口腔颌面部火器伤机制及创伤救治

邓可晗， 李 静， 姜采弟， 窦文雪， 陈海文， 汪大林

（海军军医大学（第二军医大学）长海医院口腔科，上海 200433）

口腔颌面部暴露于人体表面，在战争中十分容易成为致死、致残的部位[1]。 随着现代战争中导弹、地雷、高爆碎片炸弹的普及，颌面部战伤比例大幅度提高。Dobson 等[2]统计了在 1914—1986 年的战争中，16%的战创伤发生在颌面部，而在伊拉克和阿富汗战争中，颌面部受伤比例达26%～36%[3]。 在战争或恐怖袭击等大规模伤亡时期，口腔颌面部伤者能接受的医疗资源有限，专科治疗不足，往往造成伤员伤势严重，身体受损巨大。 因此，颌面外科医生应当具备治疗口腔颌面部火器伤的相关知识及在短时间内处理问题的能力[4]。 我们以创伤弹道学、弹道创伤生物力学的研究为起点，从创伤的方式和机制出发， 了解伤口损伤的过程和结果中组织的改变，可以提高对火器伤的外科学认识[5]。 本文将从口腔颌面部火器伤机制及分级救治方面作一综述，旨在为口腔颌面部火器伤提供救治方案，为我军卫勤力量的人员配置、装备配置提供建议。

1 口腔颌面部火器伤机制

1.1 弹丸分类

弹丸大致分为“低速”和“高速”2 类，对应枪支的初速特征[6]。 目前的观点认为，撞击速度是影响损伤程度最大的指标[7]。 弹丸的动能是其在组织内前进的唯一可用能量，只有将自身的能量传递到组织后才能导致伤口的产生，所以，从动能吸收的角度考虑弹丸对组织造成的损伤程度更为恰当。 因此，目前的观点认为，引入“高能”和“低能”分类方法更为合适[8]。

1.2 直接损伤

直接损伤又称快速损伤。 弹丸在穿透过程中发生快速膨胀，随后弹丸前缘的组织破裂，导致周围组织撕裂。 在低能量创伤中，这种组织损伤主要局限于组织受损时的弹丸轨迹， 大多是局部挤压伤，由抛射物挤压其通过的组织而成为永久伤道[9]。

1.3 翻滚

弹丸对组织造成的永久性伤道通常被认为是圆柱形的，但这是错误的。 弹丸绕其轴线飞行，然而弹丸不会以纯粹的尖端首先进入身体，相反，它通常以轻微的偏角进入身体[10]。当弹丸进入身体后，它并不是完全地平行飞行，而是越来越多地在飞行路线上摇摆，直到它发生翻滚。

1.4 碎裂和二次弹片

弹丸碎裂是指弹丸部分或全部分离。 弹丸在受到冲击时容易碎裂，碎裂后的弹丸比那些没有碎裂的能造成更大的损害[5]。 弹丸在撞击颌面部的骨和牙齿时发生了能量传递, 这些骨或牙齿获得能量而进行运动。 因运动方向杂乱，这些骨组织或牙齿能够在组织受损面积和深度上造成更广泛和更严重的损害，这种损伤称为“二次弹片伤”，同时形成类似弹丸造成的伤道，残留的破碎骨渣使伤道情况更加复杂[11]。

1.5 弹道压力波

弹丸进入机体时，一个类似球形的压力波从撞击点向前传播，其速度约为1 500 m/s。 由于它极快的传输速度和从0 到最大值瞬间提升的压力，使得该压力波可与冲击波相媲美[5]。 在动物模型中记录到的压力波爆发的持续时间较长，这可能与机体不同部位对主要冲击的反射和扩散有关[5]。 通过这一机制，拥有不同声抗阻的组织界面遭到破坏，这就是动物毛细血管内皮损伤的原因[6]。 研究表明，压力波会对神经系统造成显微镜下可见的明显损害，尤其是对大脑[12]。压力波在第二阶段中，静态的组织被动地与前进的弹丸表面分离，组织物质相对于弹丸被看作是“向后流动”。 由于现有的压力梯度，两者分离后伤口迅速继续扩大，这可能与弹丸的尺寸相关性不大，而与压力大小有关，最终形成瞬时空腔。

