构和功能没有全面准确的认识，就不能精准地选择个体化的保肛术式。即使保留了部分肛门结构，术后也可能出现功能的严重损害甚至无效肛门，无法达到提高患者生活质量的目的，也会给患者心理、生活带来严重的影响。术后肛门评估，更是明确损伤程度和原因，选择修复肛门功能不同治疗方案的基础。进行术前术后的肛门结构、功能评估，是解决以上问题的必要措施。

2 肛门结构和功能评估方法

目前，对肛门的评估方法主要有非仪器和仪器评估[3]。

2.1 非仪器评估

包括评估量表和肛门指诊。等级评分量表把粪便类型分为固体、液体、气体，对患者控气、控液、控固体便能力强弱进行分级。国外常用Parks、Broden、Keighley、Hiltunen、Kirwan、Corman、Williams、Rainey 和 Womack量表。总分评分量表在粪便分型的基础上增加排便频率、是否使用衬垫、生活方式改变、是否使用收敛粪便药物、能否控便等指标。常用Wexner、Vaizey、Pescatori、AMS量表。肛门指诊可初步评估肛门张力、括约肌长度、排便时肛直角变化、黏膜松弛度。这些方法操作简便、无创、经济，但主观性强，不宜单独使用。

2.2 仪器评估

包括肛门结构检测、肛门肌肉运动神经功能检测、肛门直肠感觉和运动功能检测、排便检测。

2.2.1 肛门结构检测 有直肠腔内超声 (endorectal ultrasound,ERUS)、MRI、直肠腔内线圈MRI。1957年美国的Wild发现使用15 MHz的高频成像探头探查直肠腔，能较为清晰地观察到软组织的细微变化。此后，ERUS迅速得到普及与发展。ERUS能通过重建内、外括约肌形态结构的三维影像，评估括约肌及其复合体的形态完整性；采集盆腔内脏和盆底运动信息。可作为肛门直肠测压和排粪造影的补充，对低位直肠肿瘤的分期、排尿障碍、盆腔器官脱垂也有评估价值。ERUS耐受性好，安全、无创、操作方便。缺点是术后瘢痕难与病变组织鉴别，易造成图像上的误差。盆腔MRI或直肠腔内线圈MRI能对肛门外括约肌(external anal sphincter，EAS)进行高分辨率成像，使盆腔器官和周围结构可视化。分辨EAS缺陷、瘢痕和萎缩，评估与结构异常相关的盆腔器官脱垂及大便失禁。

2.2.2 肛门肌肉运动神经功能检测 有肛门直肠压力测定(anorectal manometry,ARM)、肌电图(electromyography,EMG)。ARM通过记录肛管和直肠运动状态下各肌群的压力变化，对肛门功能进行定量检测。其中肛门直肠运动功能指标有：静息压，最大收缩压，直肠排便压，肛管残余压，肛门松弛率。感觉功能指标有：初始阈值，排便感觉阈值，最大耐受量。肛管直肠反射指标有：排便弛缓反射，肛门直肠收缩反射，肛门直肠抑制反射，咳嗽反射。此外，还能对包括括约肌长度、直肠顺应性在内的其他指标进行检测。直接评估在模拟排便期间肛门括约肌压力和直肠肛门的协调运动。ARM技术成熟，安全、无创，使用广泛，易于操作。但存在一定主观性，患者对指令的认知可造成检测偏差。不同机构及设备的正常参考值范围存在差异，有待标准化。

EMG主要通过检测静息状态下、模拟排便时，轻度或用力收缩时的肌电活动，评估盆底肌肉的激活程度和肌肉收缩的耐久度，量化并客观评估盆底肌肉功能，判断功能异常原因，确定病损部位和性质。被广泛用于继发于神经损伤的大便失禁、术后肛门括约肌功能损伤、神经反射损伤的评估。使用范围广，可精确到单块肌肉活动，诊断价值高，是评估神经病变最实用的方法之一。缺点是操作时患者痛苦，有抵触，缺乏统一的标准(包括检测技术，设备，参数设置，信号分析)。

2.2.3 肛门直肠感觉和运动功能检测 单纯球囊扩张(simple balloon distension，SBD)、直肠恒压器(rectal barostat，RB)可检测肛门直肠感觉和运动功能。SBD通过向球囊中持续或间断注入气体，记录引起初始感觉、有便意、强烈便意、无法忍受便意时的气体体积来评估肛门直肠感觉功能。但该检查难以标准化。电子恒压器最早由Azpiroz和Malagelada设计用于测量胃张力变化[4]。该检查通过由计算机控制的泵装置，恒定地向球囊充气，准确测量气囊的压力和容积，能够对肛门直肠感觉功能及直肠顺应性进行评估。球囊扩张检测时怀疑直肠感觉异常或顺应性及容量异常的患者，应使用RB检测。SBD适用于肠易激综合征、放射性直肠炎，大便失禁、低位前切除综合征等疾病的肛门功能评估。缺点是测量值受患者年龄、体位、球囊扩张速度和模式以及直肠的生物力学和结构特性的影响，临床尚未普及。

