口腔黏膜游离移植复杂尿道下裂患儿尿道重建术围手术期护理

刘 冉，余 博，朱 丽

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

尿道下裂是临床常见的生殖器先天畸形，以尿道结构畸形、排尿异常等为主要临床表现，其发病率约为0.037‰～0.41‰[1]。尿道下裂不仅影响患儿排尿功能和生殖功能，而且对患儿的身体发育和身心健康均产生严重影响，外科尿道成形术是目前治疗尿道下裂的唯一方法[2]。复杂尿道下裂是指经传统尿道成形失败，局部缺乏尿道再造材料的尿道下裂，需要通过游离移植物来支持尿道成形修复[3]。有研究显示[4]，口腔黏膜与尿道粘膜具有相似的组织结构，其生长速度较快，具有较高的移植成活率，成为目前复杂尿道下裂修复的首选供区组织。口腔黏膜游离移植尿道重建术需要分期手术，手术周期较长，患儿年龄较小，配合度差，加之已有的失败手术经历，无形增加患儿及其家属心理负担，不利于医疗活动的开展，甚至影响治疗效果。2017年1月～2018年9月我院共对37例复杂性尿道下裂患儿实施口腔黏膜游离移植尿道重建术，形成一套系统的围手术期护理措施，收到良好效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年9月在我院行口腔黏膜游离移植尿道重建修复的37例复杂性尿道下裂患儿为观察对象。年龄2～12岁，平均（6.37±2.19）岁；均为男性；有1次手术失败史21例，2次及2次以上手术失败史16例；尿道开口于阴茎腹侧13例，开口于冠状沟与阴茎交替处腹侧11例，开口于阴囊部8例，开口于会阴部5例，所有患儿阴囊及睾丸发育良好，无口腔畸形，无手术禁忌症。所有患儿家属签署手术同意书，行口腔黏膜游离移植尿道重建修复。

1.2 手术方法

手术分两期完成，根据不同畸形程度和尿道长度实施不同手术方案，尿道缺损较少者，一期行口腔黏膜游离移植至阴茎腹侧尿道缺损处，待移植黏膜存活后，利用移植黏膜实施二期尿道卷管修复术。对于尿道缺损较多，尿道长度严重不足者，一期行阴囊中膈皮瓣游离皮瓣尿道成形术，并将口腔黏膜游离移植于阴茎腹侧尿道缺损处，待移植黏膜成活后，行二期卷管游离移植黏膜阴茎段尿道成形术，术后留置尿管7～14d。术后随访3～20个月，对尿道口位置、排尿情况、阴茎勃起情况，以及阴茎外形、皮肤瘢痕形成等情况进行评价。

1.3 护理方法

1.3.1 术前心理护理

（1）患儿家属心理护理：由于尿道下裂多为先天性畸形，患儿父母往往表现为自责、哀怨、焦虑等心理，通过与其交流、分析得知，家属多因担心患儿以后基本生理功能受影响，甚至影响生殖功能，受中国传统文化影响，对患儿以后的“传宗接代”表示担忧；另外，由于复杂性尿道下裂患儿有过手术失败经历，家属对本次治疗抱有较大的期望，包括生殖器生长发育、正常生理功能、外观形态美学等。此时护理人员应热情接待，帮助家属办理相关入院手续，介绍病区环境，先消除其环境陌生带来的精神不适感，然后通过沟通交流和健康宣教等措施，运用专业知识解答患儿家属的疑问，向其介绍手术基本步骤，每期将要达到的治疗效果，术后各种护理配合技巧和各引流管的重要性等；向其介绍成功病例，帮助树立治疗信心，使患儿家属积极面对治疗，主动参与患儿护理活动，为后期各项护理工作的开展提供帮助和支持。（2）患儿心理护理：由于患儿疾病导致生殖隐私部位解剖结构畸形，排尿等生理功能异常，易受周围人的围观甚至嘲笑，患儿多表现为自卑、易怒、孤僻等不良心理。此时护理人员应抓住患儿感兴趣的话题，比如表扬患儿长的帅，画画水平高等，及时且适度的给予肯定和表扬，鼓励患儿建立自信，消除自卑等不良心理。对于曾经的手术失败带来的机体创伤，对医院环境的抵触和恐惧，应通过调换阳光充足、空气新鲜的病房，适当装饰儿童病房，与患儿做朋友，讲故事等护理技巧消除患儿对医院环境的负性情绪，帮助其建立战胜疾病的信心和勇气。

