2018年上海国际马拉松赛事中意外低体温救治体会

赵想 任慧娟 陈怡辉 顾斌 韩丹 陆慧红 陈鹤扬 孙贵新，4

1 中国国际应急医疗队（上海）（上海200120）

2 同济大学附属东方医院麻醉科（上海200120）

3 同济大学附属东方医院急诊内科（上海200120）

4 同济大学附属东方医院创伤外科（上海200120）

意外低体温是一种医疗急症，是指患者在体温调节机制不存在缺陷的条件下，核心体温意外降低至35℃（95°F）以下[1]。在马拉松比赛中意外低体温鲜有报道，若得不到及时救治，可导致生理紊乱，甚至死亡。Porter[2]报道在1982年法纳姆马拉松比赛中有数目不详的参赛者出现意外低体温，其中6 人送至医院进行救治。当暴露于冷环境时，人体最初主要通过主动运动和寒颤来维持正常的核心温度（大约37℃）。在初始阶段患者的意识、循环、呼吸系统都是完好的；但随着温度的持续降低，这些系统会受到损害[3]。核心温度低于28°C的患者会发生反常暴露，心脏骤停的风险会显著增加[4]。2018年上海国际马拉松比赛出现了群体性、意外低体温参赛者，由于提供了强有力的现场医疗救治，参赛者均得到了及时、有效的抢救和处置。现将本次意外低体温院前救治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年第23 届上海国际马拉松赛有来自85 个国家和地区的92330名选手。天气情况：最高温度14°C，最低温度10°C，相对湿度60%，小雨，西北风5～6 级。终点医疗保障组共设置8个医疗点，2个医疗帐篷。每个医疗点配备4 名医务人员，配备毛巾、铝箔保温毯、体温监测仪，监护仪、自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）等；每个医疗帐篷配备4张床位，11名医务人员，各类抢救药物及抢救设备如强力空气加温器、铝箔保温毯、心电监护仪、氧气、除颤仪等，另有11名后勤保障人员进行患者转运。

1.2 临床分期和治疗

使用瑞士低温临床分期对意外低体温的参赛者进行评估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）（表1）[3]，其中，意识清楚指对自身及周围环境的认识能力良好，回答问题准确；意识受损指对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，表现为意识模糊，嗜睡、昏睡；无意识指各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。比赛期间，我们采用红外线电子耳温枪测得的鼓膜温度代替核心温度，所有操作均由医护人员完成，每五分钟复查一次，并有专门医务人员记录。HT Ⅰ期患者复温超过1小时体温仍低于35℃或HT Ⅱ期的患者被转运至医疗帐篷进行救治，HT Ⅲ期及以上患者转运至定点医院治疗。患者出医疗点的标准为：患者意识清楚，体温35℃以上，无寒颤。救治时间为患者入医疗点至出医疗点的时间。

表1 瑞士低温临床分期和治疗措施[3]

2 结果

2.1 救治情况

终点医疗保障组共收治552 名意外低体温者，占全程马拉松参赛者0.6%，其中男性351 名、女性201名。543 名患者HT Ⅰ期，男性345 名、女性198 名，平均体温33.9℃，最高36.4℃，最低32.3℃，其中465 名出现四肢厥冷，无寒颤，78 名HT Ⅰ期患者出现寒颤，行走困难。9 名患者HT Ⅱ期，男性6 名，女性3 名，平均体温30.7℃，最高31.0℃，最低28.3℃，9 名HT Ⅱ期患者均出现意识淡漠。

意外低体温参赛者进入到救治点后，医务人员对参赛者进行体温监测、意识诊断，对于Ⅰ期患者，给予去除湿冷衣物，用运动毛巾擦拭，并用铝箔纸包裹全身进行复温；对于有寒颤的患者，适量补充温水，每5 分钟进行温度监测。对在医疗点复温超过1小时体温仍低于35℃的参赛者，转运至医疗帐篷进行救治。对于诊断为Ⅱ期及以上患者将快速转运其至医疗帐篷。医疗帐篷设置高功率空调，室内温度在27℃左右，进入医疗帐篷的患者用保温毯包裹，进行生命体征监测，吸氧；对于意识受损的患者则静脉输注温热生理盐水，意识清醒的患者适量补充温水。每5 分钟进行一次体温、心率、血压及意识监测。若患者意识丧失或体温降至28℃以下，则紧急转运至定点医院进行治疗。

2.3 救治效果

本次共救治552 名意外低体温参赛者，543 名HTⅠ期参赛者平均救治时间20.7 分钟，23 名HT Ⅰ期参赛者复苏超过1 小时体温仍低于35℃，被转运至医疗帐篷进行救治。9 名HT Ⅱ期参赛者全部转运至医疗帐篷进行救治，平均救治时间185.9 分钟（表2）。在达到出医疗点标准后，552名意外低体温参赛者均自行离开医疗站点。由于救治及时，本次终点保障未出现参赛者病情恶化的情况，未出现Ⅲ级及以上意外低体温患者，没有患者转入定点医院进行救治。