2.2.4 排便检测 排便检测有球囊逼出试验(balloon expulsion test,BET)、排粪造影(defecography,DFG)。BET是评估直肠排出实体粪便功能的直接方法，用于评估排便能力的初始筛查，操作方便、简单易行。敏感性和特异性可变(分别在68%～94%和71%～81%之间)，单独使用不足以明确诊断排空障碍，与其他测试的一致性不理想，检测设置及操作方法缺乏标准化。DFG包括钡剂和MRI-DFG。20世纪60年代，Phillips等[5]使用钡剂对肛门的控便机制进行了研究。20世纪70年代后应用于临床。1985年国内开始DFG的临床研究[6]。DFG可实时评估直肠壁形态、盆底运动和排空过程。MRI-DFG可在不同的正交平面上成像，无辐射，软组织分辨率高，可对所有盆腔结构进行成像，评估共存的盆底病变。更好地全面评估排便过程和导致肛门功能异常的解剖结构和功能特征，评估治疗效果。是目前临床评估排空和盆腔器官结构异常的主要手段。但DFG无法完全模拟患者自发性排便，患者窘迫感对检查结果会产生一定影响，和健康志愿者之间的检查结果有很大程度重叠(尤其是MRI-DFG)，限制了结果的可靠性。

功能性腔内成像(functional lumen imaging probe，FLIP) ，通过测量随着扩张压力增加，肛管内球囊的横截面直径，评估肛门的扩张性(肛管承受开启压力的被动能力)，在评估肛门控便机制方面有一定优势。

诱发电位(evoked potentials,EP)：包括体感诱发电位(cerebral evoked potentials,CEP)和运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP)。CEP通过电刺激或机械扩张刺激直肠感受器，在大脑皮层相应部位记录到与给予的刺激有相位和固定间隔时间的生物电活动[7],是目前大便失禁患者直肠感觉上传通路异常评估的有效手段[8]。MEP包括经颅诱发电位(transcranial motor evoked potentials，TC-MEP)和经腰骶诱发电位(translumbar/ transsacral motor evoked potentials，TL/TS-MEP)。1954年，Gualierotti等[9]使用电刺激兴奋人大脑的运动皮层，记录MEP。但电刺激会引起患者疼痛，目前多用磁刺激来诱发。1985年，Barker等[10]首先使用经颅磁刺激MEP研究中枢神经系统的下传通路。经颅磁刺激MEP通过激活大脑皮层运动神经元通路，使得兴奋下行至脊髓运动神经元，激活其支配的效应器-肌肉，产生肌肉动作电位，是反映中枢神经运动传出通路状态的重要方法，具有无创、无痛等优点。TL/TS-MEP通过对腰骶部神经丛进行磁刺激并记录MEP，评估支配肛门直肠神经功能通路的完整性，能较好地描述大便失禁和脊髓损伤患者的周围神经肌肉损伤。有学者认为，CEP联合MEP是一种简单、廉价且有效的评估脑-肛门直肠轴的方法[11]。这些检查目前仍处于探索阶段，具有一定的应用前景。

从评估技术发展看，医学界很早就开始了肛门结构和功能的评估，现有肛门评估手段多样，涵盖了结构、控便功能、直肠感觉功能、神经电生理、外周和中枢神经反射等方面。虽然功能评估方面存在着检测指标不统一，有一定的主观性等缺点，但是也可以为低位保肛手术提供重要保障。

3 肛门功能和结构评估是实现直肠癌保肛手术目标的基础和保证

从现有直肠癌发生机制研究看，手术切除或联合放化疗也仅是对症治疗，临床和病理确定的根治性切除不能完全阻止直肠癌复发和转移。手术只能尽量清除已发现的病灶，放化疗无法完全抑制、杀灭残留癌细胞。纠正患者免疫失衡，才能清除残留癌细胞、阻断正常细胞突变，从而治愈或防止肿瘤复发。因此，手术切除肿瘤绝不是治疗的唯一目的。外科医师不应仅追求手术技能研究，成为解剖学专家。不应仅以手术数量和速度展示自己的能力，成为流水线上熟练的操作者。结直肠外科医师除了追求手术技能提高，更应关注患者对良好术后生活质量和肛门功能的期待，应该成为用各种诊疗方法使低位直肠癌保肛患者回归社会生活的优秀的临床外科专家。学科的发展也才不会止步于工匠的层次。

手术必须切开正常组织达到病变部位，切除病损区域和相邻的正常组织以治疗疾病。因此，所有的外科治疗都是从必要的“伤害”开始的。尽量减少不必要的正常组织损伤以保护功能成为共识，也是保肛手术研究的主要目的。随着外科技术的发展，低位直肠癌保肛成为趋势，保肛术式的不断改进和发展是结直肠外科的一大进步，也是践行微创和功能优先理念的结果。但是对患者进行保肛手术前肛门结构和功能评估，采取适当术式保护肛门功能；对比手术前后肛门功能差异、术后明确肛门损伤程度和原因，为手术或其他医源性损伤造成的肛门功能障碍选择适当的治疗方案，达到“精准保肛”目的，才是保肛手术达到提高患者生活质量，恢复正常社会生活这一目标的前提和基础。也是外科学回归人性，体现人文关怀的表现。

治疗疾病是通过各种可用诊断方法还原患者病理生理状态真相，选择适当治疗方案的过程。外科医师不应忽略疾病本身和治疗对患者造成的损害的评估。手术适应证的选择尤其依赖于术前的评估。手术的可行性绝不是该手术最好的指征。适应证越弱术后并发症越多。适应证选择不佳，手术技巧越高，往往对患者的伤害越大。这些对以保护肛门功能为重要目标的直肠癌保肛手术尤为重要。外科治疗的目的是满足患者更高的生活愿望。直肠癌患者需要的是综合的诊疗方案，全流程的管理。对直肠癌保肛手术前后肛门功能和结构全面评估的理念，应该被结直肠外科医师重视和接受。相信，随着外科学的发展，保肛手术也一定会进入一个新的精准医疗和更加个体化外科的时代。