EICU不同年龄段呼吸重症病人机械通气相关因素分析

蒋 静，王银娥，王振杰

机械通气是利用机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸的功能消耗，并有效维持呼吸功能，是临床上呼吸重症病人治疗的有效措施[1]。然而机械通气并不能取代病人的自主呼吸，当病人一般情况符合撤机条件时，应及时进行撤机。在脱机过程中，一些病人由于心理恐惧、自身原发疾病以及长时间自主呼吸被机器取代等原因导致脱机困难，进而难以获得正常有效的自主呼吸[2]。临床护理人员应加强对急诊重症病人机械通气数据的综合分析，以期提高撤机拔管成功率，有效缩短撤机时间，避免膈肌功能的下降，减少相关不良反应发生，降低呼吸机相关性肺炎(VAP) 的发生率。本研究分析急诊重症监护室(EICU)不同年龄段呼吸重症病人机械通气治疗后的相关因素，为EICU不同年龄段呼吸重症病人机械通气治疗方案制定提供依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年3月我院收治的148例接受机械通气治疗的急诊重症病人为研究对象。所有病人均入住EICU；疾病类型包括急腹症、创伤、毒物咬伤等；病人机械通气治疗时间在2 d以上；年龄24～91岁；女54例，男94例。所有病人家属均签署知情同意书，本研究获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法 148例病人根据年龄分为：<39岁组，40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、70～79岁组、80～89岁组、≥90岁组。采用监测机械通气仪(美国TSI4080型)。记录各组病人使用呼吸机的时间，撤机拔管时的成功率和死亡率。

1.2.1 拔管指征 病人生命体征稳定，无意识障碍，原发病或肺部感染情况基本得到控制，痰量明显减少，可以自主咳痰，营养吸收功能以及呼吸肌功能基本恢复，血气分析检查数据显示基本恢复正常，吸入氧气浓度在30%以下时，病人无明显缺氧表现[3-4]；呼吸机在PSV或SIMV 时，呼吸频率下调至5～10次/分时，病人呼吸较为平稳，通气情况以及氧合指标等数据均正常；每小时脱离呼吸机5 min并延长至病人自主呼吸1 h以上，无明显呼吸困难征象，通气以及氧合指标的数据均正常[5-6]。

1.2.2 呼吸监测 撤机拔管前时持续关注病人的呼吸状况，氧气流量控制在5 L/min，此时若病人呼吸平稳，无出汗、烦躁等表现，可选择停机。若病人出现情绪烦躁、发绀、出汗、呼吸减慢等表现，应立即恢复给予呼吸机辅助呼吸，有效预防呼吸衰竭的发生。

1.2.3 病人血流动力学监测 撤机前后加强对病人的血流动力学指标监测，有效预防避免病人高碳酸血症，同时，根据病人的情况，在撤机前调节氧分压，并依据病人的动脉血气血检测指标，调整呼吸机相关参数。

1.2.4 撤机前后的护理

1.2.4.1 撤机前的护理 由于病人对呼吸机的使用可产生依赖性，因此在心理和生理上对接受撤机拔管存在一定的困难。撤机前通常需与病人及其家属进行充分有效的沟通，帮助病人认识撤机拔管的必要性及益处，指导病人开展规范的呼吸训练，帮助病人尽量摆脱不良心理因素的影响，消除病人对呼吸机的依赖心理[7]。同时，对病人不良情绪进行疏导，消除撤机恐惧心理，提高病人配合撤机的积极性。

护理人员密切监测病人的各项生命体征变化，积极做好病人的基础护理工作，帮助病人保持呼吸道通畅，按照护理要求，定期为病人进行翻身、扣背，加强营养等综合护理，并有效预防感染；如病人已经出现感染，应及时进行病原学检查和药敏实验，根据情况使用药物治疗，待病人的感染有效控制后方可撤机。

1.2.4.2 撤机后的护理 护理人员密切观察病人的生命体征等一般情况，以及气管、气囊设备的基本情况，避免由各种原因引起的气管阻塞、管道滑落以及气囊损坏等情况发生。定时对病人呼吸道进行湿化处理，各种操作要求严格无菌，避免引起病人呼吸道感染。根据病人病情强化综合治疗和护理，保证营养支持，纠正负氮平衡，使病人机体尽快恢复[8]。