1.3.2 术前准备

（1）会阴及皮肤准备：入院后指导患儿沐浴，每天进行会阴护理，术前3天行温水坐浴和会阴擦洗，配比1:5000高锰酸钾溶液，调节温度为35～41°C，坐浴时注意水温不易过热，防止烫伤，注意保暖，防止患儿感冒，做好坐浴盆密封，以发挥药液熏洗功能，坐浴15～20min。无菌棉球蘸聚维酮碘溶液擦拭会阴，用无菌镊子夹取棉球，挤出多余药液，以尿道口为起点，旋转向外擦拭，边擦拭变更换棉球与皮肤接触面，擦拭范围包括阴囊及肛门，擦拭3遍，每日一次，擦拭时应注意包皮内、阴囊皱褶等部位清洁度，可适当增加擦拭次数，保证擦拭消毒效果。（2）口腔准备：指导患儿每日饭后漱口，刷牙等常规口腔清洁技巧，术前3d加强口腔护理，每日用餐前后、睡前在常规口腔清洁基础上，运用0.1%苯扎溴铵漱口液漱口，含入漱口液后闭嘴，使漱口液在口腔内作用5～8min后吐出，每日4～6次。保证口腔黏膜完整、无破损、无感染。

1.3.3 术后切口及生命体征观察和体位护理

术后回病房后护士应重点观察患儿心率、呼吸、血压、血氧饱和度等基本生命体征，发现异常及时报告主管医师给予对症处理。密切观察阴茎加压包扎纱布渗血情况，若渗血量明显增大，应告知医生给予止血药物，严重者二次手术止血。每日观察阴茎肿胀情况，判断加压包扎纱布松紧度，避免加压过紧导致阴茎发绀、发紫，不利于局部血液循环，影响移植黏膜存活，保证包扎纱布松紧适中，避免纱布堆积成线，减少与阴茎接触面，保证患儿局部舒适。加强换药，注意无菌技术操作的规范化，避免切口感染，影响移植黏膜存活和修复效果。术后24h内患儿去枕平卧位，头偏向一侧，防止麻醉药物引发恶心，呕吐物阻塞气道，待麻醉彻底清醒后抬高床头15～30°，避免引起头疼等不适，减轻会阴部皮肤张力，缓解患儿疼痛。

1.3.4 口腔护理

口腔黏膜游离移植后，需口腔填塞纱条压迫口腔内创面，术后4h后可取出填塞物，视创面出血情况而定，若4h后仍有出血可适当延长填塞压迫时间。取填塞物时要动作轻柔，防止纱条在创面与凝血粘连牵拉创面，增加再出血风险，同时导致患儿疼痛加剧。去除填塞物后用替硝唑溶液含漱口腔，指导患儿避免用舌头舔创面或用力吮吸创面。可指导患儿适当进食冰激凌，以补充机体能量，又利用冰激凌低温作用创面，减轻创面水肿和疼痛。每日进行口腔护理，保持口腔清洁，促进创面愈合。

1.3.5 会阴护理

会阴部皮肤脆弱，且易受衣物摩擦刺激和排泄物污染刺激，术后极易引发局部感染，因此术后会阴护理是尿道成形术的重要护理措施之一[5]。术后留置尿管，可避免尿液对创面和尿道的污染和浸渍，术后应做好尿管护理，妥善固定尿管，避免其打折、受压和牵拉，保持尿管通畅，将尿液收集袋固定低于膀胱位置，利于引流，避免尿液反流导致膀胱逆行感染。术后7～14d拔除尿管，指导患儿经尿道正常排尿，告知患儿首次排尿可能由于尿液的刺激会有尿道灼痛，属于正常情况，应坚持，同时给予适当肯定和鼓励，排尿时应观察有无尿漏，根据尿液排出弧线间接评估尿道通畅度和有无畸形狭窄等。每日进行会阴消毒擦洗，保持局部干燥无菌，促进切口愈合。