1.6 瞬时空腔

从弹道的观点来看，“高能”转移到目标上的特征是空化。 在空化过程中，弹丸将其部分能量转移为其穿透时通道的膨胀。 在组织中，弹丸将动量转移到与其接触的组织上，然后这些组织会被径向加速，留下空腔[8]。 空腔在弹丸通过后约1 ms 时达到最大尺寸，随后组织自身的弹性导致腔壁以剧烈衰减的方式快速塌陷，这称为瞬时空腔[13]。形成瞬时空腔的最大体积与弹丸的动能和不同组织的弹性性质有关， 而其在任何时刻的横截面积取决于局部阻力[14]。 在组织中，瞬时空腔产生的拉伸应变，导致拉伸超过弹性极限的组织撕裂，这种机制形成的潜在损伤能力取决于所涉及组织的拉伸特性及局部解剖结构。 在拉伸特性方面，肝脏、肾脏、大脑等实质性器官相对于肺等低密度组织来说， 因为抗拉伸强度低，弹丸形成的空化效应对其造成的损害更加广泛[15]。在组织的局部解剖方面， 位置较固定的肾比起活动度大的小肠而言，更容易受到剪切力的破坏[16]。

2 口腔颌面部火器伤的分级救治

2.1 治疗时机

由于损伤机制和所处环境的不同，军事和普通口腔颌面部创伤的治疗时间也不同。 损伤控制的颌面部手术都应该在1 h 内开始， 然而军事口腔颌面部创伤的严重程度更大，以及可能需要优先治疗身体其他部位危及生命的创伤，意味着口腔颌面部创伤的治疗往往会被推迟。

2.2 紧急救治

口腔颌面部损伤紧急救治（0～2 h）基于高级创伤生命支持原则，主要处理危及生命的气道损伤和出血问题。 首先应管理气道，选择环甲膜切开术、气管插管或经缺损插管。

2.3 损伤控制手术

损伤控制手术（＜2 h）是指将手术时间缩短，优先考虑严重受伤患者的短期生理恢复，而不是解剖重建[17]。 口腔颌面部火器伤在有条件的情况下可以进行以下几种损伤控制手术：进行气管切开术治疗气道损伤；填塞、结扎、血管修复、放射导向栓塞治疗出血；进行清创术，如无张力则一期缝合，消毒敷料包扎治疗软组织损伤；进行颌间或外固定支架稳定大体活动骨块，治疗骨损伤。

2.4 早期治疗

口腔颌面部火器伤早期治疗（2 h～28 d）主要对骨损伤和软组织损伤进行处理。 骨损伤的治疗应在保证组织存活的条件下进行内固定或外固定。 软组织损伤的治疗主要包括直接缝合、血管吻合、局部皮瓣植皮等。 火器伤软组织损伤污染严重，因此,强烈建议进行严格的连续清创手术[18]，同时进行10～14 d 的广谱抗生素治疗。

2.5 专科治疗

当创伤患者转运至后方医院时，针对在前线或救护所难以处理的不同问题，应进行相应的专科治疗（1～3 个月）。骨撕脱性缺损时进行骨移植，包括血管化和牵张成骨；组织撕脱性缺损时则进行带血管皮瓣、假体、修正手术及同种异体复合组织移植。

3 对我军卫勤的启示

3.1 专科救治靠前配置

在治疗时间上，我军要求在负伤12 h 以内实施专科治疗，而美军能做到2 h 即进行专科治疗，如在战场条件下，救治成功率无疑会高于我军。 我军由于缺乏实战检验，救治分级、救治模式和战略与外军稍显不同，使得急救、复苏、手术等救治措施前伸不够[19]。 因此，减少后送阶梯，专科救治力量前伸显得尤为重要。

3.2 加强单兵急救包的研制

现场急救是战场救治中极其重要的一环，因此，自救互救的单兵急救装备对降低伤亡率极为重要。目前，配发的单兵急救盒携带不便，单兵急救器材比较落后，不能适应未来战争中战伤救治的需要[20]。研制有效的多功能单兵急救包，能在现场急救中更好地处理各种可能致命的损伤， 为后送争取时间，提高救治概率，可广泛应用于平时、战时卫勤保障。