1.3 统计学方法 采用秩和检验和χ2检验。

2 结果

2.1 各组病人插管时间比较 随着病人年龄增长，插管时间整体呈递减趋势，50～59岁组和≥90岁组插管时间相对较短(P<0.05)。其中<39岁组的插管平均时间最长，中位数为42 h；50～59岁组的插管时间最短，中位数为18 h(见表1)。

表1 各组病人插管时间比较[M(P25,P75)]

2.2 各组不同性别病人插管时间比较 各组内不同性别病人插管时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 各组不同性别病人插管时间比较[M(P25,P75)]

2.3 各组拔管成功率和死亡率比较 <39岁组病人一次性拔管成功率最低(50.0%)、死亡率最高(35.7%)；40～49岁组和60～69岁组病人一次性拔管成功率较高，分别为83.3%和83.9%；40～49岁组和50～59岁组的拔管死亡率较低，分别为8.3%和9.5%，但各组一次性拔管成功率和死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 各组病人一次性拔管成功率和死亡率比较[ n；百分率(%)]

3 讨论

急诊外科常接诊急危重症病人，由于疾病发展快，因此接诊后需要尽快采取呼吸机支持治疗，最大程度稳定病人生命体征，为疾病诊断及治疗方案确定争取更多时间，提高治疗效果。然而不同年龄的急诊重症病人机械通气的时间，对于VAP 发生风险因素影响相对较大[9]。有研究[10]表明,年龄≥50岁是VAP发生的独立危险因素，随着年龄的增大，病人机体免疫功能也随之出现不同程度的降低，开展入侵操作时机体应激性较强，分泌物增多，容易造成气道堵塞，增加VAP发生率。本研究结果显示，39岁组一次性拔管成功率最低(50.0%)，拔管死亡率最高(35.7%)，其原因可能与年轻重症病人基本病情严重等方面有关，也可能与本组病人数量偏少有关。40～49岁组和50～59岁组的拔管死亡率较低，分别为8.3%、9.5%。综合病人的拔管成功率和死亡率，40～59岁为机械通气应用时的最佳年龄段。

机械通气在急诊重症中可挽救病人生命，但是长时间机械通气通常会造成细菌黏附在呼吸机各个管道中，进入人体呼吸道，从而形成细菌生物被膜，当呼吸机在正常通气时则会增加VAP发生率[11]。VAP会增加病人的机械通气时间。针对VAP的危险因素，采取有效的护理干预能更好地预防和减少VAP的发生[12-13]，有助于缩短机械通气时间。(1)病人气道黏膜的保护：保持人工气道温湿度，通过雾化吸入给药治疗可以直接扩张支气管、稀释分泌物，促进痰液排出，从而有效的减少细菌的感染。(2)呼吸机的管路的管理：呼吸机的管路是容易出现感染的主要部位，管路的冷凝水容易引起细菌感染。因此，强化管路的清洁管理、规范处理管道冷凝水可有效减少交叉感染。(3)EICU环境管理：强化病房环境管理，严格消毒，保证空气流通，保持病房卫生，严格控制家属探视频率。(4)护理人员管理：明确呼吸机相关肺炎护理措施，加强医护人员与病人及其家属的充分沟通，可有效提高病人生存质量，减低呼吸机相关肺炎发生率。与此同时，护理人员更应该加强对EICU急诊重症病人机械通气数据的综合分析能力，以便提高EICU病人撤机拔管成功率，缩短撤机时间，避免膈肌功能的下降，减少相关不良反应发生。

本研究选取我院EICU急危重病人为研究对象，根据年龄段分别观察各组病人的插管总时间和插管平均时间、拔管成功率和死亡率，综合病人的拔管成功率和死亡率，40～59岁为机械通气应用时的最佳年龄段。临床护理人员应加强对EICU急诊重症病人机械通气数据的综合分析，对提高撤机拔管成功率、缩短撤机时间、避免膈肌功能的下降、减少相关不良反应发生，降低VAP发生率具有积极的意义。本研究为EICU不同年龄段呼吸重症病人机械通气治疗方案的制定和临床护理提供了参考。