1.3.6 出院指导

尿道成形术后患儿需要较长时间适应正常尿道排尿，以及会阴正常解剖形态和外观，出院前护理人员应加强患儿的出院指导，保证患儿在院外能够适应；可通过谈心交流，健康宣教等形式向其传递健康信念和自信，鼓励其积极乐观面对生活，告诉患儿经过治疗已经恢复正常，再也不会被其他同伴嘲笑。鼓励患儿出院后多饮水，多排小便，冲刷尿道，且训练正常排尿。告知患儿家属，出院后仍需观察患儿排尿情况，一旦发现尿瘘、尿血、尿频、尿急、尿线变细、尿路中断等情况应立即到院检查，半年内患儿少食生硬、易上火食物，避免剧烈运动、骑跨等动作，对于已有发育患儿可适当服用药物避免阴茎勃起。嘱其半年后到院复诊。每月电话或到家随访一次，持续随访3～20个月。

2 结果

本组37例复杂尿道下裂患儿，一期口腔黏膜移植术后黏膜存活35例，黏膜移植存活率为94.59%，2例黏膜移植失败者半年后二次行口腔黏膜游离移植均成功。二期尿道成形术均顺利完成，术后并发尿瘘2例，发生率为5.41%，给予再次手术修复后恢复正常。并发尿道狭窄1例，发生率为2.70%，早期给予尿道扩张，恢复正常。术后随访3～20个月，所有患儿尿道均通畅，阴茎外观形态良好，患儿及家属对疗效满意，护理满意度调查结果显示，37例患儿及家属对护理服务满意度为100%，无纠纷等不良事件发生。

3 讨论

复杂尿道下裂患儿由于经历过手术失败，往往心理存在阴影，对再次手术产生排斥、恐惧心理，患儿家属由于心疼患儿，担心再次手术失败等，多存在矛盾心理，这些负性心理均是影响手术效果的重要因素[6]。本研究37例复杂尿道下裂患儿，年龄2～12岁，平均（6.37±2.19）岁，低年龄导致手术配合度下降，影响术后护理工作的开展。口腔黏膜游离移植尿道成形治疗将手术分为两期，分步实施治疗，每一期的治疗效果和护理措施均有侧重点，利用与尿道黏膜组织结构接近的口腔黏膜进行移植，有效保证了移植后黏膜的组织相容性，利于存活，为二期尿道成形提供充足尿道黏膜，一期黏膜移植的成功在一定程度上也给患儿和家属极大的心理安慰和鼓舞，使其从心理上接受手术治疗，并对疗效报以极大信心，利于后期手术和护理工作的开展。已有大量研究报道显示[7]，口腔黏膜游离移植是尿道下裂修复术的理想手术方式，顾震华等[8]通过研究得出，分期手术模式对小儿重度尿道下裂修复成功率高，术后并发症少，手术美容效果显著。但围手术期的综合护理是保证手术顺利进行，促进术后患儿康复，降低并发症发生率的重要措施。

本研究实施的围手术期护理措施，具有较好的连贯性和系统性，不仅满足尿道成形专科手术护理需要，又从患儿的实际情况出发，重视儿科护理的专科性和特殊性。术前患儿家属的心理护理给家属极大的心理鼓舞，并使其对手术治疗有了系统、全面、客观的认识，并鼓励家属参与到患儿的护理活动中，给患儿是一个亲情安慰，同时也满足了家属对护理参与和护理知识的渴望[9]。通过适当的鼓励和肯定，拉近与患儿的心理距离，利于后期工作的开展，同时也帮助患儿树立信心，积极面对治疗。胡梅娇等[10]报道显示，科学系统的围手术期护理可有效降低尿道成形术后尿道狭窄、尿漏等并发症的发生率。本研究通过术后创面护理和体位护理，有效保证患儿生命体征平稳的前提下，尽可能的减轻患儿术后疼痛，为护理措施的实施提供有利环境；口腔护理有效降低口腔黏膜移植后创面感染，利于口腔创面快速愈合；会阴护理对降低术后切口愈合，帮助患儿接受经尿道排尿，以及尿道功能康复，预防切口感染，促进移植黏膜存活均具有重要作用；出院指导是对院内护理的延续和总结，帮助患儿养成良好院外生活习惯，掌握病情自我观察和评价能力，对术后并发症的预防和早期干预具有重要效果，定期随访将术后相关护理知识及时传递给患儿及其家属，对患儿后期功能康复具有良好指导价值。

综上所述，口腔黏膜游离移植尿道成形术，是治疗复杂性尿道下裂的有效方法，具有手术成功率高、术后并发症少等优点，术后尿道生理功能和外观美观均能够得到大幅提升。围手术期的科学护理是保证手术效果，降低术后并发症，促进术后康复的重要保障。