表2 本次马拉松赛意外低体温院前救治情况

3 讨论

意外低温是一种医疗急症，当身体长时间处于冷水中或暴露于寒冷天气中就会发生意外低体温。原发意外低体温是指当人体持续不能脱离寒冷环境，调节机制疲乏而不能产生足够热量，产生低体温，尤其是当身体的能量储备耗尽时。体温过低得不到及时纠正会导致心脏等重要器官功能严重障碍，导致心律不规则、肾功能衰竭、意识混乱或意识丧失。本次马拉松比赛在雨天举行，室外温度10℃～14℃，相对湿度60%，小雨，西北风5～6 级，参赛者长时间处在冷环境中，穿着单薄，并长时间运动，消耗了大量热量，可能是造成本次大规模意外低体温发生的原因。我们终点医疗保障组共收治552 名意外低体温者，其中HT Ⅰ期543 名，HT Ⅱ期9 名，虽然占总参赛人数比例不大，但对于65名终点保障组医务人员，短时间处理如此多的急症患者非常困难，救治不当可能危及参赛者生命。对于意外低体温，预防至关重要，组织者应关注气象情况，准备充分，避免参赛者长时间处在湿冷天气中。

目前意外低体温根据生命体征使用瑞士低温临床分期评估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）[3]，当核心温度不易测量时，临床分期优于传统的分期（轻度、中度、严重和深度低温）[5]。某些现场急救如无法准确测量核心温度，相关治疗决策应基于瑞士临床分期。本次医疗保障人员使用了瑞士低温临床分期评估，543名患者HT Ⅰ期，9名患者HT Ⅱ期。根据临床分期，对患者进行对症治疗。对患者采取分期治疗，可以充分利用有限的医疗资源，对于聚集性急症治疗尤为重要。

对于患者应该积极治疗，进行被动或主动的复温以及转运至温暖的环境。对于核心温度高于32°C的轻度低温患者，建议进行被动复温[6]。被动复温可减少对流、传导和辐射的热量损失。一般会通过去除湿衣服，使患者与冷环境隔绝，避免患者受到冷环境持续损害。在被动复温时，患者应处于至少21°C的环境温度；温暖的空气可减少呼吸的热量损失；使用覆盖身体（包括头部）的毯子和铝箔绝缘体可实现与冷环境的隔绝。如果患者体温调节机制和内分泌功能正常，则可能会出现寒颤，寒颤可使患者核心温度每小时提高0.5℃～2℃[7]。对于HT Ⅰ期患者，本次院前救治通过去除湿冷衣物，换成干燥保暖衣物，并用铝箔纸包裹全身进行复温，其中23名患者需转运至医疗帐篷进行生命体征监测，同时保温毯包裹，补充温水。HT Ⅰ期患者体温均自主恢复至35℃以上，并自行离开比赛现场。

对于轻度低温不能对被动复温作出反应或中度低温患者，需要进行主动复温。主动复温包括主动外部复温和主动内部复温，主动外部复温方法还包括外部对流加热器、温水垫、温水袋、加热毯和温水浴等[8]。主动内部复温包括加热静脉注射液、体腔灌洗（胸腔灌洗和腹腔灌洗）、血液透析、体外循环等。静脉注射液应加热[38°C～42°C（100°F ～108°F）]，以防热量进一步流失。在寒冷的院前环境中，静脉注射液可能会加重体温过低[9]，体腔灌洗使温热的液体在胸腔或腹腔中循环，可促进直接的核心加温。血液透析是最容易获得的体外复温技术，它可以将核心温度提高2℃/h ～3℃/h，但需要患者生命体征平稳[10]。对于院前循环不稳定和心跳骤停者应转运至能够提供体外膜肺氧合（ECMO）或体外循环的医学中心[1]。本研究患者均在HTⅠ期或者HT Ⅱ期，根据分期及时治疗，未出现持续恶化患者，无患者转入定点医院进行救治。

4 小结

意外低体温是一种医疗急症，在马拉松比赛中鲜有报道，及时、有效的救治可防范产生灾难性的后果。随着马拉松赛事逐渐增多，组织方需要严密监测环境情况，若在寒冷、多风和潮湿条件中进行比赛，组织方应对参赛者和医疗保障人员进行意外低体温相关风险教育，增加相关医疗保障。当发生意外低体温时，应加强监测参赛者的体征和症状，并进行及时治疗。当天气恶化，或发生群体性意外低体温，主办方需要及时调整比赛。